1、ECMO基本知识及应用,大庆油田总医院 刘胜全,发展历史,1963年，Boston儿童医院提出能否用CBP技术改善患儿呼吸衰竭问题1965年，Rashkind等第一次用股动静脉通路和鼓泡式氧合器CPB技术为一例新生儿患者治疗1969年，Dorson等报道第一次应用膜式氧合器为患儿治疗。1972年，Hill首先报道第一例成年患者用ECMO的成功经验。,1975年，Bartlett报道第一例ECMO成功患儿。期间，使用ECMO技术成功率不断提高。1988年，Bindslev等报告将肝素涂抹技术用于ECMO1994年，在英国召开ECMO国际会议。,4,4,First ECMO in World in
2、 1971,4,1975年，美国密西根大学医学院Bartlett等对一名Esperanza（西班牙语，“希望”的意思）胎粪吸入综合症女性弃婴施行ECMO抢救成功。,5,Emerge of ECC in China in 1958,苏鸿熙,6,7,7,7,ECMO的组成,13,13,离心泵,13,14,14,物体在作同心圆运转时产生一向外的力量，即离心力。其大小与转速和质量成正比，离心泵即是根据此原理设计的。在密闭圆锥容器(即离心泵)的圆心上端和圆周部各一孔，当其圆锥部高速转动時，圆心部为负压，可将血吸入，而圆周部为正压，可将血液打出。,14,15,15,15,16,16,16,17,17,Me
3、mbranous Oxygenator（氧合器）,微孔膜氧合器气体交换效率高预充量小，预冲快肝素涂层技术,17,18,18,18,ECMO管路,19,MX-2 monitor,20,21,21,Heater（变温水箱）,21,22,22,流速监测仪,22,24,24,ECMO建立,24,ECMO的本质是一种改良的人工心肺机,最核心的部分是膜肺和血泵,分别起人工肺和人工心的作用。ECMO运转模式：静脉血静脉 支持肺 静脉血动脉 支持心肺,V-V ECMO,V-A ECMO,ECMO使用原则,是一项急救的有效手段是一种临时性的部分心肺辅助系统是整个治疗系统中的一个环节,V-V ECMO,颈内静脉-
4、股静脉（VV ECMO）,Avalon Elite Bi-Caval Dual Lumen（改进技术，减少再循环）,右颈内静脉双腔管（V-V double lumen ECMO）,V-V ECMO,支持：肺，气体交换：氧和二氧化碳休息：压力 FiO2 高氧和机械损伤 恢复,常见 V-V ECMO呼吸支持的疾病,ARDS肺炎吸入性肺炎、病毒性、细菌性在肺移植中的应用:肺移植后100%灌注肺，15%出现ARDS，死亡率高。主要机制缺血再灌注损伤。术后早期或术中应用。提高肺移植成活率。,V-V ECMO应用时机,常规治疗不理想的病人，病人心肺病变能够逆转。,V-V ECMO的禁忌症,1.呼吸机械高压
5、和高氧浓度通气大于7天（氧浓度80%或平台压30cmH2O）2.氧合指数100mmHg达5天以上3.24h内严重创伤，颅内出血或其他肝素应用禁忌症4.无法控制的代谢性酸中毒,V-V ECMO的脱机和撤离,当自身肺功能恢复到能够满足氧合的50-80%的时候，可以考虑试停机。呼吸机支持：FIO2 100%压力30/10CmH2O，如氧合满意，FIO2 50%，可停机。撤除：经皮插管者直接撤出，局部压迫1小时。外科切开者，需要外科修补。,影像学资料-CT,2009-11-23,2009-11-1,2009-11-6,2009-11-21,2009-11-24,V-A ECMO,V-A ECMO,支持
6、：心脏和肺休息：做功 药物用量 水肿,V-A ECMO应用时机,常规治疗不理想的病人，病人心脏病变能够逆转。,常见 V-A ECMO心脏支持的疾病,AMI心肌炎低心排术后心肌顿抑心脏移植前后,V-A ECMO 并发症,插管侧肢体循环障碍 辅助流量不足血栓 感染 出血 动静脉瘘栓塞 动静脉瘤等局部出血、水肿 ECMO器材故障,V-A ECMO的撤除,建立要快，撤除要慢。有病变好转的证据移植等情况除外辅助流量降至患者循环量的10-25%，可维持正常代谢,CPB vs ECMO,冠心病辅助不停跳CABG,CPB与ECMO相互转换用于高危冠心病架桥 适应症：年龄大于70岁 EF20%-30%三支以上冠
7、状动脉严重堵塞 合并严重肝肾功能不全,急性心肌梗死心肺复苏后ECMO辅助下急诊行PCI治疗,ECMO支持下行PCI,重症爆发性心肌炎ECMO辅助4例，其中2例心脏停搏30-60min，仍成功救治,H1N1患者,ECMO辅助15天,成功撤离ECMO,H7N9下的中国,操 作 流 程,【术前准备】1明确适应证。2明确ECMO支持的方式和途径。3由体外循环医师、外科医师、ICU医师和护士组成ECMO工作小组，分工明确。4器材准备。,操 作 流 程,【操作方法及程序】1静脉-动脉ECMO（V-A ECMO）同时支持循环和呼吸功能，维持较高的动脉血氧分压，为患者提供足够的氧供和有效的循环支持。尽量采用外
