1、类风湿性关节炎病历 呼 和 浩 特 健 安 医 院入 院 记 录姓名 ：张光扣 科别 内科 病房 3区 病床号 15 住院号112247 姓名：张光扣 籍贯：呼和浩特市土左旗性别：男 地址： 呼和浩特市土左旗年龄：53岁 工作单位：无婚姻：已婚 入院日期：2015-07-14 09:00民族：汉族 采集日期：2015-07-14 10:00职业：无 病史陈述者：患者本人 可靠度：可靠 过敏史：未发现 记录日期：2015-07-14 11:00 主诉：反复多处关节疼痛3年，加重一周1.现病史：患者于3年前起无明显诱因反复出现多处关节疼痛，活动关节时疼痛加剧，主要位于双侧肩关节，腕关节及掌指关节及
2、膝关节，关节肿痛明显，伴有间断发热 ，体温37.2-38，自觉全身不适，乏力，无头痛，无皮疹，无恶心及呕吐，无胸闷及呼吸困难，无腹痛及腹泻，无腰痛及肉眼血尿，三年来患者症状反复，且逐渐加重，掌指关节出现屈曲畸形，多次在当地医院就诊，给予抗炎止痛处理（不祥），症状无明显缓解，一周前起，患者再次出现上述症状，右膝关节疼痛不能耐受，夜间尤甚，生活不能自理，今来我院就诊，门诊以“类风湿性关节炎”收入院。 病程中患者精神尚好，食欲及睡眠欠安，大小便正常，近期体力下降，体重稍下降。2.既往史：高血压病3年，慢性胆囊炎1年。否认肝炎结核病史，糖尿病病史，否认消化性溃疡及消化道出血史，否认药物过敏史。3.家族
3、史：不详；4.体检：T37.4 ，Bp 140/90mmHg，心率80次/分，体重 85 kg，身高 165cm.神志清楚，表情痛苦，营养良好，发育正常，皮肤巩膜无黄染，全身无皮疹，浅表淋巴结未及肿大，无突眼，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，双侧甲状腺未触及肿大，双侧颈动脉未闻及杂音，双肺呼吸音稍粗，未闻及啰音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹部饱满，无压痛及反跳痛，Murphy征阳性，肝脾肋下未触及，双肾区无叩痛，双下肢无浮肿，双侧足背动脉可触及，四肢肌力5级，肌张力正常，病理征未引出。双侧肩关节外展及背伸受限，双侧腕关节肿胀，皮温稍高，关节压痛明显，双侧近端指间关节屈曲畸形
4、，关节肿胀，有压痛。双侧膝关节肿胀，压痛，关节屈曲及背伸受限。尤其以右膝关节为著5.专科体检：双侧肩关节外展及背伸受限，双侧腕关节肿胀，皮温稍高，关节压痛明显，双侧近端指间关节屈曲畸形，关节肿胀，有压痛。双侧膝关节肿胀，压痛，关节屈曲及背伸受限。右膝为著。6.门诊资料：暂缺7.诊断：类风湿性关节炎 高血压病 慢性胆囊炎8.诊断依据：1.中年男性患者； 2.主因“反复多处关节疼痛3年，加重一周”入院；，活动关节时疼痛加剧，主要位于双侧肩关节，腕关节及掌指关节及膝关节，关节肿痛明显，伴有间断发热 ，体温37.2-38，自觉全身不适。3.体检：双侧肩关节外展及背伸受限，双侧腕关节肿胀，皮温稍高，关节
5、压痛明显，双侧近端指间关节屈曲畸形，关节肿胀，有压痛。双侧膝关节肿胀，压痛，关节屈曲及背伸受限。右膝为著。4. 门诊资料：暂缺。 10.鉴别诊断：1.骨关节炎：为退行性骨关节病，本病多见于50岁以上者。主要累及膝、脊柱等负重关节。活动时关节痛加重，可有关节肿、积液。手指骨关节炎常被误诊为RA，尤其在远端指间关节出现赫伯登（Heberden）结节和近端指关节出现布夏尔（Bouchard）结节时易被视为滑膜炎。OA通常无游走性疼痛，大多数患者血沉正常，RF阴性或低滴度阳性。X线示关节间隙狭窄、关节边缘呈唇样增生或骨疣形成。2.强直性脊柱炎 ：主要侵犯脊柱，当周围关节受累，特别是以膝、踝、髋关节为首
