1、感染科临床路径汇总 Prepared on 22 November 2020感染科临床路径汇总晚期血吸虫病腹水型临床路径一、晚期血吸虫病腹水型临床路径标准住院流程（一）适用对象第一诊断为晚期血吸虫病（轻中度腹水）者内科药物治疗者（二）诊断依据1.符合晚期血吸虫病的诊断标准：根据中华人民共和国卫生行业标准WS261-2006血吸虫病诊断标准；（1）长期或反复的疫水接触史，或有明确的血吸虫病治疗史；（2）临床有门静脉高压症状、体征，或有侏儒、结肠肉芽肿表现；（3）粪检查获虫卵或毛蚴，直肠活检发现血吸虫卵；（4）免疫学检查阳性；（5）诊断标准：疑似病例，具备（1）和（2）；确诊病例，（1）、（2）和
2、（3）；临床诊断，（1）、（2）和（4）；2.有腹水的临床症状和体征，如腹胀、腹围增大，腹水征阳性；3.腹部超声或CT检查有腹腔积液；4.腹腔穿抽出腹水并送检。（三）治疗方案的选择及依据根据临床血吸虫病学（人民卫生出版社，2009年）、临床诊疗指南消化系统分册（人民卫生出版社，2006年）、实用内科学（人民卫生出版社，2009年）、消化系统疾病治疗学（人民卫生出版社，2006年）、晚期血吸虫病人外科治疗救助项目管理办法和晚期血吸虫病人外科治疗救助项目技术方案（卫办疾控发200529号）。1.一般治疗：休息，控制水和钠盐的摄入量；2.药物治疗：护肝、利尿剂、白蛋白等；3.防止并发症：控制感染，防
3、止上消化道出血；4.病原治疗：晚期血吸虫病腹水患者，吡喹酮列为禁忌，只有在腹水完全消失达半年以上且病情稳定才考虑用吡喹酮杀虫。（四）标准住院日为10-15天（五）进入路径标准1.第一诊断为晚期血吸虫病（轻中度腹水）患者；2.当患者同时具有其他疾病但在住院期间不需作特殊处理，也不影响第一诊断临床路径管理实施时，可以进入路径管理。（六）住院期间检查项目1.入院后必须完成的检查：（1）血型、血常规、尿常规、粪便常规+隐血；（2）肝肾功能、电解质、血糖、血氨；血吸虫免疫学检查；（3）凝血功能、输血前五项；（4）肿瘤标志物：AFP、CEA；（5）心电图、胸部正侧位片、腹部超声（包括腹部重要脏器、门静脉、
4、肝静脉及下腔静脉）。2.根据患者具体情况可选择：（1）腹水检查（腹水常规及生化、细胞学检查、细菌培养+药敏）；（2）胃镜、腹部CT、CTA或MRI。HBV-DNA。（七）治疗药物护肝、利尿、提高血浆胶体渗透压及预防肝性脑病等药物。（八）出院标准。1.腹胀消失；2.腹围缩小、体重减轻；3.超声检查腹水消失；4.无严重电解质紊乱。（九）变异及原因分析出现较严重的并发症和合并症，导致住院时间延长，住院费用增加等，按相应路径或指南进行救治，退出本路径。如疗效不佳，系顽固性腹水，可转入其他路径，如腹水回输或TIPS等。二、晚期血吸虫病腹水型临床路径表适用对象：第一诊断为晚期血吸虫病（轻中度腹水）内科药物
5、治疗。腹腔穿刺术(ICD9-CM-3:患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日时间住院第1天住院第2天住院第3天主要诊疗工作完成询问病史与体格检查，完成入院病历及首次病程记录拟定检查项目及制定初步治疗计划对患者进行有关晚期血吸虫病（腹水型）的宣教。上级医师查房明确下一步诊疗计划完成上级医师查房记录向患者及家属交代病情，并签署腹腔穿刺检查同意书。对腹水量不大或肥胖患者行超声腹水定位。腹腔穿刺术观察腹腔穿刺术后并发症（出血、血肿等）完成穿刺记录上级医师查房完成三级医师查房记录根据腹水检查结果调整治疗方案，如加用抗感染治疗等。根据腹部血管彩超结果决定是否请相关
6、科室会诊评价治疗疗效重点医嘱长期医嘱：消化内科护理常规-级护理低盐软食记24小时尿量测体重+腹围Qd临时医嘱：血常规、血型、尿常规、大便常规+隐血肝肾功能、电解质、血糖、血氨、输血前五项凝血功能AFP、CEA、24小时尿钠排出量测定、尿钠/钾比值测定胸部正侧位片、心电图腹部超声（腹部重要脏器、下腔静脉、肝静脉及门静脉彩超）长期医嘱：消化内科护理常规一级护理低盐软食记24小时尿量测体重+腹围Qd呋塞米20mgQd螺内酯40mgQd临时医嘱：腹腔穿刺术腹水常规、生化、细胞学检查、腹水培养+药敏胃镜、腹部CT或MRI护肝治疗白蛋白静滴长期医嘱：消化内科护理常规一级护理低盐软食记24小时尿量测体重+腹
