1、青年腹股沟疝诊断和治疗中国专家共识完整版2020年青年腹股沟疝诊断和治疗中专家共识（完整版）我国成人腹股沟疝的临床诊治主要遵循成人腹股沟疝诊断和治疗指南 （2018版）（以下简称指南）1 。与成人腹股沟疝不同，青 年腹股沟疝病人（以下简称青年病人）有其特殊的流行病学特点和临 床特殊性，主要表现在：（1 ）青年病人的年龄定义存在混淆，尚无公认 的适用于青年病人的年龄标准。（2 ）青年病人的年龄跨度和个体差异较 大，同一手术治疗方案无法兼顾不同年龄段青年病人存在的临床问题。（3 ）青年病人具有特殊的病理生理学特点，青少年期的青年病人在发病 机制上与儿童疝相似，不能简单地按照儿童疝或成人疝的治疗方式
2、处理2-3 。（4）青年病人的活动度大、活动性强，术后预期生存期长， 须充分考虑治疗方式可能带来的远期效应z如是否需要使用植入物等问 题。因此，中华医学会外科学分会疝与腹壁外科学组组织国内相关专家, 在遵循指南的前提下,详细讨论了青年腹股沟疝临床诊治中经常面 临的问题，并结合专家经验制定本共识，供临床医师参考。1青年的定义及年龄分层不同国家、不同部门对青年年龄范围的定义存在差异，而不同年龄段的 青年病人发生腹股沟疝后表现出的临床特点各不相同。由于我国年龄14周岁的病人一般在小儿外科就诊，结合临床工 作的实际情况，建议将15周岁作为青年病人的年龄起点。世界卫生组织 （WHO ）将中年的定义限定为
3、4559周岁，由于WHO的年龄分层标 准应用较广泛且基本符合腹股沟疝临床特点，故建议将青年病人的年龄 终点定义为44周岁4。不同年龄段的青年病人发病的解剖基础不同，修补策略和治疗方 案的选择也各不相同。因此，将青年病人进行年龄分层具有重要意义。 15-18周岁青年病人腹股沟管由小儿型向成人型发生转变,而且我国未 满18周岁被定义为未成年人,故建议将15-18周岁划分为青年病人的 第1个年龄阶段，称为“青少年期青年”。由于肌纤维的发育在24岁左右 达到高峰，18-24周岁的青年病人肌纤维的发育仍处于完善増长期5-6 。因此，将18-24周岁划分为青年病人的第2个年龄阶段，称 为“青年期青年。24
4、-44周岁青年病人则被划分为第3个年龄阶段， 称为成人期青年，这一年龄段的青年病人各系统的发育与成人相同， 诊治遵循指南。本共识主要讨论青少年期和青年期男性病人以及所 有年龄段的青年女性病人。推荐意见1 :青年病人年龄范围界定为1544周岁。推荐意见2 :建议将青年病人年龄分层设定为青少年期（1518 周岁）、青年期（18-24周岁）、成人期（24-44周岁）。其中成 人期青年男性病人诊治参照指南推荐意见执行。2诊断和术前检查青年病人有其特殊之处，本共识在指南的基础上，重点围绕青年病 人术前检查与生殖功能评价方面进行论述。尽管青年男性病人易合并隐睾、睾丸下降不全、鞘膜积液等先天 性疾病，但术前
5、通过细致的查体基本可以明确诊断这些并存疾病，很少 需要辅助影像学检查7 。然而，对于青年女性病人有时仅通过查体很 难与子宫圆韧带囊肿相鉴别8 。尤其是妊娠期女性病人，其腹股沟斜 疝易与子宫圆韧带静脉曲张混淆,查体时仅在质感上有所区别，而采用 多普勒超声检查易于鉴别诊断。因此，青年病人腹股沟疝的诊断应遵循 指南，依据病史、症状和体格检查即可明确诊断，其中体格检查价 值最大；而对于青年女性病人，在腹股沟疝不易与子宫圆韧带囊肿等鉴 别时，可行超声等影像学检查。尽管对于术前诊断困难的病例行超声等 影像学检查具有重要意义，但大部分专家不推荐对所有青年病人术前常 规行超声检查。在实际临床工作中，部分医生认
