1、表1艾滋病防治项目工作督导情况统计表表1 艾滋病防治项目工作督导情况统计表督导单位： 单位负责人签名： 填报人签名：市/县工作任务数据质量暗娼HIV检测性病门诊就诊者HIV检测自愿咨询检测监管场所筛查新加入治疗病人高危干预自愿咨询检测感染者/病人管理宜秀区怀宁县枞阳县潜山县太湖县宿松县望江县岳西县桐城市表2-1安庆市2014年免疫规划工作基本情况调查表（调查县CDC）调查单位： 调查时间： 调查人员：1、2013年中央财政项免疫规划培训班情况省下达宜秀区怀宁县枞阳县潜山县太湖县宿松县望江县岳西县桐城市任务数282528203030142831该项目是否已完成 是 否如是，文件名和文号实际培训人
2、数： 培训人群类型：查看相关材料：如报名表、日程表、考试卷、照片、小结，有在相应上面打2、2014年民生任务分解情况 查看县卫生局下发的文件：下发时间、文件名、文件号3、县级督导： 督导时间： 组织单位： 督导文件方案：（文件名与文号） 督导记录： 总结或是通报：3、宣传：4.25宣传活动总结、图片、媒体等材料4、麻疹应急处理情况 发生麻疹病例数： 调查报告份数： 麻疹类疫苗接种人数： 其它应急处理措施： 表2-22014年免疫规划项目预防接种实施进展情况（调查乡级）现场调查单位： 市 县 乡 调查人: 调查时间： 1、免疫规划管理情况 2013年1-12月建卡： 人，计生出生： 人， 流出：
3、 流入： 2014年1-5月建卡： 人，计生出生： 人， 流出： 流入： 2014年县级下发疫苗累计次数： 录入客户端次数： 录入的完整性和准确性： （此项看日消耗和运输单）二、儿童建档接种信息完整性：有无姓名性别出生日期出生医院在册情况联系电话住址批号是否强化（查漏）标记接种医生接种部位接种途径注：抽查2014年10个人，1-5月各抽2人，（表中填人数）3、接种信息上传情况接种信息录入上传时间：当天 1日 2天 3天 4天 5天 6天 7天4、疑似异常反应报告情况 2014年1-5月发生例数（查登记）： 报告例数（网报）：表3-1 县区传染病及突发公共卫生事件网报情况督导表月份网报机构数网络
4、正常运行数传染病网络报告情况突发公共卫生事件网报情况报告卡片数及时报告数及时审核数重卡数事件起数报告及时数报告完整数事件查明数123456表3-2 县区手足口病采样送检和疫情处理情况月份报告病例数应送检数实送检数送检完成率重症病例数死亡病例数聚集性疫情处理起数备注15253545556表3-3 县区肠道传染病防治工作开展情况腹泻病周报情况传染病网报情况肠道传染病疫情处理起数食品监测周次腹泻病数培养数培养率其它感染性腹泻病例数痢疾伤寒副伤寒种类数量12345678表3-4 县区传染病报告管理工作和肠道传染病防治工作督导情况督导通知名称督导时间督导对象督导机构数县级机构数乡镇级机构数村级机构数机构
5、覆盖率督导结果通报存在问题备注表3-5 县区疾病控制业务培训与演练情况培训班或演练活动名称培训/演练时间培训对象培训人数培训主要内容备注表4-1 安庆市2014年碘缺乏病防治工作督导记录表被督导单位： 督导人： 项 目督导检查内容督导结果记录组织领导是否按方案成立项目领导组织。是否制定项目执行方案，项目执行方案是否分解项目任务和确定项目责任人，是否确定项目执行时间。经费情况项目经费是否到位。地方是否有配套经费。监测防治情况是否按市级抽取的乡、村进行了监测；是否按方案要求随机抽取居民盐样和病情监测对象。抽样记录表是否填写完整；实验记录是否填写完整，有无质控图；是否保留盐样、尿样，盐样、尿样数量及