7、围Qd呋塞米20mgQd螺内酯40mgQd临时医嘱：根据病情需要给予护肝、血浆静滴时间住院第1天住院第2天住院第3天主要护理工作入院宣教健康宣教：疾病相关知识根据医生医嘱指导患者完成相关检查完成护理记录记录入院时患者体重和腹围基本生活和心理护理监督患者进行出入量及体重测量腹腔穿刺术观察患者病情变化：神志变化、生命体征、穿刺点渗血及渗液情况、发现异常及时向医师汇报并记录正确执行医嘱认真完成交接班基本生活和心理护理监督患者进行出入量及体重测量正确执行医嘱认真完成交接班病情变异记录无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第46天住院第79天住院第1015天
8、主要诊疗工作上级医师查房完成病历记录评价治疗疗效，调整治疗药物（无浮肿者每天体重减轻300-500g，有下肢浮肿者每天体重减轻800-1000g，无须调整药物剂量）上级医师查房完成病历记录评价治疗疗效，调整利尿剂剂量如为顽固性腹水，则转入腹水回输或TIPS路径上级医师查房，确定患者可以出院完成上级医师查房记录、出院记录、出院证明书和病历首页的填写通知出院向患者交待出院注意事项及随诊时间若患者不能出院，在病程记录中说明原因和继续治疗的方案时间住院第46天住院第79天住院第1015天重点医嘱长期医嘱：消化内科护理常规一级护理低盐软食记24小时尿量测体重+腹围Qd利尿剂临时医嘱：根据病情需下达酌情复
9、查：24小时尿钠排出量测定、尿钠/钾比值测定、肾功能、电解质测定长期医嘱：消化内科护理常规一级护理低盐软食记24小时尿量测体重+腹围Qd利尿剂临时医嘱：护肝白蛋白静滴纠正电解质紊乱出院医嘱：今日出院低盐软食出院带药嘱定期监测肾功能及血电解质门诊随诊主要护理工作基本生活和心理护理监督患者进行出入量及体重测量正确执行医嘱认真完成交接班基本生活和心理护理监督患者进行出入量及体重测量正确执行医嘱认真完成交接班帮助患者办理出院手续、交费等事宜出院指导病情变异记录无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.护士签名医师签名耐多药肺结核临床路径一、耐多药肺结核临床路径标准住院流程(一)适用对
10、象第一诊断为耐多药肺结核（二）诊断依据根据中国结核病防治规划实施工作指南(2008年版)，世界卫生组织耐药结核病规划管理指南（2008年紧急修订版）等。1.临床症状：可出现发热（多为低热）、盗汗、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛等。部分患者可无临床症状；2.体征：可出现呼吸频率增快、呼吸音减低或粗糙、肺部啰音等。轻者可无体征；3.影像学检查：显示活动性肺结核病变特征；4.痰液检查：药物敏感试验或分子生物学等检查证实，至少对异烟肼和利福平耐药。（三）治疗方案的选择根据中国结核病防治规划实施工作指南(2008年版)，临床诊疗指南结核病分册，耐药结核病化学治疗指南（2010年版）等。1.药物治疗：（1）根据以
11、下原则选择治疗方案：充分考虑患者既往用药史以及当地耐药结核病流行状况；应当至少包括4种有效或几乎确定有效的药物，其中包括1种氟喹诺酮类药物，1种注射剂；根据体重确定药物的剂量；每天服用抗结核药物；注射剂至少使用6个月，或痰菌阴转后至少4月；治疗疗程应为痰培养阴转后至少18个月。（2）推荐治疗方案：6ZAm（Km，Cm）Lfx（Mfx）PAS（Cs，E）Pto/18ZLfx（Mfx）PAS（Cs，E）Pto方案（Z：吡嗪酰胺，E：乙胺丁醇，Lfx：左氧氟沙星，Mfx：莫西沙星，Am：阿米卡星，Km：卡那霉素，Cm：卷曲霉素，Pto:丙硫异烟胺，PAS：对氨基水杨酸，Cs:环丝氨酸）；注射期使用Z