6、为，青年男性病人术前常规行生 殖功能检查可避免术后因不育问题引起的纠纷。然而，造成男性不育的 主要因素为泌尿生殖系统疾病9 。尽管腹股沟疝可导致精索静脉曲张 进而影响精子质量，但尚无足够证据表明腹股沟疝是引起不育的直接原 因10-11 。术前评估生殖功能对腹股沟疝的诊断和治疗无特殊意义， 而且生殖功能的评估涉及病人隐私，术前无必要常规进行。推荐意见3 :青年病人的诊断应遵循指南,依据病史、症状 和体格检查即可基本明确诊断。不建议术前对所有青年病人常规行超声 等影像学检查。对于不易与子宫圆韧带囊肿鉴别的青年女性病人，术前 可行超声等影像学检查明确诊断；对于妊娠期病人，应将多昔勒超声作 为常规检查
7、。推荐意见4:对于青年病人，术前无必要常规行生殖功能检查。3青年病人手术方式的选择对于手术方式的选择，临床医生关注的焦点多为手术入路、补片选择、 以及选择开放或腹腔镜修补等问题。专家讨论认为，对于青年病人，各 种修补术式均可被采用，而根据病人具体情况合理地选择修补策略才是 关键。腹股沟疝修补术的治疗策略可概括为以下3种情况：一是针对内 环口的修补，包括疝囊高位结扎手术和内环成型手术。这种修补策略除 了作为急诊手术的姑息处理方法之外，主要应用于儿童腹股沟疝的治疗。 因为儿童腹股沟管短而直，腹股沟区不具备外科修补的解剖学基础，因 而行疝囊高位结扎即可解决问题12-14 。临床上部分青少年期青年 身
8、体尚未发育成熟，腹股沟管结构仍在发育阶段，对于此部分青年病人 可采用针对内环口的修补策略15 。二是针对腹股沟管的修补，包括 各种传统的组织修补手术、应用补片无张力疝修补手术(Lichtenstein 手术)和疝环充填式无张力疝修补手术(Rutkow. Millikan手术)等。 此修补策略在青年病人中应用最多。三是针对肌耻骨孔的修补，包括开 放腹膜前间隙修补术(如KugeL Gilbert手术)和除腹腔镜单纯疝环 缝合手术以外的腹腔镜疝修补术(laparoscopic inguinal herniorrhaphy , LIHR ),如经腹腹膜前修补术(trans abdominal pre-
9、peritoneal z TAPP )和全腹膜外修补术(totally extra peritoneal , TEP )。其强调补片对整个肌耻骨孔的覆盖，理论上，其复发的风险最低， 所以近年来在我国疝外科得到迅速发展。但此修补策略更适合由于腹横 筋膜和腹膜外筋膜薄弱而发生腹股沟疝的老年病人，对于青年病人是否 常规进行针对肌耻骨孔的修补，仍有争议。单纯组织修补术不仅能够加强腹股沟管后壁，还可针对肌耻骨孔 进行修补。单纯组织修补不等同于张力修补，也有低张力、无张力等修 补方式，其优点是无需放置异物,减少了因补片带来的相关风险，缺点 是术后早期疼痛明显，复发率高于使用人工材料修补。使用人工材料修 补
10、的优点是术后复发率降低,合成补片的缺点是在体内不易降解，影响 局部组织生长、延伸。青少年期和青年期青年病人由于仍存在身体发育，放置合成补片 可能影响局部组织进一步生长、延伸。因此，对于青少年期青年病人， 因身体仍处于发育阶段,应慎重使用合成补片。对于因缺损较大等原因 考虑单纯组织修补术后复发风险高的青少年期和青年期青年病人，建议 使用生物补片修补，推荐利用生物材料行腹股沟疝后壁加强重建(technique of abdominal wall reinforcement with biological mesh z tARB ),其本质是开放手术使用生物补片联合“低张力组织修补 理念16 。生物
11、补片诱导内源性组织再生，组织愈合后无瘢痕，无异 物存留，尤其推荐用于青少年期青年病人。但须注意，腹腔镜疝修补术 中须谨慎使用生物补片2,7。对于身体发育成熟的青年病人，可使 用轻量型高网孔率补片或生物补片。开放手术可行疝囊高位结扎术、加强腹股沟管后壁的修补术和加 强肌耻骨孔的修补术。腹腔镜手术可行疝囊高位结扎和加强肌耻骨孔的 修补术。对青年病人行开放手术的优势在于既可以选择加强腹股沟管后 壁的修补术，又可选择行张力、低张力、无张力等多种修补方式，缺点 是术后疼痛明显，恢复相对缓慢。青年病人行腹腔镜手术的优势在于术 后早期疼痛轻，恢复快，切口和补片感染的发生率可能略低；缺点在于 游离范围相对较大
