1、类风湿性关节炎的康复讲解类风湿性关节炎的康复类风湿性关节炎(rheumatoid arthritis,RA)是一种以慢性、对称性、多关节炎为主的全身性的结缔组织疾病。病因目前尚不清楚，可能是一种自身免疫性疾病。主要累及手、足等小关节，也可累及任何有滑膜的关节、韧带、肌腱、骨骼、心、肺及血管。这是一种发病率高、致残率高、死亡率低的疾病，其发病急、症状复杂、病程长，可反复出现一时性缓解或加重，逐渐转为慢性。【病因】1. 感染；2 自身免疫；3 遗传；4 气候；5损伤；6 内分泌；7 精神因素【病理】基本病理改变为滑膜关节炎，类风湿结节和类风湿血管炎。【诊断标准】1、晨僵至少1小时，持续至少6周。2
2、、3个或3个以上的关节炎肿胀持续至少6周。3、腕关节、掌指关节或近侧指间关节肿胀6周或以上。4、对称性关节肿胀。5、手的X线照像应具有典型的类风湿关节改变而且必须包括糜烂和骨质脱钙。6、类风湿结节。7、类风湿因子阳性。具备上述4项即可确诊。【鉴别诊断】1 增生性骨关节炎 发病年龄多在40岁以上，无全身疾病。关节局部无红肿现象，受损关节以负重的膝、脊柱等较常见，无游走现象，肌肉萎缩和关节畸形边缘呈唇样增生或骨疣形成，血沉正常，RF阴性。 2 风湿性关节炎 起病一般急骤，有咽痛、发热和白细胞增高；以四肢大关节受累多见，为游走性关节肿痛，关节症状消失后无永久性损害；常同时发生心脏炎；血清抗链球菌溶血
3、素“O”、抗链球菌激酶及抗透明质酸酶均为阳性，而RF阴性；水杨酸制剂疗效常迅速而显着。3 结核性关节炎 本病可伴有其他部位结核病变，如脊椎结核常有椎旁脓肿，二个以上关节同时发病者较少见。X线检查早期不易区别，若有骨质局限性破坏或有椎旁脓肿阴影，有助诊断，关节腔渗液作结核菌培养常阳性，抗结核治疗有效。【康复评定】1 关节活动范围的评定；2 肌力评定，多采用血压计法测定握力。将水银柱式血压计袖带卷折后再充气达压力30mmHg,令患者用手在无依托的情况下紧握气囊，将得出的读数减去30mmHg即为实测握力数。取连续测量3次的平均值。以同样方式可测出手指捏力和夹力。3 疼痛的评定 除了可进行目测类比法（
4、VAS)，尚有专门针对RA关节压痛而设计的各种关节指数评定方法。常见的有：（1）Ritchie关节指数：通过对指定关节（双侧手近端指间关节、腕关节、肘关节、肩关节、膝关节等28个关节或更多关节）进行压诊，视其产生的反应对每一关节评分。评定标准：无触痛“0”分；有触痛“1”分；有触痛且触之患者有躲避“2”分，有触痛且触之患者有躲避并回缩“3”分。将各关节评分合计即为Ritchie关节指数。关节不稳定 ；（2）腕关节 桡尺关节半脱位；垂腕；（3）肘关节 屈曲畸形，前臂旋前；（4）肩关节 内旋、内收、前屈畸形；（5）足 蟅趾关节半脱位；（6）踝关节 腓侧偏、踝内外翻；（7）膝关节 股四头肌废用性萎缩
5、、屈曲畸形，膝关节内外翻；（8）髋关节 屈曲畸形；内收外展障碍；（9）颈椎 环枢关节半脱位、斜颈畸形。5步态分析 两腿长度不等所致跛行；髋关节活动受限步态；马蹄足畸形步态；疼痛性步态 6功能障碍及其严重程度的评定 最为常用的是类风湿性关节炎功能指数级 日常活动不受任何限制，能完成日常一般活动级 能完成一般生活自理活动和职业活动，但业余活动受限制级 能完成一般生活自理活动，但职业活动和业余活动受限制级 一般生活自理活动、职业活动和业余活动均受限制【康复治疗】一 基本原则药物、夹板、休息控制炎症。运动疗法保持关节活动范围、肌力和耐力。功能训练包括应用适应性和辅助性器械。教育患者加强关节保护。注意采
