药品调剂差错登记表.xlsx

药品调剂差错登记表.xlsx

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药药房房药药品品调调剂剂差差错错登登记记表表差差错错发发生生日日期期：

年月日发发现现差差错错日日期期：

年月日差差错错内内容容：

药名剂量剂型给药途径给药时间疗程配伍其他_差差错错药药品品是是否否发发给给患患者者：

是否其他_患患者者是是否否使使用用了了差差错错药药品品：

（包括错误的药名、剂量、剂型、给药途径等）是否其他_差差错错类类别别：

A类：

客观环境或条件可能引发差错（差错未发生）B类：

发生差错但未发给患者C类：

差错发给患者但未造成伤害D类：

需要监测差错对患者的后果，并根据后果判断是否需要采取措施预防和减少伤害E类：

差错造成患者暂时性伤害，需要采取预防措施F类：

差错对患者的伤害可导致或延长患者住院G类：

差错导致患者永久性伤害H类：

差错导致患者生命垂危I类：

差错导致患者死亡其他_患患者者伤伤害害情情况况：

死亡（直接死因）：

死亡时间：

年月日抢救（措施）：

残疾（部位、程度）：

暂时伤害（部位、程度）：

（恢复过程）：

住院治疗门诊随访治疗自行恢复无明显伤害引引发发差差错错的的因因素素：

选错药处方辨认不清缩写药名相似外观相似分装稀释标签其他：

发发生生差差错错的的场场所所：

病房药房门诊或社区药房诊所护士站患者家中其他_引引起起差差错错的的工工作作人人员员职职位位：

初级药师中级药师高级药师护士医师其他_其其他他与与差差错错相相关关的的工工作作人人员员：

初级药师中级药师高级药师护士医师其他_发发现现差差错错的的人人员员职职位位：

初级药师中级药师高级药师护士医师其他_差差错错是是如如何何发发现现或或避避免免的的：

患患者者年年龄龄：

性性别别：

男女诊诊断断：

差差错错相相关关药药品品：

商品名：

通用名：

生产厂家：

剂型：

剂量/浓度：

包装类型：

包装容器大小：

是是否否能能够够提提供供药药品品标标签签、处处方方复复印印件件等等资资料料：

是否其他_差差错错发发生生的的经经过过：

事事件件处处理理情情况况：

持持续续改改进进措措施施：