6、发症状者，需与RA相鉴别。AS多见于青壮年男性，外周关节受累以非对称性的下肢大关节炎为主，极少累及手关节，骶髂关节炎具典型的X线改变。可有家族史，90以上患者HLA-B27阳性。血清RF阴性。3.系统性红斑狼疮 ：部分患者手指关节肿痛为首发症状，且部分患者RF阳性，而被误诊为RA。然而本病的关节病变较RA为轻，一般为非侵蚀性，且关节外的系统性症状如蝶形红斑、脱发、蛋白尿等较突出。血清ANA、抗双链DNA（dsDNA）抗体等多种自身抗体阳性。该患者无上述典型表现不支持此诊断。11.诊疗计划： 1.完善相关检查：1.完善相关检查：血常规，小便常规，心 电图，胸部正侧位片，肝胆胰脾肾B超，肝肾功能，
7、血脂一套，凝血功能，血糖，传染四项，右膝部彩超探查。双膝正侧位X拍片。 2.一般治疗：休息，关节制动，避免受凉，清淡软食； 3.消炎止痛治疗：罗索洛芬钠片60mg 口服 每日两次； 4.对症治疗。青霉素静脉点滴。 5.必要时行外科会诊，行手术治疗； 医师2015-07-14 14:00 首次病程记录患者 张光扣 男 53岁 主因反复多处关节疼痛3年，加重一周入院。患者于3年前起无明显诱因反复出现多处关节疼痛，活动关节时疼痛加剧，主要位于双侧肩关节，腕关节及掌指关节及膝关节，关节肿痛明显，伴有间断发热 ，体温37.2-38，自觉全身不适，乏力，无头痛，无皮疹，无恶心及呕吐，无胸闷及呼吸困难，无腹
8、痛及腹泻，无腰痛及肉眼血尿，三年来患者症状反复，且逐渐加重，掌指关节出现屈曲畸形，多次在当地医院就诊，给予抗炎止痛处理（不祥），症状无明显缓解，一周前起，患者再次出现上述症状，右膝关节疼痛不能耐受，夜间尤甚，生活不能自理，今来我院就诊，门诊以“类风湿性关节炎”收入院。病程中患者精神尚好，食欲及睡眠欠安，大小便正常，近期体力下降，体重稍下降。既往史：高血压病3年，慢性胆囊炎1年。否认肝炎结核病史，糖尿病病史，否认消化性溃疡及消化道出血史，否认药物过敏史。家族史：不详；体检：T37.4 ，Bp 140/90mmHg，心率80次/分，体重 85 kg，身高 165cm.神志清楚，表情痛苦，营养良好，
9、发育正常，皮肤巩膜无黄染，全身无皮疹，浅表淋巴结未及肿大，无突眼，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，双侧甲状腺未触及肿大，双侧颈动脉未闻及杂音，双肺呼吸音稍粗，未闻及啰音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹部饱满，无压痛及反跳痛，Murphy征阳性，肝脾肋下未触及，双肾区无叩痛，双下肢无浮肿，双侧足背动脉可触及，四肢肌力5级，肌张力正常，病理征未引出。双侧肩关节外展及背伸受限，双侧腕关节肿胀，皮温稍高，关节压痛明显，双侧近端指间关节屈曲畸形，关节肿胀，有压痛。双侧膝关节肿胀，压痛，关节屈曲及背伸受限。尤其以右膝关节为著专科体检：双侧肩关节外展及背伸受限，双侧腕关节肿胀，皮温稍高，关
10、节压痛明显，双侧近端指间关节屈曲畸形，关节肿胀，有压痛。双侧膝关节肿胀，压痛，关节屈曲及背伸受限。右膝为著。门诊资料：暂缺诊断：1.类风湿性关节炎 2. 高血压病 3.慢性胆囊炎诊断依据：1.中年男性患者； 2.主因“反复多处关节疼痛3年，加重一周”入院；，活动关节时疼痛加剧，主要位于双侧肩关节，腕关节及掌指关节及膝关节，关节肿痛明显，伴有间断发热 ，体温37.2-38，自觉全身不适。3.体检：双侧肩关节外展及背伸受限，双侧腕关节肿胀，皮温稍高，关节压痛明显，双侧近端指间关节屈曲畸形，关节肿胀，有压痛。双侧膝关节肿胀，压痛，关节屈曲及背伸受限。右膝为著。4. 门诊资料：暂缺。 鉴别诊断：1.骨