6、用能量节约技术。强调疾病自我治疗。必要时应用矫形器。心理、休闲、业余爱好的干预治疗。二 不同阶段的康复治疗（一）急性期 目的：缓解疼痛和肌肉痛性痉挛；预防畸形；保护非受累关节的活动范围；受累关节的休息；保持肌力和预防心肺并发症等。1.正确休息 根据炎症的严重程度和范围，可卧床休息13周。（1）全身性休息 急性期患者需要全身绝对安静休息。卧床应注意良好体位，枕头不宜过高。尽量避免用软床垫，以免臀部下沉，引起双髋关节屈曲畸形。有时为减轻疼痛，于双膝下方放置枕头，但易使膝呈屈曲挛缩。避免足下垂，可鼓励患者定期定期将双足前部蹬于床端横档处。仰卧与侧卧交替，侧卧要注意颈椎过度前屈所致畸形。卧床时间不宜太
7、久，一旦炎症控制后应迅速施行运动疗法。（2）局部休息 急性炎症渗出的关节应用夹板制动于最佳功能位置，且固定期间，每日应除去夹板，作关节活动范围的训练，主动式或主动辅助式均可。各主要关节最佳功能位置如下：髋关节：510屈曲固定，旋转取中位。膝关节：510屈曲固定。踝关节：保持中位。肩关节：取屈曲3045，内旋10固定。肘关节：取屈曲7080，前臂旋后1015位固定。手：掌指关节取屈曲30固定。拇指应取外展位。下颌关节：尽可能保持上、下齿距02cm的活动范围。头部：取垂直前视位。（3）病变关节的保护：多关节受累时，尽可能使用大关节的活动（3）注意保持良好的关节位置。站立时头部应保持中立，下颌微收，
8、肩取自然位，不下垂、不耸肩，腹肌内收，髋膝踝均取自然位。座位时采用硬垫直角靠椅，椅高为双脚平置地面。2.药物治疗：用药原则为选用可迅速控制炎症、预防关节损害的药物。根据病情变化可联合用药。 一线药物，非甾体类消炎止痛药（NSAID）：可选择应用对乙酰氨基酸、布洛芬、双氯酚酸等。（2）二线类药物（DMARD）：又称为改变病情药物。 可以选择甲氨喋呤、环磷酰胺、硫唑嘌呤等。（3）三线药物-肾上腺皮质激素： NSAID疗效不佳时短期加用泼尼松；重症者可短期使用大剂量泼尼松或地塞米松。（4）免疫调节剂：这类药主要促进细胞免疫、纠正免疫紊乱、单独应用疗效不肯定，一般与其他抗风湿药联合用，常用的药物有左旋
9、咪唑、胸腺素、转移因子等。（5）药物关节腔内注射：可采用糖皮质激素对病变关节进行关节腔内注射，但每一关节注射次数90%），类风湿因子阴性，血沉和C-反应蛋白升高，50%患者血清碱性磷酸酶、肌酸磷酸激酶升高。5 诊断标准（1）1984年纽约修订标准腰背部疼痛持续至少3个月，运动后可改善，不因休息而缓解。腰椎矢状面、额状面运动受限。胸廓活动减少（与年龄、性别的相应正常值比较），呼吸差2.5cm。3 Keitel功能试验 包括Schober-Wright征、指尖与地面的距离、枕墙距、胸围呼吸差、单腿站立、下蹲等内容。最高分为18分，0分为正常，分数越高表明功能障碍越严重。4 其他功能评定项目 包括相