12、Am（Km，Cm）Lfx（Mfx）PAS（Cs，E）Pto方案6个月，非注射期使用ZLfx（Mfx）PAS（Cs，E）Pto方案18个月（括号内为可替代药品）；（3）疗程一般24个月。对于病情严重或存在影响预后的合并症的患者，可适当延长疗程；（4）特殊患者（如儿童、老年人、孕妇、使用免疫抑制以及发生药物不良反应等）可以在上述方案基础上调整药物剂量或药物。2.根据患者存在的并发症或合并症进行对症治疗。（四）标准住院日为42-56天（五）进入路径标准1.第一诊断必须符合耐多药肺结核疾病编码；2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径；（六）住
13、院期间检查项目。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规；（2）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病等）；（3）肝肾功能、电解质、血糖、血沉（或C反应蛋白）、血尿酸；（4）痰抗酸杆菌涂片及镜检，痰分枝杆菌培养；（5）促甲状腺激素；（6）心电图、胸片。2.根据患者病情可选择检查项目：（1）听力、视力、视野检测，腹部超声检查；（2）抗结核药物敏感试验（怀疑耐药谱发生改变）；（3）支气管镜检查（怀疑存在支气管结核或肿瘤患者）；（4）胸部CT检查（需与其他疾病鉴别诊断或胸片显示不良者）；（5）胸部超声（胸水、心包积液患者）；（6）尿妊娠试验（育龄期妇女）；（7）细胞免疫功能检查（怀疑免疫异常患者）；（8
14、）痰查癌细胞，血液肿瘤标志物（癌胚抗原等）（怀疑合并肿瘤患者）。（七）出院标准。1.临床症状好转；2.患者可耐受制定的抗结核治疗方案。（八）变异及原因分析1.出现严重的药物不良反应；2.治疗过程中出现严重合并症或并发症，如肺外结核、咯血、气胸、呼吸衰竭等，需要进一步诊疗，或需转入其他路径；3.原有病情明显加重，导致住院时间延长；4.需要手术治疗。二、耐药肺结核临床路径表单适用对象：第一诊断为耐多药肺结核患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：42-56天时间住院第1-3天住院期间主要诊疗工作询问病史及进行体格检查完善必要检查，初步评估病情完成病历书写根
15、据病情对症、支持治疗上级医师查房，制定诊疗计划确定抗结核治疗方案，签署药物治疗知情同意书，开始抗结核治疗病例讨论，上级医师定期查房，完善诊疗计划处理基础性疾病及对症治疗根据患者病情调整、制定合理治疗方案观察药品不良反应住院医师书写病程记录重点医嘱长期医嘱：肺结核护理常规二-三级护理普食抗结核药物治疗临时医嘱：血常规、尿常规肝肾功能（含胆红素）检查、电解质、血糖、血尿酸、传染性疾病筛查、血沉（或C反应蛋白）痰抗酸杆菌涂片镜检，痰分枝杆菌培养心电图、胸片听力、视力、视野（有条件时）促甲状腺激素既往基础用药对症治疗其他相关检查（必要时）长期医嘱：肺结核护理常规二-三级护理普食抗结核药物治疗临时医嘱：
16、既往基础用药对症治疗抗结核治疗14天后复查血尿常规、肝肾功能（含胆红素）；以后每月一次，指标异常可增加检查频率使用注射剂或乙胺丁醇者，2-4周复查听力、视力、视野使用卷曲霉素者，2-4周复查电解质治疗强化期痰涂片和培养每月一次，以后1-2月一次其他相关检查复查胸片检查护理工作病房环境、医院制度及医护人员介绍入院护理评估（生命体征测量，病史询问及体格检查）告知各项检查注意事项并协助患者完成指导留痰静脉取血入院健康宣教心理护理完成护理病历书写执行医嘱，用药指导观察患者一般情况及病情变化检验、检查前的宣教做好住院期间的健康宣教正确落实各项治疗性护理措施观察治疗效果及药品反应护理安全措施到位给予正确的
17、饮食指导了解患者心理需求和变化，做好心理护理病情变异记录无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.护士签名医师签名时间出院前1-3天出院日主要诊疗工作上级医师查房评估患者病情及治疗效果确定出院日期及治疗方案出院前一天开具出院医嘱完成上级医师查房记录完成常规病程记录、上级医师查房记录、病案首页及出院小结和患者或家属确定出院后治疗管理机构（本院门诊或患者所在地结核病防治机构或医疗机构）向患者或家属交待出院后服药方法及注意事项预约复诊日期重点医嘱长期医嘱：肺结核护理常规二-三级护理普食抗结核药物治疗临时医嘱：复查肝肾功能、血、尿常规（必要时）胸片（必要时）复查痰抗酸杆菌涂片及镜检根据需要，复查相关检查
