1、wses急性阑尾炎的诊断和管理指南张瑞军WSES撒路耶冷急性阑尾炎诊断和管理指南摘要：急性阑尾炎（AA）是引起急性腹部疼痛最常见的疾病，急性阑尾炎的诊断充满挑战：临床体征和症状的变量组合与实验室检查结果一起已被应用于多个评分系统，这些评分系统提示了急性阑尾炎的可能性以及后续可能的管理途径。影像学在急性阑尾炎诊断中的作用仍存在争议，超声、CT和MRI在世界各地的不同环境中都有不同的用途。2015年在耶路撒冷（以色列）举行的第三世界WSES的大会期间，包括组织委员会、科学委员会和科学秘书处的一个专家小组参加一个共识会议，八位专家提出了一些关于AA的诊断和管理的八个主要问题，并制定成表格的形式。8个
2、小组成员提出了一些针对每一个关于急性阑尾炎诊断和管理的8个主要问题的声明。这些声明随后被投票，最后被修改，最终被共识会议与会者认可，并在最近由共同作者的董事会批准。该论文报告了下列每一主题的明确指南声明：1）临床评分系统的诊断效率，2）影像学检查的作用，3）单纯性阑尾炎的非手术治疗，4）阑尾切除术时间和院内延迟时间，5）手术治疗，6）阑尾炎术中评分系统及其临床应用，7）复杂阑尾炎的非手术治疗：脓肿或蜂窝织炎8）术前和术后的抗生素。关键词：急性阑尾炎、指南、共识会议，Alvarado评分，阑尾炎的诊断评分，非手术治疗，抗生素，复杂性阑尾炎，阑尾切除术，腹腔镜 阑尾切除术，蜂窝织炎，阑尾周围脓肿背
3、景：急性阑尾炎是引起急性腹部疼痛的常见病因，可进展为穿孔或者腹膜炎，与发病率和死亡率有关。男性一生发生阑尾炎的风险为8.6%，女性为6.7%。然而男性经历阑尾切除术的风险低于女性（12VS.23）,并且最常发生在10-30岁之间，男性：女性接近1.4:1。尽管对急性阑尾炎进行了大量的研究，但仍有许多尚未解决的问题，包括病因和治疗。急性阑尾炎的诊断需结合病史，体格检查加上实验室检查，辅以选择性的影像学成像。这些可以在评分系统中结合使用。已经提出了各种临床评分系统以预测急性阑尾炎，但仍没有被广泛接受。诊断成像（超声（US）、计算机断层扫描（CT）或磁共振成像（MRI）的作用是另一主要的争议。无论是
4、在成人还是儿童患者，急性阑尾炎的治疗经历了一个从开放式阑尾切除术到腹腔镜阑尾切除术的模式转变。在过去的十年，提议抗生素的非手术治疗治疗作为单纯性阑尾炎手术治疗的替代治疗，同时非手术治疗在复杂的合并蜂窝织炎或脓肿的阑尾炎的治疗中起着重要的作用。指南中的另一个仍然值得讨论的重要问题是阑尾切除术的时机和住院延迟的安全性。此外，关于手术治疗的类型和手术后的治疗包括抗生素治疗也存在争议。 基于这些原因，世界急诊外科协会（WSES）决定召开共识会议（CC）来研究这一课题，明确急性阑尾炎诊断和管理的指南。材料与方法：组织模式2013年8月，世界急诊外科学会(WSES)第2届世界大会的组织委员会批准其主席组织
5、急性阑尾炎“共识会议”(CC)，以制定关于这一主题的WSES指南。WSES主席任命来自自于社会专家机构的4名成员组成一个科学秘书处，8名成员组成一个组织委员会，8名成员组成一个科学委员会。我们开发了8个关于急性阑尾炎诊断和管理的关键问题，以指导文献分析和后续的主题讨论（表1）。在科学秘书处的监督下，于2015年4月在没有时间或语言限制的情况下进行了与这些问题有关的书目搜索。表1列出了用于电子搜索的关键词。此外，参与上述八个问题分析工作组的每一个成员都进行了人工文献检索。在共识会议之前，针对每一个主要问题提出了一系列的声明，以及每种声明的证据等级(LoE)和推荐等级(GoR)。2011年牛津分类
6、法用于判断证据等级(LoE)和推荐等级(GoR)。临时声明和支持它们的证据被提交给所有共识会议的与会成员审查，并在会议之前以电子邮件的方式告知董事会成员。必要时根据反馈进行修改。2015年7月6日在以色列撒路耶冷的WESE第三次大会上举行了急性阑尾炎的共识会议。在这个共识会议的第一部分，每个小组的成员提出了有证据等级和推荐等级的每一项声明，以及支持每一项声明的文献。然后，每一份声明都被读者以“同意”或“不同意”的方式使用电子投票系统进行投票。同意所占的百分比立即被记录下来;如果有超过30%的不同意，则这个声明在讨论后被修改。此外，在所有情况下收集了对每个声明的注释。在共识会议的第二部分之前，主