10、关疼痛评定、关节活动范围评定、肌力评定和心肺功能评定。【康复治疗】1 一般治疗 主要为正确休息姿势的保持，患者应卧硬床垫，枕头不能过高，以保持脊柱的生理曲度；每日应坚持俯位位1小时以上（从30min开始逐渐增加）；俯卧位应将双脚悬置于床外，使踝关节保持中位。 2 药物治疗 疼痛、僵硬感明显；急性或亚急性期；有全身症状，血沉快；C-反应蛋白升高；有关节外表现时，应采用药物治疗。首选非甾体类抗炎药，如消炎痛；若夜间疼痛或晨僵，可采用吲哚美辛栓50mg，其次可选用柳氮磺胺吡啶、雷公藤。3 物理治疗运动疗法：可根据病变受累部位进行。一般包括脊柱的后伸、胸廓的扩张、四肢关节的活动和维持体位、纠正姿势的活
11、动。脊柱后伸运动：包括举臂挺腰、仰头挺胸、俯卧后伸、半身俯卧撑和伏地挺胸撑起运动等。胸廓扩张运动：主要以规律性的呼吸训练和上背部伸展体操相结合，如双臂外展扩胸或双臂上举扩胸时吸气，还原时呼气，以保持较大的肺活量。四肢关节运动：主要以髋关节、肩关节、膝关节活动为主。髋关节运动以屈曲为主，肩关节活动以肩上耸和肩胛内收为主，膝关节活动可以通过下蹲运动与髋关节共同完成。维持体位和姿势纠正的运动：可在日常活动过程中进行。活动期可参考正确休息姿势的保持方法进行，髋关节受累出现屈曲挛缩时也可用俯卧位方法。姿势纠正的运动包括：“四肢”位（手膝跪位），并向足跟方向后坐，向肩关节方向前俯，必要时可以爬行；站立时伸
12、展颈部使枕部靠墙，上下滑动并轻度屈膝，以加强姿势；面朝椅背骑坐椅子进行胸椎旋转活动。肌力训练：若外周关节受累不显着，下肢的肌力训练可采用活动平板或爬楼装置进行的心血管训练程序；躯干和上肢的肌力训练可用划船器、滑雪装置。健身和体育锻炼：病情稳定、疼痛不明显者还可适当开展一些健身和体育锻炼，以助于保持柔韧性和肌力，健身和体育锻炼项目应选择促进良好姿势和腰背伸展的运动，如打网球、羽毛球、高尔夫球等，游泳是最理想的体育活动。在AS早期伴有原发腰背痛时，患者可打篮球、排球和网球；在进展期，直立把手的自行车和游泳较为合适。进行健身和体育活动时，一些运动项目需要改良（如颈椎活动受限者游泳宜选择仰泳）；健身和
13、体育锻炼不能替代治疗性训练；不宜进行身体接触的运动项目以防止脊柱骨折的危险。注意事项：运动训练是终身的、个体化的，并且是在康复医师良好指导下进行的；运动量不要过度；运动幅度不要过猛；必要时可分次完成；疼痛加重时适当减少运动量；训练前应采用温热疗法、冷疗法、按摩等缓解疼痛，促进关节活动。减轻疼痛的物治疗：可采用离子导入疗法、低中频脉冲电疗法、高频电疗法、超声疗法、磁疗法等，也可选用辐射热、传导热在内的各种热疗法。水浴疗法和水中运动：具有一定温度的水浴疗法可缓解疼痛、解除肌痉挛、增加关节活动范围。借助水 5的浮力，可进行各种水中运动，以增强肌腱、韧带的柔韧性，并促进关节部位的炎症消退。方法：漂浮仰
14、卧，放松训练；漂浮仰卧，四肢交替下压入水；半支撑仰卧，双腿交替下压、上抬；漂浮仰卧，双上肢向外、向上伸展；坐位，躯干左右转动，并逐渐双臂向前举和抓卧体操棍进行。水浴疗法和水中运动应3次/周，以恢复活动、肌力和体能。4 作业治疗 AS的ADL训练重点在于解决脊柱、髋关节、肩关节功能障碍所造成的日常生活能力不足或丧失，内容可有ADL训练、职业训练、娱乐训练和家庭、工作环境改建等。辅助器具如常把手工具和宽角度全景后视镜或聚光镜等可用于帮助脊柱活动受限患者完成功能性任务。5 健康教育 这是康复的基础工作，让患者了解AS的自然史、各种常规治疗措施及其正确的原则，学会记录关键反应参数（如身高、扩胸度等），