11、关节炎：为退行性骨关节病，本病多见于50岁以上者。主要累及膝、脊柱等负重关节。活动时关节痛加重，可有关节肿、积液。手指骨关节炎常被误诊为RA，尤其在远端指间关节出现赫伯登（Heberden）结节和近端指关节出现布夏尔（Bouchard）结节时易被视为滑膜炎。OA通常无游走性疼痛，大多数患者血沉正常，RF阴性或低滴度阳性。X线示关节间隙狭窄、关节边缘呈唇样增生或骨疣形成。2.强直性脊柱炎 ：主要侵犯脊柱，当周围关节受累，特别是以膝、踝、髋关节为首发症状者，需与RA相鉴别。AS多见于青壮年男性，外周关节受累以非对称性的下肢大关节炎为主，极少累及手关节，骶髂关节炎具典型的X线改变。可有家族史，90以
12、上患者HLA-B27阳性。血清RF阴性。3.系统性红斑狼疮 ：部分患者手指关节肿痛为首发症状，且部分患者RF阳性，而被误诊为RA。然而本病的关节病变较RA为轻，一般为非侵蚀性，且关节外的系统性症状如蝶形红斑、脱发、蛋白尿等较突出。血清ANA、抗双链DNA（dsDNA）抗体等多种自身抗体阳性。该患者无上述典型表现不支持此诊断。诊疗计划： 1.完善相关检查：1.完善相关检查：血常规，小便常规，心 电图，胸部正侧位片，肝胆胰脾肾B超，肝肾功能，血脂一套，凝血功能，血糖，传染四项，右膝部彩超探查。双膝正侧位X拍片。 2.一般治疗：休息，关节制动，避免受凉，清淡软食； 3.消炎止痛治疗：罗索洛芬钠片60
13、mg 口服 每日两次； 4.对症治疗。青霉素静脉点滴。 5.必要时行外科会诊，行手术治疗； 2015-07-15 08:30 主任医师查房记录 今日查房，患者右膝部疼痛明显，其他关节疼痛好转，胃部不适，饮食差，辅查已回报。ASO弱阳性，甘油三酯2.25，尿酸715.8，X片示：双膝关节骨质增生。心电图：大致正常心电图 ，彩超示：脂肪肝，脾大。主任医师查看病人及病历资料后指示：患者诊断明确：类风湿性关节炎 高血压病 慢性胆囊炎 脂肪肝.治疗上加中药口服，其他不变，继续观察病情。2015-07-15 08:30 主治医师查房记录 今日查房，患者右膝部疼痛明显，其他关节疼痛好转，胃部不适，饮食差，自
14、述头晕缓解，无其他不适症状，血压140/80mmHg，体格检查双肺呼吸音清，心率80次每分，未闻及病理性杂音，腹部平软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及,墨菲氏征阴性，肝肾区无叩痛,无移动性浊音,肠鸣音4次/分。颈部不适，腰骶部压痛叩痛明显。 双下肢无水肿。四肢肌力级,肌张力无增减,双侧肱二、三头肌腱、膝腱反射存在,深浅感觉正常,双侧BaBingskis征阴性,Kernig征阴性。 治疗上给予中药口服，胶态果胶铋胶囊 维酶素 奥美拉唑肠溶胶囊口服， 其他不变，继续观察病情。 医师签字：2015-07-16 08:30 今日查房，患者右膝部疼痛明显，其他关节疼痛好转，胃部不适，饮食差，自述头晕缓解
15、，无其他不适症状，血压140/80mmHg，体格检查双肺呼吸音清，心率80次每分，未闻及病理性杂音，腹部平软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及,墨菲氏征阴性，肝肾区无叩痛,无移动性浊音,肠鸣音4次/分。颈部不适，腰骶部压痛叩痛明显。 双下肢无水肿。四肢肌力级,肌张力无增减,双侧肱二、三头肌腱、膝腱反射存在,深浅感觉正常,双侧BaBingskis征阴性,Kernig征阴性。 治疗上不变，继续观察病情。 医师签字：2015-07-20 08:30 今日查房，患者右膝部疼痛明显，其他关节疼痛好转，胃部不适，饮食差，自述头晕缓解，无其他不适症状，血压140/80mmHg，体格检查双肺呼吸音清，心率80次
