1、医疗机构申请执业登记注册书范本附表5医疗机构申请执业登记注册书设置单位（人） （章）组建负责人（章）登 记 号（医疗机构代码）申请日期 2006年6月8日批准文号 字（ ）第 号 中华人民XX国卫生部制附表51填 表 说 明 1、此表为医疗机构向校验机关申请医疗机构校验时专用。2、医疗机构代码为22位码。3、附表5-2隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的，只能填一个。4、附表5-2所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的，只能填一个。5、附表5-2服务对象：填写要求同4。6、附表5-2法定代表人：医疗机构拥有法人单位的，只填写其法定代表人的XX；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管
2、单位的法定代表人XX及本医疗机构主要负责人情况。7、附表5-3在诊疗科目代码前的口内用划“”方式填报。8、附表5-3医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。9、附表5-3只展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。10、附表5-4在每项空格中填写相应项目的人数。11、附表5-4-1职工总数：按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所
3、、药厂等附属机构的职工。不包括临时工，计划外用工，离、退休人员；也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司的职工。“职工总数”应为“卫生技术人员数”，“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。12、附表5-4-1人员分类：医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升，技术职称与职务应一致，如有不一致的情况应以职务为准），不按所学的专业划分。医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计入“行政后勤人员”中。13、附表5-4-1第一行卫生技术人员数应为“中医医生”，“西医医生”，“中药人员”，“西药人员”，“检验人员”，“护理人员”，“放射技术人员”，“口腔技术人员”及“其他卫技人员”之和。附表
4、5-4-1第一行“其他技术人员”与“行政后勤人员”之和应大于等于附表5-4-2“管理人员”、“工程技术人员”、“财会人员”及“其他人员”之和。14.附表5-4-1 具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写“研究人员”、“教学人员”中相应项目。“其他中医”指尚未评定技术职称的中医。“其他初级卫生技术人员”包括防疫员、检疫员、消毒员、牙科技术员、理疗、放射线技术员、营养员、妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学徒。15.附表5-4-2 管理人员；医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计入“管理人员”的各项中，财会人员除外。16.附表5-4 其他人员；指原在大专院校，中专学
5、过数学、物理、化学等非卫生专业、现从事科研、教学、医疗器械修配、卫生宣传等技术工作人员，不包括原学这些专业，现从事管理工作的人员。17.附表5-4 康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。18.附表5-5 普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。19.附表5-6 出院人数；指所有住院后出院的人数。包括正常分娩及未产出院的产妇、住院经检查无病出院、未治出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院等非病人数。20.附表5-6 平均开放病床数，以及实际开放总床日数“被本年日历日数（365天或366天）除所得的商数。21.附表5-6 实际占用的总床
6、日数；指各院各科每日夜晚12点钟实际占用病床数（即每日夜晚12点钟的住院人数）的总和。包括实际占用的临时床在内。病人入院后于当晚12点钟以前死亡或因故出院的病人，亦应作为“实际占用总床日数”一天进行统计，同时亦应统计”出院者占用总床日数“一天，入院及出院人数各一人。22.附表5-6 实际开放总床日数；指本年内各科每日夜晚12点钟开放病床数总和，不论该床是否被病人占用，都应计算在内。包括因故（如消毒、小修理等）暂时停用的病房，不包括因医院病房扩建、大修理或粉刷而停用的病床，以及临时增设的病床。23.附表5-6 出院者占用总床日数；指出院者（包括正常分娩、未产出院，住院检查无病出院、未治疗出院及健
