1、心房颤动的治疗,阜外心血管病医院朱俊,房颤的分类,按发作情况分类：阵发房颤：能够自行终止者为阵发性房颤 持续性房颤：不能自行终止但经过治疗可以终止者为持续性房颤 永久性房颤：经治疗也不能终止的房颤为永久性房颤“抗心律失常药物治疗建议”（见中华心血管病杂志2001年第6期）,房颤的分类,继发性房颤：发生于急性心肌梗死，心脏手术，心包炎，心肌炎，甲亢，肺栓塞，肺炎等情况下的房颤。基础情况纠正后一般不会复发“孤立性”房颤：常见于60岁的病人，无心肺疾病，预后好（血栓，死亡率低）非瓣膜性房颤：无风湿性心脏病或人工瓣膜病人的房颤,发 病 率,国外资料人群发病率：0.4%发病率随年龄增大而增加 40岁：0
2、.1%，80岁：2%“孤立性”房颤发生率：1230%心衰和瓣膜病者发病率高,发 病 率,国内资料（阜外心血管病医院急诊科）：房颤患者约占急诊心律失常的42%风湿性心脏病仍是主要病因（30%），但较10年前有明显下降“孤立性”房颤为其次病因（？%）除20岁以下年龄组外，在其他各年龄组中房颤均为占首位的心律失常,预后,风湿性房颤年卒中的发生率是无房颤者的17倍，是非风湿性房颤的5倍非风湿性房颤的年卒中发生率为5%，是无房颤者的27倍卒中的发生率随年龄而增加 5059岁：1.5%，80岁：23.5%房颤的死亡率是窦律者的2倍，但与基础心脏病的严重程度有关,发生机制,基础心脏病和心房病理基础心房扩大既
3、可以是房颤的原因也可能是房颤的后果电生理机制：快速灶性除极：最常见于上肺静脉 多重波折返：其存在与不应期，心房质量，传导速度有关心房电重构：“房颤促发房颤”，一般发生于房颤前24小时以内其他机制：早搏的诱发，自主神经系统，心房缺血，心房牵拉,各向异性传导，年龄,发生机制,房室传导：除解剖学途径外，影响房室传导的因素有内部不应期，隐匿性传导，自主神经张力以上因素造成房颤心室率的巨大变化，不规则，昼夜区别，长间歇预激伴房颤时的旁路传导,发生机制,房颤时的血流动力学：失去房室顺序 不规则的心室率：CO下降9%不适当的快速心室率：心动过速性心肌病血栓栓塞并发症：48小时即可形成 危险因素：高血压，血栓
4、栓塞史，老年（75岁），心衰，瓣膜病，左房扩大（食道超声有左房血栓）,伴随情况,房颤的急性原因：，除上述原因外，还可与室上性心动过速有关无心脏病的房颤：“孤立性”房颤到老年可以合并心脏病。合并心脏病的房颤：除各种器质性心脏病外，可合并与睡眠呼吸暂停综合征，是病窦综合征的重要表现神经原性房颤：迷走介入性：男性为女性4倍，4050岁发病，经常是“孤立性”房颤，不太可能进展为永久性房颤，夜间、饭后、休息或饮酒后易发作，可先有心动过缓 交感介入性：50岁左右发病，多无器质性心脏病，发病率较迷走介入性低，主要在白天发作，运动或情绪可诱发，常伴有多尿，常在某一固定的窦性心率发作，无性别差异，-阻滞剂有效,
5、临床评价基本评价,病史和体检 房颤的症状 房颤的临床类型（首次，阵发，持续，永久）首次有症状的发作和首次证实的时间 发作频率，持续时间，诱发因素，终止方式 药物疗效 有无基础心脏病和可逆因素,临床评价基本评价,心电图：心律（证实房颤）有无左室肥厚，既往心梗 有无预激，束支阻滞 测量各心电图参数，判断有无药物作用 有无其他心律失常胸片：肺实质和血管影是否提示异常,临床评价基本评价,超声心动图：瓣膜情况 左右心房大小 左室大小和功能 右室峰压 左室肥厚 左房血栓 心包疾病化验：甲状腺功能检查,临床评价附加评价,运动试验：心室率是否满意控制 运动诱发房颤 选择c类药物时除外心肌缺血Holter：诊断
6、未明确的心率失常 评价心室率控制情况食管超声：检测有无左房血栓 指导转复电生理检查：了解宽QRS心动过速的机制 了解起始心率失常 是否可进行消融治疗,转复心律,转复的目的：缓解症状、预防栓塞、避免心脏扩大转复还是控制室率？权衡利弊：造成急性心衰、低血压、心绞痛加重的房颤需紧急转复，否则超过48小时的房颤要考虑血栓栓塞的危险,转复方法,药物转复,方法简单，但疗效稍差。主要危险是抗心律失常药的毒付作用发作7天之内者较有效对短效的药物，主要疗效在24小时之内，24小时以上逐渐减低，对持续房颤疗效较差对房颤和房扑的疗效差别不清注意与华发林的相互作用,药物转复发作7天内的药物转复,药物转复发作7天以上的
7、药物转复,药物转复,胺碘酮：作用较慢，需几天或几周才能转复，且疗效稍差 口服剂量：0.60.8/日至总量10克，以后改维持量 静脉剂量：57mg/kg，然后1.21.8克/日持续应用，或改口服至总量10克,药物转复,多非利特：对持续1周以上的房颤效果好于安慰剂 转复时间多在用药30小时以内 对房扑似好于房颤 剂量根据肾功能调节，125500mcg，bid 副作用有QT延长，需根据肾功能，体重和年龄调节剂量,药物转复,氟卡胺：口服或静脉对新近发生的房颤有效 作用较快，口服3小时，静脉1小时 副作用较普罗帕酮稍多，有快速房扑，低血压等，应避免用于器质性心脏病特别是心功能不好的病人 剂量：口服200
8、300mg，静脉1.52.0mg/kg，1020分钟,药物转复,普罗帕酮：对新近发生的房颤转复有效 对持续房颤，房扑，有器质性心脏病者疗效较差 作用较快：口服26小时，静脉更快 副作用：低血压，快速房扑，室速，室内传导障碍，心动过缓，应避免用于器质性心脏病，心衰，COPD 剂量：口服400600mg，静脉1.52.0mg/kg，1020分钟,药物转复,奎尼丁：对新近发生的房颤与其他药物疗效相似，对持续性房颤也有效 副作用较多，包括扭转性室速，恶心，腹泻等，若未用洋地黄，会使房颤的室率加快 剂量：(1)奎尼丁，0.2 q8h，连服3天左右，其中有30%左右的病人可恢复窦律；(2)奎尼丁，第一天0.2 q2h5次，次日0.3 q2h5次，第三日 0.4 q2h5。,电转复,影响电转复的因素：除颤器电容器的电压 输出波形：双向波比单向波所需电量小，成功率相对高 电极板的位置和大小 经胸阻抗电量：单向波房扑从50J开始，房颤从200J开始，最大可用到360J。,电转复,目前房颤病种的变化：风湿性心脏病减少，病人年龄加大，“孤立性”房颤的发生率未变电转复的成功率：房颤时间短，存在房扑，病人年轻易成功 左房扩大，有基础心脏病，心脏扩大者易失败,电转复,房颤后窦性心律的维持情况,