18、项目出院医嘱：开具出院带药定期复查肝肾功能、血、尿常规、痰菌、胸片等注意药品不良反应病情变化随时就诊主要护理工作观察患者一般情况观察疗效、各种药物不良反应恢复期生活和心理护理出院准备指导协助患者办理出院手续出院指导病情变异记录无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.护士签名医师签名初治菌阳肺结核临床路径一、初治菌阳肺结核临床路径标准住院流程（一）适用对象第一诊断为初治菌阳肺结核（二）诊断依据根据中华人民共和国卫生行业标准肺结核诊断标准（WS288-2008），中国结核病防治规划实施工作指南(2008年版)，临床诊疗指南结核病分册。1.临床症状：可出现发热（多为低热）、盗汗、咳嗽、咳痰、咯血或血
19、痰、胸痛等。部分患者可无临床症状；2.体征：可出现呼吸频率增快、呼吸音减低或粗糙、肺部啰音等。轻者可无体征；3.影像学检查：显示活动性肺结核病变特征；4.痰液检查：痰抗酸杆菌涂片镜检或分枝杆菌培养阳性；5.既往未经抗结核治疗，或抗结核治疗时间少于1个月。（三）治疗方案的选择根据中国结核病防治规划实施工作指南(2008年版)，临床诊疗指南结核病分册。1.药物治疗：（1）推荐治疗方案：2HRZE/4HR或2H3R3Z3E3/4H3R3（H：异烟肼，R：利福平，Z：吡嗪酰胺，E：乙胺丁醇）。强化期使用HRZE方案治疗2个月，继续期使用HR方案治疗4个月；（2）疗程一般6个月。对于病情严重或存在影响预
20、后的合并症的患者，可适当延长疗程；（3）特殊患者（如儿童、老年人、孕妇、使用免疫抑制以及发生药物不良反应等）可以在上述方案基础上调整药物剂量或药物；2.根据患者存在的并发症或合并症进行对症治疗。（四）标准住院日为21-28天（五）进入路径标准1.第一诊断必须符合初治菌阳肺结核疾病编码；2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）住院期间检查项目1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规；（2）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病等）；（3）肝肾功能、电解质、血糖、血沉（或C反应蛋白）、血尿酸；（4）痰抗酸杆菌涂片及镜检、痰分枝杆菌培养；
21、（5）心电图、胸片。2.根据患者病情可选择检查项目：（1）视力及视野检测、腹部超声检查；（2）抗结核药物敏感试验及菌种鉴定（痰分枝杆菌培养阳性者选做）；（3）支气管镜检查（怀疑存在支气管结核或肿瘤患者）；（4）胸部CT检查（需与其他疾病鉴别诊断或胸片显示不良者）；（5）胸部超声（怀疑胸腔积液、心包积液患者）；（6）尿妊娠试验（育龄期妇女）；（7）细胞免疫功能检查（怀疑免疫异常患者）；（8）痰查癌细胞、血液肿瘤标志物（癌胚抗原等）（怀疑合并肿瘤患者）。（七）出院标准1.临床症状好转；2.患者可耐受制定的抗结核治疗方案。（八）变异及原因分析1.出现严重的抗结核药物不良反应；2.治疗过程中出现严重并
22、发症或合并症，如肺外结核、咯血、气胸、呼吸衰竭等，需要进一步诊疗，或需要转入其他路径；3.进一步诊断为耐多药结核病，需要转入其他路径；4.原有病情明显加重，导致住院时间延长。二、初治菌阳肺结核临床路径表单适用对象：第一诊断为初治菌阳肺结核患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：21-28天时间住院第1-3天住院期间主要诊疗工作询问病史及进行体格检查初步评估病情完成病历书写完善必要检查根据病情对症、支持治疗上级医师查房，制定诊疗计划确定抗结核治疗方案，签署药物治疗知情同意书，开始抗结核治疗全科病案讨论，上级医师定期查房，完善诊疗计划处理基础性疾病及对症治