15、定期复诊随访。6 手术治疗 存在局部严重畸形（特别是髋膝等部位）时，可采用全关节置换术。7 并发症的干预上颈段失稳和上颈段骨折：上颈段失稳的治疗主要为缓解疼痛不适；保持和恢复关节活动度、肌力；帮助改良ADL活动，避免激惹颈痛。颈围常用于缓解不适和保护颈部。对于上颈段骨折，一般采用谨慎的制动即可；有进行性神经损害者可采用椎板切除术，不能外固定的骨折可采用脊柱融合术。肩周炎【诊断要点】1 症状疼痛：肩部疼痛多呈弥散性，可向颈、背、臂、手放散，夜间或肩部活动时疼痛加重。活动受限:表现为穿衣、梳头、系裤、摸背等日常生活活动困难。2 体征肩关节活动功能障碍：表现肩关节各向的主动、被动活动范围减少，通常以
16、前屈上举、外展、外旋、后伸及后伸内旋屈肘活动的受限为着。压痛：肱骨大结节、肱骨结节间沟、肩峰下喙突、肱二头肌肌腱附着处、大小圆肌及肩胛骨外侧缘等压痛。肌肉痉挛：可触及斜方肌、菱形肌、肩胛提肌等的痉挛及压痛。肌肉萎缩肌力减弱：在后期，肩周肌肉萎缩以肱二头肌、三角肌为着。【康复评定】主要为疼痛、关节活动范围和日常生活活动能力三方面的综合评定，常采用百分五级评定法（总分100分，其中疼痛30分、关节活动度30分、日常生活活动能力40分），具体内容为：1 疼痛无痛：30分；活动时疼痛但程度较轻：20分；不动时疼痛较轻，活动时加重，但可忍受，偶有夜间痛：10分；疼痛难忍，夜间尤重，影响睡眠，需服止痛药：
17、0分。2 关节活动范围前屈上举（满分为15分）前屈上举150:15分；120前屈上举150：12分90前屈上举120：9分60前屈上举90：6分30前屈上举60：3分前屈上举40：9分30外旋40：6分20外旋30：3分外旋20：0分内旋（手背后伸）（满分6分）手可触及T12: 6分手可触及L5以上T12以下：4分手可触及骶尾部：2分手不能触及骶尾部：0分。3 日常生活活动能力（分8项，每一项满分5分） 评定项目包括：穿脱套头衣，穿脱开口衣，翻衣服领，刷牙，梳头，用手触对侧腋窝，系裤带，便后使用卫生纸等8项。容易完成：5分；（2）勉强完成：3分；（3）不能完成：0分。评分标准：级：100分；级
18、：80分，100分；级：60分，80分；级：40分，60分；级：40分.【康复治疗】原则：急性期消炎止痛，慢性期松解粘连改善功能。物理治疗 目的：改善血液循环及营养代谢，促进充血的消散、水肿的吸收，缓解肌肉痉挛，减轻疼痛，松解粘连，改善功能。电疗法高频电疗法：可选用超短波、短波、微波、毫米波等，急性期应无热量，慢性期应微热量，不宜久用。其中超短波疗法较为常用，方法如下：超短波治疗仪，中号电极两个，患肩对置；急性期采用无热量，15分钟/次，1次/天；慢性期采用微热量，1520分钟，1520次为一疗程。低中频电疗法：可酌情选用低频温热电、低频调制的中频电、干扰电等相应处方或治疗参数的电疗。其中低频