8、周血管插管，以减少出血和感染的概率。,操 作 流 程,2静脉-静脉ECMO（V-V ECMO）适用于肺部病变，仅需要呼吸功能支持的患者。代替肺功能，为低氧的血液提供氧合。插管位置一般采用左股静脉-右股 静脉或颈内静脉-右股静脉。循环辅助一般为5d左右，可选用离心泵和中空纤维氧合器；呼吸辅助一般为10d左右，可选用滚压泵和硅胶氧合器。,操 作 流 程,【术后处理】1ECMO工作小组负责ECMO的系统调试、运行管理及紧急情况处理。2ECMO刚开始的15min应尽量提高灌注流量，机体缺氧改善后，调整最适流量，直至脱离ECMO。灌注流量以全身流量的50为佳，机体所欠氧债多时可适当增加流量。流量过大可增
9、加血液破坏。ECMO期间血压可偏低，特别是在ECMO初期。ECMO辅助过程中平均动脉压维持在6.67.9 kPa（5060mmHg）即可。组织灌注的情况主要根据静脉血气、经皮血氧饱和度来评估。,操 作 流 程,3低频低压呼吸机辅助呼吸。定期膨肺，以防止肺不张和肺炎。氧供和氧耗的比值一般情况维持在4：1。如果动脉血氧合完全、机体的代谢正常，最佳的静脉血氧饱和度应为70。氧供明显减少时，氧耗量也会下降，并伴有酸中毒、低血压等。定时检测患者血气情况，PaO2维持在10.615.9kPa（80120mmHg），PaCO2维持在4.65.9kPa（3545mmHg）。,操 作 流 程,4抗凝治疗。ECM
10、O全程使用肝素抗凝。适当应用止血类药物，如氨基已酸、抑肽酶，以减少出血。5补充血容量，维持水、电解质平衡。新生儿及儿童维持HCT 35-40，成人HCT 3035。维持胶体渗透压2024mmHg。及时补充血小板及凝血因子，血小板5109/L，纤维蛋白原100mg/dl。ECMO辅助期间过多的水分应尽量由肾脏排除，可给与利尿治疗。同时应重视机体水分的丢失，及时补充。高钠血症时可考虑零平衡超滤。,操 作 流 程,6维持患者处于镇静、镇痛状态，减少对患者的精神刺激。7应用广谱抗菌药物预防感染。注意无菌操作及清洁护理。8ECMO辅助期间尽量减少血管活性药物用量，以使心脏得到充分休息。同时禁用脂性药物，
11、如异丙酚、脂肪乳等，以减少膜式氧合器血浆渗漏的发生。,操 作 流 程,9注意泵、管的维护，离心泵底座有时因发热易出现血栓。长时间ECMO辅助，当膜式氧合器出现血浆渗漏、气体交换不良、栓塞或患者出现严重血红蛋白尿时，应及时更换膜式氧合器。更换氧合器和管道应事先设计好流程，循环管道上应预留有排气的循环通路。,操 作 流 程,10ECMO为短期心、肺辅助手段，一般支持45d后要考虑更换膜式氧合器和管道。随辅助时间延长，并发症增加。11ECMO期间出现特殊情况，需停止循环紧急处理，首先应钳夹动、静脉管路，开放管路桥；接着将呼吸机设置增加至全支持；排除和更换故障部位；快速评估是否需要重新开始ECMO支持
12、。,操 作 流 程,12撤除指征（1）ECMO灌注流量减少至机体正常血流量的1025，血流动力学仍维持稳定。（2）血管活性药物用量不大，且依赖性小。（3）心电图无心律失常或心肌缺血的表现。（4）X线胸片正常，肺顺应性改善，气道峰压下降。（5）膜式氧合器的吸入氧浓度已降至21，机械通气的FiO250，PIP30cmH2O，PEEP8cmH2O，而血气正常。（6）在ECMO支持710d后有下述情况时，应终止并撤除辅助：不可逆的脑损伤、顽固性出血、肺部出现不可逆损害、其他重要脏器功能严重衰竭。,ECMO常见并发症,PLT数量减少及功能下降，增加DIC、出血、溶血及血栓形成等风险。此外，还可能出现低K
13、+、低Mg2+、感染、末端肢体缺血、肺水肿以及中枢神经系统受损等并发症。ECMO使用时间短（一般24h），且增加心脏后负荷，不适合长期循环支持。ECMO中少尿是常见的，尤其最初的24-48小时。,79,管道不同部位的血栓,80,插管处血栓形成,插管处血栓形成,插管远端肢体缺血,83,肢 体 缺 血,肢 体 缺 血,出血,手术切口、创面-最常见消化道出血脑出血-最严重的并发症鼻咽部出血,86,插 管 崩 脱,ECMO成功要素,适应症及应用时机 无多器官功能衰竭及严重的并发症 原发病的治疗 ICU和心外科团队的协作 医院整体实力,ECMO到底给我们带来什么？,决不轻言放弃,Never Surrender,