7、席和来自组织委员会、科学委员会和科学秘书处的代表根据第一次会议的结果修改了声明。随后，这些修改后的声明又被提交给了读者。在共识会议期间，根据共识会议第一部分会议的结果开发了一种治疗急性阑尾炎的综合性原则并投票赞成最终批准（图1）。最终的声明及证据等级和推荐等级适用于阑尾炎。所有陈述都在下面的结果部分报告，由八个问题中的每一个加以细分，并有相关的讨论和支持性的证据。结果临床评分系统的诊断效率临床评分系统的诊断效率及其在疑似阑尾炎患者管理中的作用，可以作为结构化管理的基础吗？为提示一个病人有急性阑尾炎的临床可能性，已开发了多个诊断评分系统。这些评分通常包括病史和体格检查的临床特征以及实验室参数。最
8、流行的和有效用的例子包括Alvarado评分（也被称为MANTRELS评分）、小儿阑尾炎评分（PAS），阑尾炎炎症反应评分（AIR），拉贾阿纳阑尾炎（RIPASA）评分和最近的成人阑尾炎评分（AAS）。表2罗列了这些临床评分的比较。Alvarado评分和AIR评分是目前最常用的临床评分。获得这些分数的主要数据主要来自回顾性和前瞻性横断面研究，并代表2级或3级证据。 最近，已尝试将影像学结果纳入诊断评分系统。Atema等人描述了一个评分系统，该系统可成功将有合并症的患者从单纯性阑尾炎患者中区分出来，报道其阴性预测值为94.7%（正确识别无合并症的患者）。尚未开发出纳入影像学检查的急性阑尾炎初步临
9、床诊断的诊断评分系统。Alvarado评分是研究最广泛的评分（尽管这一声明有时间偏倚，但Alvarado评分比一些新的评分时间要长得多，比如AAS）。在最近包括5960名患者的29项研究的荟萃分析中总结了其有效性。根据奥勒等人的研究，评分的性能依赖于临界值：临界值5分可以用于“排除”阑尾炎的灵敏度为99%(95%置信区间97 99%)和特异度为43%(36 - 51%),而临界值7分的灵敏度为82%(76 - 86%)和特异度为86%(76 85%),表明它是不够准确的划入或排除手术。个别验证研究偶尔报道Alvarado评分灵敏度较低，质疑Alvarado评分以5分的临界值可靠排除阑尾炎的能力
10、，然而，这些数据的汇总荟萃分析并不支持这些观点。Andersson在2008年根据包括C反应蛋白在内的八个变量提出阑尾炎炎症反应（AIR）评分。与Alvarado评分相比，AIR评分显示出了显著的识别能力，在进展性阑尾炎，ROC曲线下面积之比为0.97vs.0.92（p=0.0027）,在所有阑尾炎，ROC曲线下面积之比为0.93vs.0.88(p=0.0007). 根据评分，确定了两个分界点以获得三个诊断试验区: 评分 8(高概率)对阑尾炎具有很高的特异度(0.99),可以用来诊断阑尾炎。AIR评分已被外界确认（ROC面积AIRvs. Alvarado为0.96vs.0.82，p=0.001
11、）, 尤其在高危患者,据报道比Alvarado评分有更高的特异性和阳性预测值，(分别为76% vs 97 p 0.05和97 vs.65 % p 0.05,)。AIR评分已被证明在减少住院，优化诊断影像学检查的实用性和防止阴性的探查方面是有用的指导决策。 诊断评分系统在成人和儿科患者的表现可能不同。事实上，在实际水平，几个预测变量可能很难应用（如询问婴儿描述转移性性疼痛）。儿科患者的定义在研究中没有标准化，或者在meta分析中没有明确定义。另一个系统评价比较Alvarado评分与小儿阑尾炎评分，更倾向于前者。不同的诊断评分系统的各种派生和验证研究都受到各种方法弱点的困扰。首先，预测变量的定义往
12、往不够明确，预测变量缺乏重复性测试，盲法和能力不足。第二，就参与者而言，这些研究通常只包括阑尾切除术后的病人，因此可能会假阴性的报告。在所有其他诊断工作或选择之前，将该评分用于可疑阑尾炎患者病人的研究是值得怀疑的。第三，阑尾炎的研究人群水平有很大的变异性（范围大约在10到80%之间）；高发病率的研究应该在诊断评分系统中显示出更高的特异性。令人遗憾的是，由于这些多重因素，在诊断研究中存在大量的异质性，用来推断和验证所描述的诊断评分系统。这种异质性、治疗系统的差异以及治疗人群的基本人口学差异，混淆了这些临床研究在其他实践中的直接适用性。没有数据可用来评估已发表的诊断评分系统改善临床结果的能力（如住院时间、穿孔率、阑尾切除率）。对急性阑尾炎临床诊断的诊断评分系统没有成本分析。诊断评分系统的灵敏度和特异度呈负相关。以特异性为代价，得分系统可能被给予足够的敏感的截止分数来排除疾病（如Alvarado评分 55岁，白细胞计数 16000和女性，但延迟阑尾切除术与