19、调制中频电疗法较为常用，具体方法为：调制中频电疗仪，150200cm2的电极两个，对置于患肩前后，以痛为主要症状时，选择止痛的处方，取感觉阈下或感觉阈；后期以粘连为主者，选择改善血液循环或松动粘连的处方，取取感觉阈或感觉阈上；1次/天，1520次为一疗程。急性期与超短波疗法配合，慢性期与各种热疗配合效果更好。光疗法：主要采用紫外线局部照射疗法，用于急性期。具体方法为：中波或短波紫外线治疗仪，患侧肩关节，分前、后、侧3区照射，红斑量，每日一区，6次为一个疗程，可与超短波配合。超声波疗法：用于慢性期。具体方法为：800kHz或1000kHz的超声波治疗仪，直径2或5cm的声头，在患肩以3cm/s左
20、右的速度移动（也可移动和痛点固定结合，每痛点固定1030s,但不能固定于骨突处），812min/次（根据面积大小而定），1次/d,1520次为一疗程，多用于肩关节粘连。与调制中频电疗法的改善血液处方或蜡疗法联合使用，效果更好。激光、偏振光疗法：痛点或痛区照射。磁疗法：低频脉冲磁疗法用于急性期，电磁疗法用于慢性期。温热疗法：可酌情选用红外线、可见光、蜡疗、热袋等，用于慢性期。水疗法：水中运动疗法用于慢性期。手法治疗Maintland手法：用于改善血运和营养，急性期消炎镇痛，慢性期松解粘连，改善功能，常用手法：前屈障碍：以AP和被动前屈活动为主。后伸障碍：以PA和被动后伸活动为主。外展障碍：以Ca
21、ude和被动活动为主。每次应用23种方法，手法强度依病情而定，急性期级手法，慢性期级手法。每种手法6090s,重复3遍。其他手法或按摩疗法：可酌情选用，不宜用撕裂性手段。运动疗法徒手操：立位进行。摆动：腰前屈，上肢自然下垂，做前后、左右摆动及画圈动作。爬墙：面对墙或侧对墙，足距墙一定距离，将患肢前屈上举或外展上举以手触墙上移至最高处，重复进行。触墙：背靠墙，上肢靠拢体侧并贴紧墙面，屈肘，用双拇指触墙，再反向触胸，反复进行。触头：双手体前相握，前屈上举过头，触头枕部。触腰：双手背后相握，以健侧带动患侧内收，再以拇指沿腰椎棘突上移至最高处，反复进行。棍棒操：前摆动：双手体前握棒，臂伸直前屈上举左右
22、摆动。后摆动：双手背后握棒，臂后伸左右摆动，屈肘上提。背拉：双手背后握棒，以健侧手握棒上端，患手反握棒下端，斜背并向健侧推拉。 吊环：双手分握通过滑轮的二只吊环，以健肢拉动患肢外展和前屈上举。绕环：面对肩关节回转训练器，调整手柄在滑动杆上的位置，使患肢伸直做绕环回转动作。肩梯：面对或侧对肩梯，前屈或外展患肢，用手指勾住阶梯牵拉患肩。拉力：面对、侧对或背对拉力器，患侧手握拉力绳柄拉动。下垂摆动（Codman)训练：在躯体前屈位下，使患臂自然下垂，并使肩关节周围肌腱放松（放松的标志是当推动该臂时出现自然摆动，则表明已松弛。在此体位下做前后、内外、绕臂摆动训练；幅度可逐渐增大；训练时间应坚持较长，直至手指发胀、麻木为止。该训练在患者能力可及的情况下，也可由患者手持12kg的重物进行，2次/d。若患者存在腰痛等情况时，也可在俯卧位下，将患肩垂于床外，然后进行上述放松摆动或提重物摆动训练，该法多用于急性期。药物治疗 疼痛剧烈者，可酌情选用吲哚美辛、布洛芬、西乐葆等消炎镇痛药口服，或者扶他林外涂。 局部封闭疗法 在肩周痛点部位进行局部封闭，可采用普鲁卡因加醋酸泼尼松龙等药物。中医治疗中药：针灸：可选用相应穴位针灸治疗，如肩井、肩髃、肩髎、肩贞等。
