1、,巴德公司血管通道部：蒋智云,导管相关性血栓,（Catheter related thrombosis,CRT）,Contents,静脉血栓的概述,1,CRT形成的机制,2,CRT的诊断和治疗,3,CRT的预防和护理,4,血管的解剖,Venous and Arterial Anatomy,在血管壁受损等外部因素作用下,组织因子（tissue factor,TF）被激活，内皮细胞抗血栓能力减弱，导致血栓形成。,内皮细胞损伤,胶原暴露,III因子,血小板和凝 血因子XII,凝血因子VIII,内源性凝血,外源性凝血,血栓形成,概念,血栓：活体的心血管内，血液成分析出、粘集、凝固成为固体 质块的过程称
2、为血栓形成，所形成的固体质块称为血栓。DVT 深静脉血栓形成(deep venous thrombosis)UEDVT 上肢深静脉血栓(Upper-Extremity DVT，约 占5-10%)LEDVT 下肢深静脉血栓(Lower-Extremity DVT),血管损伤vascular injury,血流的改变(淤滞)abnormalities of blood flow,血凝的改变abnormalities of blood,VirchowsTriad,血管损伤,血流瘀滞,高凝状态,手术 外伤静脉穿刺 高渗药物 强酸药物置管侧活动过度 送管速度过快 导管材质过硬,卧床 放置导管胸廓出口综合
3、征 肿瘤压迫穿刺侧活动过少 选择细小的血管置管 选择型号过大的导管,肿瘤 妊娠凝血药物 脱水 休克,Vascular injury,however,results in:,血管损伤可导致如下情况：Vasoconstriction and endothelial damage（血管收缩和内皮损伤）Swelling of the vascular wall（血管壁肿胀）Release of tissue factor andexposure of the subendotheliumand the procoagulant(thrombogenic)matrix（组织因子释放和内皮下组织暴 露以及
4、促凝血复合物）,这些改变通过血小板粘附开始激发 内源性凝血过程,Contents,静脉血栓的概述,1,CRT形成的机制,2,CRT的诊断和治疗,3,CRT的预防和护理,4,11,CRT概述,导管相关血栓（Catheter related thrombosis,CRT）是指导管外壁或导管内壁血凝块的形 成。是血管内置管后常见的并发症之一血管内置管常见于中心静脉导管（CVC）和 经外周穿刺中心静脉导管（PICC）以及血管 介入手术用导管,涉及到导管相关性血栓形成机制的的因素包括：穿刺针对血管壁的损伤：放置导管所致的血流淤滞或闭塞：导管尖端的位置;导管材质；注入药物的性质。,静脉置管导致血管损伤的机
5、制：,物理性：Mechanical:静脉穿刺和导管置入可以直接剥离 内皮细胞导致内皮损伤。Venipuncture and catheter advancement may cause direct endothelial damage by stripping endothelial cells.管尖与血管内皮直接接触，在呼吸 和肢体运动时持续刺激血管内皮。The catheter tip may be in direct contact with the endothelium causing continuous irritation with respiration or limb m
6、ovement.,中心静脉置管导致血流淤滞的机制：,一：高输注速率（High infusion rate）:当液体输注速度对于所在的血管直径来说比较高时，会产生一种压力 阻碍血液回流，并导致该置管静脉远端引流区域的血液淤滞。When fluids are infused at a high rate relative to the size of the vein,a back pressure is created that prevents blood flow and creates a region of stasis distal to the catheter.,静脉置管导致血流淤
7、滞的机制：,二：导管大小直接影响：当导管直径超过所在血管直径 的一半（50%）时，就会显著 的影响到血流动力学，并导致 该区域血流淤滞。When the diameter of a catheter is greater than one-half the diameter of the blood vessel,blood flow is markedly impaired and this can lead to areas of venous stasis.,导管规格和血流速度,导管的材质,导管的材质及组织相容性与血栓的发生密切相关。研究表明：聚氨酯和硅胶材料导致血管损伤和继发感染的 比
8、例明显低于聚氯乙烯、聚乙烯材料,17,导管尖端最佳位置,(CAJ)上腔静脉和右心 房连接处导管尖端的最佳位置,注入药物的性质：Chemical:,输注的某些高渗性、刺激性、腐蚀 性、强酸或强碱的溶液可以加重内 皮损伤的危险Infusion of solutions that are hyperosmolar,irritants,vesicants,or extremely acidic or alkaline increases the risk of endothelial damage.内皮损伤导致炎症反应，平滑肌细 胞收缩和促凝血物质表达等促进血 栓形成Endothelial damag