16、每分，未闻及病理性杂音，腹部平软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及,墨菲氏征阴性，肝肾区无叩痛,无移动性浊音,肠鸣音4次/分。颈部不适，腰骶部压痛叩痛明显。 双下肢无水肿。四肢肌力级,肌张力无增减,双侧肱二、三头肌腱、膝腱反射存在,深浅感觉正常,双侧BaBingskis征阴性,Kernig征阴性。 治疗上不变，继续观察病情。 医师签字：2015-07-24 08:30 今日查房，患者右膝部疼痛明显，其他关节疼痛好转，胃部不适，饮食差，自述头晕缓解，无其他不适症状，血压130/80mmHg，体格检查双肺呼吸音清，心率80次每分，未闻及病理性杂音，腹部平软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及,墨菲氏征阴
17、性，肝肾区无叩痛,无移动性浊音,肠鸣音4次/分。颈部不适，腰骶部压痛叩痛明显。 双下肢无水肿。四肢肌力级,肌张力无增减,双侧肱二、三头肌腱、膝腱反射存在,深浅感觉正常,双侧BaBingskis征阴性,Kernig征阴性。 治疗上给予吲哒帕胺片5mg每日三次口服，丹红20毫升每日一次静脉点滴。复查膝关节正侧位片。其他治疗不变，继续观察病情变化。 医师签字：2015-07-27 08:30 今日查房，患者右膝部疼痛明显，其他关节疼痛好转，胃部不适，饮食差，自述头晕缓解，无其他不适症状，血压130/80mmHg，体格检查双肺呼吸音清，心率80次每分，未闻及病理性杂音，腹部平软,无压痛及反跳痛,肝脾肋
18、下未触及,墨菲氏征阴性，肝肾区无叩痛,无移动性浊音,肠鸣音4次/分。颈部不适，腰骶部压痛叩痛明显。 双下肢无水肿。四肢肌力级,肌张力无增减,双侧肱二、三头肌腱、膝腱反射存在,深浅感觉正常,双侧BaBingskis征阴性,Kernig征阴性。 治疗不变，继续观察病情变化。 医师签字：2015-07-30 08:30 今日查房，患者右膝部疼痛明显，其他关节疼痛好转，胃部不适，饮食差，自述头晕缓解，无其他不适症状，血压130/80mmHg，体格检查双肺呼吸音清，心率80次每分，未闻及病理性杂音，腹部平软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及,墨菲氏征阴性，肝肾区无叩痛,无移动性浊音,肠鸣音4次/分。颈部不
19、适，腰骶部压痛叩痛明显。 双下肢无水肿。四肢肌力级,肌张力无增减,双侧肱二、三头肌腱、膝腱反射存在,深浅感觉正常,双侧BaBingskis征阴性,Kernig征阴性。 治疗不变，继续观察病情变化。 医师签字2015-08-02 08:30 今日查房，患者右膝部疼痛明显，其他关节疼痛好转，胃部不适，饮食差，自述头晕缓解，无其他不适症状，血压130/80mmHg，体格检查双肺呼吸音清，心率80次每分，未闻及病理性杂音，腹部平软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及,墨菲氏征阴性，肝肾区无叩痛,无移动性浊音,肠鸣音4次/分。颈部不适，腰骶部压痛叩痛明显。 双下肢无水肿。四肢肌力级,肌张力无增减,双侧肱二、
20、三头肌腱、膝腱反射存在,深浅感觉正常,双侧BaBingskis征阴性,Kernig征阴性。 治疗不变，继续观察病情变化。 医师签字2015-08-05 08:30 今日查房，患者右膝部疼痛明显，其他关节疼痛好转，胃部不适，饮食差，自述头晕缓解，无其他不适症状，血压130/80mmHg，体格检查双肺呼吸音清，心率80次每分，未闻及病理性杂音，腹部平软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及,墨菲氏征阴性，肝肾区无叩痛,无移动性浊音,肠鸣音3次/分。颈部不适，腰骶部压痛叩痛明显。 双下肢无水肿。四肢肌力级,肌张力无增减,双侧肱二、三头肌腱、膝腱反射存在,深浅感觉正常,双侧BaBingskis征阴性,Ker
