1、安徽省监理规范表格附录：建设工程监理基本表式 A类表（工程监理单位用表）表A1 总监理工程师任命书表A1-1 总监理工程师代表授权书表A2 工程开工令表A3 监理通知单 表A4 监理报告表A5 工程暂停令表A6 旁站记录表A7 工程复工令表A8 工程款支付证书B类表（施工单位报审、报验表）表B1 施工组织设计/（专项）施工方案报审表表B1-1超过一定规模的危险性较大分部分项工程专项方案报审表表B2 工程开工报审表 表B3 工程复工报审表 表B4 分包单位资格报审表 表B5 施工控制测量成果报验表表B6 工程材料、构配件或设备报审表表B6-1 主要施工机械设备报审表 表B7 报审、报验表 表B8
2、 分部工程报验表 表B9 监理通知回复单 表B10 单位工程竣工验收报审表 表B11 工程款支付报审表 表B12 施工进度计划报审表 表B13 费用索赔报审表 表B14 工程临时/最终延期报审表C类表（通用表）表C1 工作联系单表C2 工程变更单表C3 索赔意向通知书表A1总监理工程师任命书 工程名称： 编号：致 （建设单位）：兹任命 （注册监理工程师注册号： ）为我单位 项目总监理工程师。负责履行建设工程监理合同、主持项目监理机构工作。工程监理单位（盖章）法定代表人（签字） 年 月 日注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。 表A1-1总监理工程师代表授权书工程名称： 编号
3、：致 （建设单位）：根据工程需要，委派 （监理工程师证号： ）为 项目总监理工程师代表，授予其行使本工程监理合同规定的下列一项或多项的权力。 1检查监理人员工作； 2主持监理工作交底和分部分项工程安全技术交底； 3组织召开监理例会； 4组织审核分包单位资格； 5审查开复工报审表； 6组织检查施工单位现场质量、安全生产管理体系的建立及运行情况； 7组织审核施工单位的付款申请； 8组织审查和处理工程变更； 9组织验收分部工程，组织审查单位工程质量检验资料； 10组织编写监理月报、监理工作总结，组织整理监理文件资料。总监理工程师代表（签字）： 总监理工程师（签字、加盖执业印章）： 年 月 日 年 月
4、 日 工程监理单位（盖章）法定代表人（签字） 年 月 日 注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。表A2 工程开工令 工程名称： 编号：致 （施工单位）：经审查，本工程已具备施工合同约定的开工条件，现同意你方开始施工，开工日期为： 年 月 日。附件：开工报审表 项目监理机构（盖章）总监理工程师（签字、加盖执业印章） 年 月 日注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。表A3 监理通知单 工程名称： 编号：致 （施工单位）：事由： 内容： 要求： 项目监理机构（盖章） 总/专业监理工程师（签字） 年 月 日注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份
5、。表A4 监理报告 工程名称： 编号：致 （主管部门或建设单位）：由 （施工单位）施工的 (工程部位)存在安全/质量事故隐患。我方已于 年 月 日发出编号为： 的 ，但施工单位未整改/停工。特此报告。附件： 监理通知单 工程暂停令 施工现场安全检查整改单 其他：项目监理机构（盖章）总监理工程师（签字）年 月 日注：本表一式四份，主管部门、建设单位、工程监理单位、项目监理机构各一份。表A5 工程暂停令 工程名称： 编号： 致 （施工单位）：由于 原因，现通知你方于 年 月 日 时起，暂停 部位（工序）施工，并按下述要求做好后续工作。 要求： 项目监理机构（盖章） 总监理工程师（签字、加盖执业印章
6、） 年 月 日注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。表A6 旁站记录 工程名称： 编号： 施工单位旁站的关键部位、关键工序旁站开始时间 年 月 日 时分旁站结束时间 年 月 日 时 分旁站的关键部位、关键工序施工情况：发现的问题和处理情况：旁站监理人员（签字） 年 月 日注：本表一式一份，项目监理机构留存。表A7 工程复工令 工程名称： 编号：致 （施工单位）：我方发出的编号为_工程暂停令，要求暂停_部位（工序）施工，经查已具备复工条件。现通知你方于_年_月_日_时起恢复施工。附件：复工报审表项目监理机构（盖章）总监理工程师（签字、加盖执业印章） 年 月 日注：本表一式三份
7、，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。表A8 工程款支付证书 工程名称： 编号：致 （施工单位）：根据施工合同约定，经审核编号为 工程款支付报审表，扣除有关款项后，同意本期支付工程款共计（大写） （小写： ）。其中：1. 施工单位申报款为：2. 经审核施工单位应得款为：3. 本期应扣款为：4. 本期应付款为：附件：工程款支付申请表及附件项目监理机构（盖章） 总监理工程师（签字、加盖执业印章） 年 月 日注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。表B1 施工组织设计/（专项）施工方案报审表工程名称： 编号： 致 （项目监理机构）： 我方已完成 工程施工组织设计/（专项）施工方