7、康人进行人工流产或绝育手术后正常出院者）住院日数的总和。24.附表5-6 出院者平均住院日计算公式：出院者占用总床日数 出院人数25.附表5-6 床位周转次数计算公式：出院人数平均开放病床数26.附表5-6 床位使用率计算公式：实际占用总床日数实际开放总床日数27.附表5-6 平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：上一年全年门诊医疗费用总数（元）上一年全年门诊诊疗人次总数门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。28.附表5-6 平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）上一年全年出院总人数住院医疗费用包括：床位费、药费、手术费、检查费等费用
8、。29.附表5-6 出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：平均每一出院者住院医疗费（元） 住院者平均住院日附表5-2 医 疗 机 构 简 况医疗机构名称医院开业日期年月日登记号（医疗机构代码）所有制形式（1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他 （6）股份制（7）股份合作制（1）隶属关系 （1）中央属（2）省、自治区、直辖市属 （3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属（4）省辖市区、地辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）乡镇属（8）村属（9）其他 （2 ）主管单位名称服务对象 （1）社会 （2）内部 （3）境外人员 （4）社会+境外人员 （ 4 ）医疗机构地址
9、传真邮政编码法定代表人性别男主要负责人王 性别女出生年月年月专业临床医学出生年月 年月 专业护理职务 院长 职称主任医师职务 副院长 职称主任护师最高学历大学最高学历大学占地7767面积 平方米建筑7349面积 平方米建筑面积中5880业务用房面积 平方米资金总计 2112.70 万元固定资金 1096.60 万元流动资金 1016.10 万元服务方式 门诊 急诊 住院 家庭病床 巡诊 其他 床位数100牙科诊椅数6机构级别无机构等级无备注附表5-2续医疗机构简况机构类别：（1）综合医院 （2） 中医（综合）医院 （3） 中医专科医院 （4）中西医结合医院 （5）民族医院（6） 口腔医院 （7
10、）眼科医院 （8）耳鼻喉科医院 （9）肿瘤医院 （10）心血管医院 （11）胸科医院 （12） 血液病医院 （13）妇产（科）医院 （14） 儿童医院 （15）精神病医院（16）传染病医院 （17）皮肤病医院 （18） 结核病医院 （19） 麻风病医院（20） 职业病医院 （21）骨科医院（22） 康复医院 （23） 整形外科医院（24） 美容医院 （25）其他专科医院 （26）疗养院 （27） 护理院 （28） 护理站 （29）社区卫生服务中心 （30）社区卫生服务站 （31）街道卫生院 （32）乡镇卫生院 （33）综合门诊部 （34） 中医门诊部 （35）中西医门诊部 （36） 民族门诊部
11、 （37）普通专科门诊部 （38）口腔门诊部 （39）眼科门诊部（40） 医疗美容门诊部 （41）精神卫生门诊部 （42） 其他专科门诊部 （43）普通诊所 （44）中医诊所 （45）中西医结合诊所 （46） 民族医诊所 （47）口腔诊所 （48）医疗美容诊所 （49） 精神卫生诊所 （50）其他诊所 （51）卫生所（室）（52）医务室 （53） 中小学卫生保健所 （54）村卫生室 （55）卫生站 （56）急救中心 （57）急救站 （58）妇幼保健院 （59）妇幼保健所 （60）妇幼保健站 （61）职业病防治所 （62）临床检验中心（63）临床检验所 （ 1 ）特殊医疗项目业务科室医疗机构经营
12、性质：（1）非营利性（政府办）（2）非营利性（非政府办） （3）营利性 （ 2 ）注册资金、金额、投资渠道来源和性质国家差额拨款收支结余趋向或盈余分配方式根据医院财务制度进行分配，用于事业发展附表5-3-1医疗机构医疗科目申报表 请在前划“”代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注01 预防保健科 06 妇女保健科（门诊）06.01 青春期保健专业02 全科医疗科06.02 围产期保健专业06.03 更年期保健专业03 内科06.04 妇女心理卫生专业03.01 呼吸内科专业 06.05 妇女营养专业03.02 消化内科专业03.03 神经内科专业03.04 心血管内科专业 07 儿科（门诊