6、编号，与实验记录是否符合；监测结果是否反馈有关部门；项目资料是否整理规范、完整。健康教育情况是否按要求开展5.15宣传日活动。是否开展了学校健教活动，开展学生碘缺乏病知识调查。是否开展家庭妇女碘缺乏病知识调查陪同督导人签名： 督导时间： 表4-2 安庆市2014年疟疾防治工作督导记录表被督导单位： 督导人： 项 目督导检查内容督导结果记录工作计划制定年度疟疾防治工作计划疟疾休根工作对上年度疟疾及疑似疟疾病人正规休根率达100%；结合疟疾病例及水体分布划定休止期服药范围（在纸上绘出自然村居住区域内近3年病例在自然村内的分布）疟疾休根督导率是否达到100%是否发放疟疾休止期服药健康教育处方是否撰写
7、了疟疾休根小结现症病人治疗现症病人治疗率是否达到100%现症病人治疗督导率是否达到100%是否按要求开展病人流调、滤纸血样、抗凝血样采集和送检工作，相关数据上报及时、完整。是否按要求开展疫点处置发热病人血检按要求开展发热病人血检，完成数不低于县（市）、区常住人口的千分之一，血检资料完整。药品登记簿是否规范建立和使用“安徽省疟疾治疗药品登记簿”网络系统报告是否有专人负责寄生虫网络系统，是否按时上报月报表 陪同督导人签名： 督导时间： 表5-1 安庆市中央财政补助疾控类项目健康教育工作现场督导表单位名称： 检查时间： 年 月 日项目主要工作检查内容情况描述一、艾滋病防治项目1、各类媒体宣传活动查看
8、媒体宣传时间、栏目名称、次数、内容等2、乡镇卫生院宣传查看活动资料、照片、签到及材料发放登记等3、广泛开展艾滋病性病宣传教育（领导干部、妇女、农民工、青少年等宣传）查看活动资料、照片、签到及材料发放登记等4、制作宣传资料查看实物、相关凭证二、结核病防治项目1、324活动开展情况查看活动资料、照片等2、经常性结核病健康促进活动情况查看活动资料、照片等3、接收和发放宣传材料查看材料发放登记三、健康素养促进行动健康巡讲项目1、制订实施方案查看文件资料、健康巡讲活动记录表、照片等2、遴选成立巡讲专家组3、开展巡讲次数4、听众人数表5-2 安庆市中财全民健康生活方式项目督导表单位名称： 检查时间： 年
9、月 日项 目检查内容情况描述1、成立组织，制订实施方案查看相关文件通知2、开展主题活动情况查看活动资料、照片等3、开展示范创建活动情况查看活动资料、照片等4、建立健康步道等支持性环境情况查看照片资料、现场走访等备注：此项只查看2012年度望江、太湖、怀宁、宜秀四个项目县。表5-3 安庆市基本公共卫生服务健康教育项目督导表项 目检查内容情况描述1、提供健康教育资料种类数（1）发放印刷资料：现场查看印刷资料种类和质量。（2）播放音像资料：查看播放记录、登记、照片。 2、设置健康教育宣传栏期数现场查看并查阅照片记录。3、开展公众健康咨询活动次数查看照片等活动记录。4、举办健康知识讲座期数查看照片、签到等活动记录。5、开展个体化健康教育查看照片、活动记录。表6 中央（省）财政补助疾控项目资金督导检查表填报单位(盖章)： 资金单位：万元项 目实 施 单 位使用进度预算数首笔款到账日期到账金额合计支出金额合计基本公共卫生服务项目经费其中城乡居民健康档案管理健康教育服务预防接种服务传染病报告和处理服务老年人健康管理服务慢性病健康管理服务（高血压、糖尿病）艾滋病防治（中央）艾滋病防治(省财政)结核病防治（中央）结核病防治（省财政）免疫规划（省财政冷链运转补助经费）免疫规划（省财政强化免疫接种补助）疟疾防治（中央）民生工程艾滋病治疗救助结核病治疗救助预防接种补助合 计填表人： 复核人： 填表日期：