8、案的编制，并按规定已完成相关审批手续，请予以审查。附：施工组织设计 专项施工方案 施工方案 施工项目部（盖章） 项目经理（签字） 年 月 日审查意见：专业监理工程师（签字） 年 月 日审核意见： 项目监理机构（盖章） 总监理工程师（签字、加盖执业印章） 年 月 日注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。表B1-1超过一定规模的危险性较大的分部分项工程专项方案报审表工程名称： 编号：致 （项目监理机构）： 我方已完成 工程专项施工方案的编制，并按规定通过了专家论证，完成了相关审批手续，请予以审查。附： 专项施工方案 专家论证意见及修改的专项施工方案施工单位（盖章）项目经理（签字
9、） 年 月 日审查意见：专业监理工程师（签字） 年 月 日审核意见：项目监理机构（盖章）总监理工程师（签字、加盖执业印章） 年 月 日审批意见：建设单位（盖章）建设单位代表（签字） 年 月 日注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。表B2 工程开工报审表工程名称： 编号： 致 （建设单位）： （项目监理机构） 我方承担的 工程，已完成相关准备工作，具备开工条件，特此申请于 年 月 日开工，请予以审批。附件：证明文件资料 施工现场质量管理检查记录表 规划放样定点记录 工程测量控制点移交记录施工单位（盖章） 项目经理（签字） 年 月 日审查意见：项目监理机构（盖章）总监理工程师（
10、签字、加盖执业印章） 年 月 日审批意见： 建设单位（盖章）建设单位代表（签字） 年 月 日注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。表B3 工程复工报审表工程名称： 编号： 致 （项目监理机构）： 编号为 （工程暂停令）所停工的 部位，现已满足复工条件，我方申请于 年 月 日复工，请予以审批。附：证明文件资料施工项目部（盖章）项目经理（签字） 年 月 日审查意见：项目监理机构（盖章）总监理工程师（签字、加盖执业印章） 年 月 日审批意见： 建设单位（盖章） 建设单位代表（签字） 年 月 日注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。表B4 分包单位资格报审表工程
11、名称： 编号：致 （项目监理机构）： 经考察，我方认为拟选择的 （分包单位）具有承担下列工程的施工/安装资质和能力，可以保证本工程按施工合同第 条款的约定进行施工/安装。分包后，我方仍承担本工程施工合同的全部责任。请予以审查。分包工程名称（部位）分包工程量分包工程合同额（元）合 计附：1.分包单位资质证书/安全生产许可证（复印件）2.分包单位业绩材料3.施工单位对分包单位的管理制度4.分包单位专职管理人员和特种作业人员的资格证、上岗证。施工项目部（盖章） 项目经理（签字） 年 月 日审查意见：专业监理工程师（签字） 年 月 日审核意见：项目监理机构（盖章） 总监理工程师（签字、加盖执业印章）
12、年 月 日注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。表B5 施工控制测量成果报验表工程名称： 编号：致 （项目监理机构）： 我方已完成 的施工控制测量，经自检合格，请予以查验。附：1.施工控制测量依据资料 2.施工控制测量成果表 3.测量人员资格证书及测量设备检定证书施工项目部（盖章） 项目技术负责人（签字） 年 月 日审查意见：结论：查验合格纠正差错后再报项目监理机构（盖章）专业监理工程师（签字） 年 月 日注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。表B6 工程材料、构配件或设备报审表工程名称： 编号：致 （项目监理机构）： 我方于 年 月 日进场的用于工程
13、部位的 ，经我方检验合格。现将相关资料（见附件）报上，请予以审查。附件： 1.工程材料、设备或构配件清单2.质量证明文件3.自检结果 施工项目部（盖章） 项目经理（签字） 年 月 日审查意见：结论：经检查上述工程材料/构配件/设备，符合/不符合设计文件和规范的要求，准许/不准许进场，同意/不同意使用于拟定部位。项目监理机构（盖章） 专业监理工程师（签字） 年 月 日注：本表一式二份，项目监理机构、施工单位各一份。表B6-1 主要施工机械设备报审表工程名称： 编号： 致 （项目监理机构）： 按已批准的施工组织设计（专项施工方案）要求，我方拟于 年 月 日进场下列施工机械设备。现将相关资料（见附件
14、）报上，请予以审查。设备名称规格型号数量进场日期备注附件： 1.出厂证明文件2.检测报告3.检查验收记录 施工项目部（盖章） 项目经理（签字） 年 月 日审查意见： 结论： 同意进场 不同意进场项目监理机构（盖章） 专业监理工程师（签字） 年 月 日 注：本表一式二份，项目监理机构、施工单位各一份。表B7 报审、报验表 工程名称： 编号： 致 （项目监理机构）：我方已完成 工作，经自检合格，现将有关资料报上，请予以审查和验收。附： 隐蔽工程质量检验资料 检验批质量检验资料 分项工程质量检验资料 检测机构证明资料 其他施工项目部（盖章） 项目经理或项目技术负责人（签字） 年 月 日审查和验收意见