13、）03.05 血液内科专业 07.01 新生儿专业03.06 肾病学专业 07.02 小儿传染病专业03.07 内分泌专业 07.03 小儿消化专业03.08 免疫学专业 07.04 小儿呼吸专业03.09 变态反应专业 07.05 小儿心脏病专业03.10 老年病专业 07.06 小儿肾病专业03.12 重症监护(内科) 07.07 小儿血液病专业07.08 小儿神经病专业04 外科 07.09 小儿内分泌专业04.01 普通外科专业 07.10 小儿遗传病专业04.02 神经外科专业 07.11 小儿免疫专业04.03 骨科专业 04.04 泌尿外科专业04.05 胸外科专业 08 小儿外
14、科04.06 心脏大血管外科专业 08.01 小儿普通外科专业04.07 烧伤科专业 08.02 小儿骨科专业04.08 整形外科专业08.03 小儿泌尿外科专业04.10 重症监护(外科) 08.04 小儿胸外科专业 08.05 小儿神经外科专业05 妇科05.01 妇科专业05.02 产科专业 09 儿童保健科05.03 计划生育专业 09.01 儿童生长发育专业05.04 优生学专业 09.02 儿童营养专业05.05 生殖健康与不孕症专业 09.03 儿童心理卫生专业 09.04 儿童五官保健专业附表5-3-2代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注09.05 儿童康复专业 16 传
15、染病科16.01 肠道传染病专业16.02 呼吸道传染病专业10 眼科16.03 肝炎专业16.04 虫媒传染病专业11 耳鼻喉科16.05 动物源性传染病专业11.01 耳科专业 16.06 蠕虫病专业11.02 鼻科专业11.03 咽喉科专业17 结核病科12 口腔科18 地方病科12.01 口腔内科专业12.02 口腔额面外科专业 19 肿瘤科12.03 正畸专业12.04 口腔修复专业20 急诊医学科12.05 口腔预防保健专业21 康复医学科13 皮肤科13.01 皮肤病专业 22 运动医学科13.02 性传播疾病专业23 职业病科14 医疗美容科 23.01 职业中毒专业14.01
16、 美容外科 23.02 尘肺专业14.02 美容牙科 23.03 放射病专业14.03 美容皮肤科 23.04 物理因素损伤专业14.04 美容中医科 23.05 职业健康监护专业15 精神科15.01 精神病专业15.02 精神卫生专业 24 临终关怀科15.03 药物依赖专业15.04 精神康复专业 25 特种医学与军事医学科15.05 社区防治专业15.06 临床心理专业 26 麻醉科15.07 司法精神专业附表5-3-3代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注30 医学检验科50.04 儿科专业30.01 临床体液、血液专业 50.05 皮肤科专业30.02 临床微生物学专业 50.
17、06 眼科专业30.03 临床生化检验专业 50.07 耳鼻喉科专业30.04 临床免疫、血清学专业 50.08 口腔科专业 50.09 肿瘤科专业50.10 骨伤科专业31 病理科 50.11 肛肠科专业50.12 老年病科专业32 医学影像科 50.13 针炙科专业32.01 X 线诊断专业 50.14 推拿科专业32.02 C T 诊断专业 50.15 康复医学专业32.03 磁共振成像诊断专业 50.16 急诊科专业32.04 核医学专业 50.17 预防保健科专业32.05 超声诊断专业 32.06 心电诊断专业32.07 脑电及脑血流图诊断专业 51.民族医学科32.08 神经肌肉
18、电图专业 51.01 维吾尔医学32.09 介入放射学专业 51.02 藏医学32.10 放射治疗专业 51.03 蒙医学 51.04 彝医学51.05 傣医学50.中医科52.中西医结合科50.01 内科专业50.02 外科专业 61.重症监护室(综合)50.03 妇产科专业 99.管理科室99.01 感染(管理)科新增诊疗科目（无编码已核定）：外科（肛肠科）、输血科、营养室附表5-4-1人 员 情 况（一）职工：133总数其 中 卫 生 ：104技术人员数其他技术 ：4人 员 数行政后勤 ：25人 员 数中医医生主任中医师副主任中医师主治中医师住院中医师助理医师2西医医生主任西医师副主任西