12、，而且主要依赖于材料进行修补。对于开放手术还是 腹腔镜手术更适合青年病人的问题，尚未得出一致结论，部分专家认为 LIHR对于青年病人可能是更合理的选择7 。青年病人对生育的要求高，尽管目前尚不明确手术方式以及人工 材料的应用是否与术后不育有关，但硏究已发现，不规范的术中操作引 起的输精管、精索血管损伤是导致术后生殖功能异常的主要原因17-21 。青年病人术后预期生存时间长，如果使用人工材料修补， 不同的修补材料对术后输精管成角、扭曲、畸形、梗阻等的影响尚不明 确。从对青年病人生殖功能保护的角度考虑，Lichtenstein手术采用的 补片对输精管影响最少,应为首选，须慎用网塞修补以及选择重量型
13、合 成补片。推荐意见5 :对于青年病人，手术应该遵循个体化的原则,选择 合适的修补策略。对于尚处于身体发育期的青少年期青年，可采取内环 口修补策略。对于腹股沟管结构已经成型的青少年期青年，以及青年期 青年和成人期青年，可采用针对腹股沟管修补和针对肌耻骨孔修补的策 略。不建议对所有青年病人常规行针对肌耻骨孔的修补手术。推荐意见6:组织修补与无张力修补各有优势，建议根据病情、年龄等 因素个体化选择。对于缺损较大,单纯组织修补术后复发风险高的青少 年期和青年期青年病人，建议行tARB。推荐意见7:开放手术与腹腔镜手术各有优势,应依据病人情况 及术者习惯选择术式。推荐意见8 :对于生殖功能保护z重点应
14、强调术中对输精管及精 索血管的规范操作,推荐选择Lichtenstein手术和TAPP ,可以选择生 物补片和轻量型高网孔率补片，应慎重选择重量型合成补片。4青年病人的术后管理2018年国际腹股沟疝指南对包括腹股沟疝注册登记、研究质量评价、 并发症观察等作出了详细推荐20 。由于青年病人具有活动度大和活 动性强、对疼痛敏感、术后预期生存时间长、恢复日常学习工作生活状 态的要求相对较高等特点,术后管理有其特殊性。2018年国际腹股沟疝指南对病人术后活动和运动的指导做 出了强烈推荐。对于非复杂性腹股沟疝病人，术后无须限制身体活动， 在术后35 d或术后感觉没有不适时即可尽快从事正常活动，不会增加
15、疝复发以及其他并发症的风险21 。我国临床实践中，部分医生经常 建议腹股沟疝病人在术后休息1 2周，3个月内避免剧烈活动及重体力 劳动。但这些建议缺乏循证医学的证据支持。由于青年病人恢复日常学 习工作生活状态的要求相对较高，大部分专家推荐青年病人术后应尽量 缩短恢复期，尽快回归到术前的学习工作生活状态。对于青年腹股沟疝病人，高质量的治疗应包括术后随访和术后并 发症的高质量管理。此外，由于青年病人术后生存时间长，只有通过长 期随访才可能获得有关疝修补术后的远期效果（如复发率、慢性疼痛等） 以及修补材料植入体内的长期并发症（如补片断裂、补片对器官的侵蚀、 补片迟发感染等）的临床数据。相比于成年和老
16、年病人，青年病人应接 受更长时间的随访（数年甚至数十年），而如此长时间的随访,很难依 靠专科医生自发完成，只有建立区域的疝病诊治质量控制体系，并在此 基础上建立区域的、甚至国家级的疝病注册登记系统，才有可能做好术 后长期随访和数据管理工作22 。推荐意见9 :青年病人术后应视其具体情况尽量缩短恢复期，尽 快回归到术前的学习工作生活状态。推荐意见10 :青年病人应在普通随访基础上接受更长时间（数 年甚至数十年）的随访。建立完善的疝病注册登记系统是实现有效随访 的保障。5青年女性腹股沟疝诊治相关问题由于在女性腹股沟疝病人中青年女性所占比例最高，而且对生育的需求 最大7 , 23-24 。因此，须额外予以关注。非孕期和妊娠期女性腹股沟疝病人手术时机的选择原则并不相 同。非孕期腹股沟疝没