15、：项目监理机构（盖章） 专业监理工程师（签字） 年 月 日注：本表一式二份，项目监理机构、施工单位各一份。表B8 分部工程报验表 工程名称： 编号：致 （项目监理机构）： 我方已完成 （分部工程），经自检合格，现将有关资料报上，请予以审查、验收。附：分部工程质量控制资料施工项目部（盖章） 项目技术负责人（签字） 年 月 日检查意见： 专业监理工程师（签字） 年 月 日验收意见：项目监理机构（盖章） 总监理工程师（签字、加盖执业印章） 年 月 日注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。表B9 监理通知回复单 工程名称： 编号：致 （项目监理机构）：我方接到编号为 的监理通知单后
16、，已按要求完成 工作，请予以复查。附：需要说明的情况施工项目部（盖章） 项目经理（签字） 年 月 日复查意见： 项目监理机构（盖章） 总/专业监理工程师（签字） 年 月 日注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。表B10 单位工程竣工验收报审表 工程名称： 编号： 致 （项目监理机构）：我方已按施工合同要求完成 工程，经自检合格，现将有关资料报上，请予以验收。附件：1.工程质量竣工报告2.工程功能检验资料施工单位（盖章） 项目经理（签字） 年 月 日预验收意见：经初步验收，该工程：1、符合/不符合施工合同要求；2、符合/不符合设计文件要求；3、符合/不符合施工质量验收标准。综
17、上所述，该工程初步验收合格/不合格，可以/不可以组织正式验收。项目监理机构（盖章） 总监理工程师（签字、加盖执业印章） 年 月 日注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。表B11 工程款支付报审表 工程名称： 编号：致 （项目监理机构）：我方已完成 工作，按施工合同约定，建设单位应在 年 月 日前支付该项工程款共（大写） （小写： ），现将有关资料报上，请予以审核。附件： 已完工程量报表 工程竣工结算证明材料 相应的支持性证明文件 施工项目部（盖章） 项目经理（签字） 年 月 日审查意见：专业监理工程师（签字） 年 月 日审核意见：项目监理机构（盖章）总监理工程师（签字、加盖
18、执业印章） 年 月 日审批意见：建设单位（盖章）建设单位代表（签字） 年 月 日注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。工程竣工结算报审时本表一式四份，项目监理机构、建设单位各一份，施工单位二份。表B12 施工进度计划报审表 工程名称： 编号：致 （项目监理机构）： 我方根据施工合同的有关规定，已完成 工程施工进度计划的编制和批准，请予以审查。附： 施工总进度计划阶段性进度计划施工项目部（盖章） 项目经理（签字） 年 月 日审查意见：专业监理工程师（签字） 年 月 日审核意见：项目监理机构（盖章） 总监理工程师（签字、加盖执业印章） 年 月 日注：本表一式三份，项目监理机构、
19、建设单位、施工单位各一份。表B13 费用索赔报审表 工程名称： 编号：致 （项目监理机构）： 根据施工合同 （条款），由于 的原因，我方申请索赔金额（大写） ，请予批准。索赔理由： 附件：索赔金额的计算 证明材料施工项目部（盖章）项目经理（签字） 年 月 日审核意见： 不同意此项索赔 同意此项索赔，索赔金额为（大写） 同意/不同意索赔的理由： 附件：索赔审查报告项目监理机构（盖章） 总监理工程师（签字、加盖执业印章） 年 月 日审批意见：建设单位（盖章） 建设单位代表（签字） 年 月 日注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。表B14 工程临时/最终延期报审表 工程名称： 编
20、号：致 （项目监理机构）： 根据施工合同 （条款），由于 的原因，我方申请工程临时/最终延期 （日历天），请予批准附件：1.工程延期依据及工期计算2.证明材料施工项目部（盖章） 项目经理（签字） 年 月 日审核意见： 同意临时/最终延长工期 （日历天）。工程竣工日期从施工合同约定的 年 月 日延迟到 年 月 日。 不同意延长工期，请按约定竣工日期组织施工。项目监理机构（盖章） 总监理工程师（签字、加盖执业印章） 年 月 日审批意见：建设单位（盖章）建设单位代表（签字） 年 月 日注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。表C1 工作联系单工程名称： 编号： 致 ： 事由： 内容
21、： 发文单位（章） 负责人（签字） 年 月 日有关单位各存一份。表C2 工程变更单 工程名称： 编号：致 ： 由于 原因，兹提出 工程变更，请予以审批。附件： 变更内容 变更设计图 相关会议纪要 其他 变更提出单位 负责人 年 月 日工程数量增(减)/m2 费用增 (减) /元工期变化/d达成的一致意见施工单位（盖章）项目经理（签字）年 月 日设计单位（盖章）设计负责人（签字）年 月 日项目监理机构（盖章）总/专业监理工程师（签字）年 月 日建设单位（盖章）负责人（签字）年 月 日注：本表一式四份，建设单位、项目监理机构、设计单位、施工单位各一份。如工程变更不涉及工程数量、费用增减和工期变化，设计单位可不参与。表C3 索赔意向通知书 工程名称： 编号：致 ：根据建设工程施工合同 （条款）的约定，由于发生了 事件，且该事件的发生非我方原因所致。为此，我方向 （单位）提出索赔要求。附件：索赔事件资料 提出单位（盖章） 负责人（签字） 年 月 日
