1、保健食品申请书 NO：保健食品销售类经营许可证申请书经营者名称（盖章或签字）：申请日期： 年 月 日敬告1. 申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应承担的义务。2. 申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责。3. 提交的申请材料应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或者指定代表（委托代理人）签字（盖章）。4. 提交的申请材料、证件复印件应当使用A4纸。5. 填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）。6. 在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。填报说明1. 经营者名称应
2、当与营业执照上标注的名称一致。2. 社会信用代码（身份证号码）栏参照营业执照填写社会信用代码，无社会信用代码的填写营业执照号码；无营业执照的机关、企、事业单位、社会团体以及其他组织机构，填写组织机构代码；个体经营者填写相关身份证件号码。3. 本申请书内所称法定代表人（负责人）包括：企业法人的法定代表人；个人独资企业的投资人；分支机构的负责人；合伙企业的执行事务合伙人（委派代表）；个体工商户业主；农民专业合作社的法定代表人。4. 填写住所、经营场所时要具体表述所在位置，明确到门牌号、房间号，住所应与营业执照（或组织机构证、相关身份证件）内容一致。5. 申请人应选择主体业态和经营项目，并在中打。6
3、. 本申请书内所称食品安全管理人员是指企业内部专职或兼职的食品质量安全负责人。附申报资料资料名称1. 食品销售类经营许可证申请书；2. 营业执照或者其他主体资格证明文件复印件；3. 与食品经营相适应的主要设备设施布局、操作流程等文件； 4. 食品安全自查、从业人员健康管理、进货查验记录、食品安全事故处置等保证食品安全的规章制度；5. 利用自动售货设备从事食品销售的，申请人还应当提交自动售货设备的产品合格证明、具体放置地点，经营者名称、住所、联系方式、食品经营许可证的公示方法等材料；6. 申请人委托他人办理食品经营许可申请的，代理人应当提交授权委托书以及代理人的身份证明文件。食品经营许可证申请表
4、经营者名称社会信用代码（身份证号码）住 所 省(区/市) 市(区/州/盟) 县 乡（镇/街道） _村（路/弄） 门牌号码_经营场所 省(区/市) 市(区/州/盟) 县 乡（镇/街道） _村（路/弄） 门牌号码_经营场所面积_平方米实体门店是，否仓库地址（如有） 省(区/市) 市(区/州/盟) 县 乡（镇/街道） _村（路/弄） 门牌号码_ 省(区/市) 市(区/州/盟) 县 乡（镇/街道） _村（路/弄） 门牌号码_ 省(区/市) 市(区/州/盟) 县 乡（镇/街道） _村（路/弄） 门牌号码_食品销售主体业态商场超市 食品批发者便利店 食品自动售货销售者食品店 网络食品销售者药店 专营店市场
5、内食品销售者_市场备注：1.是否含网络经营：是，否；如开展网络经营，请填写：网站地址 2.利用自动售货设备从事食品销售：是，否。食品销售经营项目保健食品销售连锁经营是 否连锁品牌经营方式自营 加盟总部名称总部住所总部联系人总部电话总部e-mail申请副本数（份） 有效期（年）经济性质企业 个体工商户 农民专业合作社职工人数（人）应体检人数（人）邮政编码E-mail保证申明申请人承诺，本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。申请人签字（盖章）： 委托代理人签字：年 月 日 年 月 日法定代表人（
6、负责人）情况登记表姓 名性别民 族/国 籍职务户籍登记住址证件类型证件号固定电话移动电话法定代表人（负责人）签字： 年 月 日备注：食品经营单位法定代表人（负责人）应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。法定代表人（负责人）承诺（声明）：本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任直接负责的主管人员和食品安全管理人员所在的食品经营单位，不存在被吊销食品生产经营（卫生、生产、流通或者餐饮服务）许可证的情形。同时，本单位将严格遵守食品安全法的规定。谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。签字（盖章）： 年 月 日（身份证件复印件粘贴处）食品安全专业技术人员、食品安全管理人
7、员情况登记表人员分 类姓名性别民族/国籍户籍登记住址证件 类型证件号职务联系电话任免单位食品安全专业技术人员食品安全管理人员备 注食品经营单位食品安全管理人员应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。食品安全管理人员承诺（声明）：本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任直接负责的主管人员和食品安全管理人员所在的食品经营单位，不存在被吊销食品生产经营（卫生、生产、流通或者餐饮服务）许可证的情形。谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。 签字（盖章）： 年 月 日从业人员情况登记表序号姓名性别民族/国籍户籍登记住址证件 类型证件号职务联系电话任免单位健康证编号工种发证单
8、位食品安全设施设备：序号设备名称数量位置备注保证申明申请人保证：本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。申请人（签名）： 法定代表人（负责人或业主）（签名）：年 月 日食品安全设施设备登记表委托书兹委托（代表或代理人姓名）向行政审批局部门办理（名称） 的食品经营许可证申请相关手续。委托事项及权限：1、同意不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见；2、 同意不同意修改自备材料中的填写错误；3、同意不同意修改有关表格的填写错误；4、同意不同意领取食品经营许可证和有关文书；5、其他委托事项及权限（请详细注明）：委托的期限：自
9、 年 月日至年月日委托代理人签字：委托代理人联系方式：固定电话移动电话委托人签字或加盖公章：年月日备注：1、委托人是指申请人。申请人是法人和经济组织的由其盖章；申请人是自然人的由其本人签字或盖章。2、委托事项及权限，由委托人选择“同意”或“不同意”，并在中打；第5项按授权内容自行填写。食品经营许可证申请审核意见表经营者名称法定代表人（负责人）社会信用代码（身份证号码）住 所 省(区/市) 市(区/州/盟) 县 乡（镇/街道） _村（路/弄） 门牌号码_经营场所 省(区/市) 市(区/州/盟) 县 乡（镇/街道） _村（路/弄） 门牌号码_经营面积_平方米仓库地址（如有） 省(区/市) 市(区/
10、州/盟) 县 乡（镇/街道） _村（路/弄） 门牌号码_ 省(区/市) 市(区/州/盟) 县 乡（镇/街道） _村（路/弄） 门牌号码_ 省(区/市) 市(区/州/盟) 县 乡（镇/街道） _村（路/弄） 门牌号码_主体业态经营项目是否举行听 证是 否听证举行日 期听证结论是否现场核 查是 否现场核查日 期现场核查负责人核查结论受理意见受理人员签字： 年月日审查意见审查人员签字： 年月日核准意见审核人员签字：年月日审批人员签字：年月日日常监督管理机构日常监督管理人员备 注核发食品经营许可证情况登记表发证人员签字发证日期年 月 日领取许可证情况本人领取了许可证正本1份，副本份。领取人签字（盖章）：年 月 日领取人身份证明复印件粘贴处备注