21、nig征阴性。 给予布洛芬胶囊0.3每日三次口服，中药七付， 其他治疗不变，继续观察病情变化。 医师签字2015-08-08 08:30 今日查房，患者右膝部疼痛明显，其他关节疼痛好转，胃部不适，饮食差，自述头晕缓解，无其他不适症状，血压130/80mmHg，体格检查双肺呼吸音清，心率80次每分，未闻及病理性杂音，腹部平软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及,墨菲氏征阴性，肝肾区无叩痛,无移动性浊音,肠鸣音4次/分。颈部不适，腰骶部压痛叩痛明显。 双下肢无水肿。四肢肌力级,肌张力无增减,双侧肱二、三头肌腱、膝腱反射存在,深浅感觉正常,双侧BaBingskis征阴性,Kernig征阴性。 治疗不变，
22、继续观察病情变化。 医师签字：2015-08-10 08:30 今日查房，患者右膝部疼痛仍然，其他关节疼痛好转，胃部不适，饮食差，自述头晕缓解，无其他不适症状，血压130/80mmHg，体格检查双肺呼吸音清，心率80次每分，未闻及病理性杂音，腹部平软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及,墨菲氏征阴性，肝肾区无叩痛,无移动性浊音,肠鸣音4次/分。颈部不适，腰骶部压痛叩痛明显。 双下肢无水肿。四肢肌力级,肌张力无增减,双侧肱二、三头肌腱、膝腱反射存在,深浅感觉正常,双侧BaBingskis征阴性,Kernig征阴性。 给予云南白药气雾剂外用，健胃消食片口服，其他治疗不变，继续观察病情变化。 医师签字：
23、2015-08-13 08:30 今日查房，患者右膝部疼痛明显好转，其他关节疼痛好转，胃部不适好转，饮食可，自述头晕缓解，无其他不适症状，血压130/80mmHg，体格检查双肺呼吸音清，心率80次每分，未闻及病理性杂音，腹部平软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及,墨菲氏征阴性，肝肾区无叩痛,无移动性浊音,肠鸣音4次/分。颈部不适，腰骶部压痛叩痛不明显。 双下肢无水肿。四肢肌力级,肌张力无增减,双侧肱二、三头肌腱、膝腱反射存在,深浅感觉正常,双侧BaBingskis征阴性,Kernig征阴性。口服药加路盖克， 治疗不变，患者要求出院，经上级医师查看，准予出院。 医师签字： 2015-08-13 9
24、:00 出 院 小 结 患者，男性，反复多处关节疼痛3年，加重一周入院，患者病史明确，诊断明确。入院后完善相关检查，给予对症治疗，口服中药，中药理疗。病情逐步好转，未见明显异常。患者家属要求出院，经请示上级医师，准予出院。医生签字： 出 院 总 结姓名：张光扣 性别：男性 年龄：53岁 籍贯：呼和浩特入院日期： 2015-07-14 出院日期：2015-08-13 住院天数：31天 患者主因“反复多处关节疼痛3年，加重一周。”入院，患者病史明确，多次就诊于多家医院，诊断明确。近一周症状加重，就诊我院。精神差，食欲差，大小便正常。初步诊断：1.类风湿性关节炎 2.高血压病 3.胆囊炎胆结石 诊疗经过及效果：患者入院完善相关各项检查， 经过中药理疗，口服中药。今病情好转。患者及家属要求出院，请示上级医师，今给予出院。最后诊断：1.类风湿性关节炎 2.高血压病 3.胆囊炎胆结石 建议：（出院后注意事项，今后治疗休养意见）：1.一周后复查；2.继续口服药物治疗3.不适随诊。 医师签字：