19、医师主治西医师住院西医师助理医师119207中药人员主任中药师副主任中药师主管中药师中药剂师中药剂士1西药人员主任西药师副主任西药师主管西药师西药剂师西药剂士1612检验人员主任检验师副主任检验师主管检验师检 验 师检验士42护理人员主任护师副主任护师主管护师护 师护 士护理员2648放射技术人员主任技师副主任技师主管技师技 师技 士口腔技术人员主任技师副主任技师主管技师技 师技 士其他卫技人员中西医结合医师其他技师其中：营养师助产士其他技士其中：营养士其他中医其他初级卫技人员其中：中医学徒一技之长研究人员研 究 员副研究员助理研究员实习研究员教学人员教 授副 教 授讲 师助 教附表5-4-2
20、人 员 情 况（二）管理人员主任中医师副主任中医师主治中医师住院中医师助理医师主任西医师副主任西医师主治西医师住院西医师助理医师1主任中药师副主任中药师主管中药师中药师中药士主任西药师副主任西药师主管西药师西药师西药士主任护师副主任护师主管护师护 师护 士 1 4 1主任技师副主任技师主管技师技 师技 士其他技术人员其中：高级中级初级 3 1无职称人员工程技术人员高级工程师工 程 师助理工程师技术员 1财会人员高级会计师会 计 师助理会计师会计员 2 2 1其他人员高级职称：中 级 职 称：工 人：12康复治疗人员：乡村医生：村卫生员：附表5-5 仪 器 设 备 情 况名 称数量名 称数量大型
21、仪器设备（1）伽玛刀（12）腹腔镜（手术用） 1（2）核磁共振成像仪（MRI）（13）碎石机（3）全身CT（14）彩色多普勒成像仪 1（4）头部CT（15）自动生化分析仪（10万元以上）（5）钴-60治疗机（16）血液透析机（6）加速器（17）环氧乙烷消毒设备（7）500mA X光机7（18）PET（8）800mA X光机（19）X到（9）1000mA 以上X光机（20）超高速CT（UFCT）（10）r 照相机（21）眼科准分子激光治疗仪（11）体外循环机普通设备监护仪多导心电图机心电图机呼吸机除颤仪臭氧消毒器高温高压消毒器洁牙机空气压缩泵超声波清洗机5243221321尿液分析仪电介质分析仪
22、恒温培养箱恒温干燥箱显微镜血沉仪血凝分析仪酶标分析仪雾化吸入器肛肠治疗仪1121211161注：普通设备栏如不够，请自行另附页。普通设备附页普通设备名称数量普通设备名称数量中频治疗仪岛津X光胃肠机血球分析仪全自动生化分析仪黑白B超机眼压计纤维结肠镜监护仪洗片机彩色B超机麻醉监护仪麻醉机口腔治疗机24小时动态心电图24小时动态血压除颤起博器监护仪X射线透视机自动生化分析仪拍片机纤维光束胃镜Hp测试仪211111121111111111111全自动免疫发光仪彩色经颅多谱勒除颤监护仪无创呼吸机关节镜腹腔镜机组麻醉气起监护仪DR（双板）五分类血球计数仪血粘度分析仪彩超呼吸系统热冷泵（空调附件）中央空调
23、服务器X射线诊断车监控系统11111111111111111附表5-6上一年度业务工作概况服务量门诊治疗人次急诊诊疗人次入院人次出院人数平均开放床位数实际占用总床日数实际开放总床日数299462112758258371001582122902出院者占用总床日数床位周转次 数出院者平均住院日床位使用率（%）家庭病床（）出诊人次157368.3718.843.35收入来源（万元）国家拨款业务收入业务补助专项补助集资捐款贷款其它经常性拨款专款3258.3051.70门诊收入分类（万元）药品费检查费手术费挂号费诊疗费其他2240.6027824.9437.449.70住院收入分类（万元）药品费检查费手
24、术费床位费诊疗费其他1806824.2324.72支出人员开支药品购置设备购置消耗品购置维修大型仪器折旧其他基本工资资金补贴离退休人员经费（万元）274.7508.319841591479平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）平均每一出院者住院医疗费（元）出院者平均每天住院医疗费（元）计算机应用门诊病人管理住院病人管理病案首页管理医疗统计病房医嘱管理药品管理营养膳食管理科研项目管理后勤管理财务管理人事管理其他附表57 提交文件、证件和上级主管部门意见申请执业登记提交的文件、证 件上级主管部门签署意见年 月 日 （章）附表5-8审查、主管领导意见、局长核批审查人员意见签字 ： 年 月 日主管领导意见签字： 年 月 日局长核批签字： 年 月 日附表5-9核准登记登记事项执业许可证登记号：（医疗机构代码）医疗机构类别：名称：地址：邮编：法定代表人（主要负责人）所有制形式：注册资金（资本）：职工人数：服务对象：服务方式：占地面积：平方米建筑面积： 平方米 诊疗科目：床位数： 牙椅数：其他项目：核准药品种类附表5-10核发