9、e leads to inflammation,smooth muscle contraction,and expression of procoagulant properties that can precipitate thrombosis.,相关危险因素,置管静 脉选择,患者自 身疾病,药物因 素,导管规格导管末 和材质端位置,导管相 关感染,导管留 置时间,相关危 险因素与导管规格较大、材质较硬有关,导管直径粗导或管血因管细，血血管内 栓形成概素率就高 皮损伤,相关危险因素,脉选择,患者自 身疾病,药物因 素,导管规格导管末 和材质端位置,导管相 关感染,导管留 置时间,相关危 险因
10、素导管尖端位于锁骨下静脉和头静脉时，其血栓形成,的几率比上腔静脉高,导管导尖管端因位于上血腔管静内脉右 置管静,心素房交界处皮最损佳伤,相关危险因素,相关危 险因素,导管因 素,皮损伤脉选择,患者自 身疾病,药物因 素,导管规格导管末 和材质端位置,导管相 关感染,导管留 置时间,穿刺处感染是导致静脉血 栓形成的重要因素,化疗病人免疫力低下,血白管细内胞计数置的管减静少,相关危险因素,相关危 险因素,导管因血管内 素皮损伤,患者自 身疾病,药物因 素,导管规格导管末 和材质端位置,导管相 关感染,导管留 置时间,尚置未管明静确脉选择,有症状的76例/2882PICC发生血栓的时间,相关危险因素
11、,导管因血管内 素皮损伤,置管静 脉选择,患者自 身疾病,药物因 素,导管规格导管末 和材质端位置,导管相 关感染,导管留 置时间,化疗药物对血管内皮的损伤PICC导管对血管内皮的损伤患者长相期关高危血压、糖尿病 险因素,相关危险因素,导管因血管内 素皮损伤,置管静 脉选择,患者自 身疾病,药物因 素,导管规格导管末 和材质端位置,导管相 关感染,导管留 置时间,相关危险因素头静脉穿刺更易发 生机械的静脉炎及血栓形成,相关危险因素,导管因血管内 素皮损伤,置管静 脉选择,患者自 身疾病,药物因 素,导管规格导管末 和材质端位置,导管相 关感染,导管留 置时间,恶性肿瘤患者发生血栓的危 险比普通
12、相人关高危7倍。其中血液肿险瘤因的素危险性最高其次为肺癌和胃肠道肿瘤,相关危险因素,相关危 险因素,导管因血管内 素皮损伤,置管静 脉选择,患者自 身疾病,药物因 素,导管规格导管末 和材质端位置,导管相 关感染,导管留 置时间,止血药物化疗药物免疫抑制剂,Contents,静脉血栓的概述,1,CRT形成的机制,2,CRT的诊断和治疗,3,CRT的预防和护理,4,导管相关性血栓类型,易抽出回血，液体流速减慢。,1少量不影响输 液速度2多则流速减慢，或液体不滴。,CRT好发部位,UEDVT involves the subclavian,axillary,or brachial veins an
13、d may include extension to the brachiocephalic vein,superior vena cava,or the internal jugular vein.上肢深静脉血栓包括锁骨 下、腋静脉、肱静脉甚至 累及头臂静脉、上腔静脉 和颈内静脉,血栓的结局,软化、溶解、吸收脱落成为栓子,2周,机化与再通12天34天钙化,http:/,预后,转归：侧枝循环形成；血栓吸收，血管再通；部分血管闭塞；,症状高峰在710天，抗凝干预后，病程可缩短水肿消退，胀痛消失，张力下降（必然！）将来血栓后静脉不能再留置新的PICC导管！,自然病程：3周,DVT主要临床表现 Cl
14、inical manifestations,疼痛acute and chronic arm pain,肿胀swelling,肤色改变：颜色暗红或色素沉着discoloration,侧枝静脉扩张dilated collateral veins over the arm,neck,or chest.,UEDVT may lead to complications,肺栓塞Symptomatic PE(5%of patients)导管相关性感染May predispose the patient to catheter-related infection可能加重凝血功能异常或血小板减少May furt
15、her contribute to dysfunctionalcoagulation and thrombocytopenia反复发作Recurrent UEDVT(8%at 5 years of follow-up)血栓形成后遗症PTS of the arm(20%of patients),CRT的诊断,密切观察高危患者，一旦具有可疑CRT症状，则需行下列检查：D-D聚体血管超声顺行静脉造影,顺行静脉造影,DVT诊断的“金标准”经患者手背/足部静脉注 射造影剂使上肢/腿部静 脉显像。并发症：注射部位周围组织造 影剂泄漏注射造影剂时腿部疼 痛，有时病人会对造 影剂过敏,血管超声,血管超声的准确
16、性是静脉造影的90%,D-D聚体,血栓形成的早期，D-D聚体升高，呈阳性结果血栓相对稳定时，D-D聚体可以转阴！,39,D-D聚体的动态监测 非常重要！,CRT的治疗,抗凝治疗溶栓治疗介入治疗导管抽吸/碎栓术经导管静脉内溶栓术腔静脉滤器外科手术：血栓切除术,40,Thrombosis and PICC,中心静脉导管所致的UEDVT，如果导管没有作用时，需要及时拔除If UEDVT occurs in association with a central venous catheter and the catheter is no longer required,it should be removed何时拔？怎么拔？do not have a preference for immediate or deferred removal,When？拔？,导管停用：不能立即拔除拔管时机：至少2周后（预防肺动脉栓塞）,明确是PICC相关的UEDVT，如果PICC导管还是有作用的，无需立即 拔除If UEDVT occurs in association with a central venous