23、疗根据患者病情调整、制定合理治疗方案观察药品不良反应住院医师书写病程记录重点医嘱长期医嘱：肺结核护理常规二-三级护理普食抗结核药物治疗临时医嘱：血常规、尿常规肝肾功能检查（含胆红素）、电解质、血糖、血尿酸、相关感染性疾病筛查、血沉（或C反应蛋白）痰抗酸杆菌涂片镜检，痰分枝杆菌培养心电图、胸片既往基础用药对症治疗进行其他相关检查长期医嘱：肺结核护理常规二-三级护理普食抗结核药物治疗临时医嘱：既往基础用药对症治疗抗结核治疗14天后复查血常规、肝肾功能（含胆红素）胸片检查（必要时）异常指标复查护理工作病房环境、医院制度及医护人员介绍入院护理评估告知各项检查注意事项并协助患者完成指导留痰静脉取血入院健
24、康宣教心理护理通知营养科新患者饮食完成护理记录书写执行医嘱，用药指导观察患者一般情况及病情变化检验、检查前的宣教做好住院期间的健康宣教正确落实各项治疗性护理措施观察治疗效果及药品反应护理安全措施到位给予正确的饮食指导了解患者心理需求和变化，做好心理护理病情变异记录无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.护士签名医师签名时间出院前1-3天出院日主要诊疗工作上级医师查房评估患者病情及治疗效果确定出院日期及治疗方案出院前一天开具出院医嘱完成上级医师查房记录完成常规病程记录、上级医师查房记录、病历首页及出院小结和患者或家属协商出院后治疗管理机构（本院门诊或患者所在地结核病防治机构或医疗机构）向患者或家
25、属交待出院后服药方法及注意事项预约复诊日期重点医嘱长期医嘱：肺结核护理常规二-三级护理普食抗结核药物治疗临时医嘱：复查肝肾功能、血尿常规（必要时）痰抗酸杆菌涂片检查胸片（必要时）根据需要，复查相关检查项目出院医嘱：开具出院带药定期复查肝肾功能、血、尿常规、痰菌检查、胸片等注意药品不良反应病情变化随时就诊主要护理工作观察患者一般情况观察疗效及药品不良反应恢复期生活和心理护理出院准备指导协助患者办理出院手续出院指导病情变异记录无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.护士签名医师签名复治肺结核临床路径一、复治肺结核临床路径标准住院流程（一）适用对象第一诊断为复治肺结核（二）诊断依据根据中华人民共和国
26、卫生行业标准肺结核诊断标准（WS288-2008），中国结核病防治规划实施工作指南(2008年版)，临床诊疗指南结核病分册。1.临床症状：可出现发热（多为低热）、盗汗、咳嗽、咳痰、咯血或血痰、胸痛等。部分患者可无临床症状；2.体征：可出现呼吸频率增快、呼吸音减低或粗糙、肺部啰音等。轻者可无体征；3.影像学检查：显示活动性肺结核病变特征；4.痰液检查：痰抗酸杆菌涂片镜检或分枝杆菌培养阳性；5.既往抗结核治疗时间大于1个月；（三）治疗方案的选择根据中国结核病防治规划实施工作指南(2008年版)，临床诊疗指南结核病分册，耐药结核病化学治疗指南（2010年版）。1.药物治疗方案：（1）推荐治疗方案：2
27、SHRZE/6HRE或2H3R3Z3E3S3/6H3R3E3或3HRZE/6HRE（H：异烟肼，R：利福平，Z：吡嗪酰胺，E：乙胺丁醇，S：链霉素）。强化期使用SHRZE方案治疗2月，继续期使用HRE方案治疗6月；或强化期使用HRZE方案治疗3月，继续期使用HRE方案治疗6月；（2）若患者既往多次抗结核治疗或治疗失败，根据用药史选择二线抗结核药物制订经验性治疗方案；（3）获得患者抗结核药物敏感试验结果后，耐多药结核病患者应转为耐多药结核病临床路径进行治疗；其他耐药类型患者根据耐药谱以及既往治疗史选择合理治疗方案；（4）疗程一般8个月。对于病情严重或存在影响预后的合并症的患者，可适当延长疗程；（5）特殊患者（如儿童、老年人、孕妇、使用免疫抑制以及发生药物不良反应等）可以在上述方案基础上调整药物剂量或药物；2.根据患者存在的并发症或合并症进行对症治疗。（四）标准住院日为28-35天（五）进入路径标准1.第一诊断必须符合复治肺结核疾病诊断；2.当患者合并其他疾病，但住院
