1、危重患者的病情观察和护理,王雪平,病情观察的意义及对护士的要求,为疾病诊断、治疗和护理提供科学依据;有助于诊断疾病的发展趋势和转归在病人的诊疗和护理过程中做到心中有数可及时了解治疗效果和用药反应及时发现危重病人的病情变化征象，以便采取有效措施及时处理，防止病情恶化，挽救病人生命 要求护士：有广博的知识，严谨的工作作风，高度责任心，训练有素的观察力,要做到五勤,勤巡视勤观察勤思考勤询问勤记录,一、危重症患者的病情观察,观察的方法：直接法和间接法1.直接法：视、触、叩、听、嗅2.间接法：随时观察，主动观察，重点观察观察的内容:与医生、家属的交流，阅读病例，借助各种仪器,1、一般情况的观察,发育与体
2、形饮食与营养面容与表情体位姿势与步态皮肤与黏膜,常见的典型面容,急性病容：表现为面色潮红，兴奋不安，鼻翼扇动，呼吸急促，口唇疮疹，表情痛苦，见于急性热病，如大叶性肺炎、疟疾等病人。慢性病容：表现为面色苍白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡，见于慢性消耗性疾病如恶性肿瘤晚期、慢性肝病、结核病等病人。病危面容：表现为面肌消瘦，面容枯槁，面色苍白或铅灰，表情淡漠，双目无神，眼眶凹陷，鼻骨嵴耸，见于严重休克、大出血、脱水、急性腹膜炎等严重疾病的病人。二尖瓣面容：表现为双颊紫红，口唇发绀，见于风湿性心脏病病人。贫血面容：表现为面色苍白，唇舌及结膜色淡，表情疲惫乏力，见于各种类型血病人。除了以上四种典型面容外，临
3、床上还有甲状腺功能亢进面容，满月面容，脱水面容以及面具面容等。,步态,常见的异常步态：蹒跚步态（鸭步），醉酒步态，共济失调步态，慌张步态，剪刀步态，间歇性跛行步态和保护性步态等。,皮肤黏膜 主要应观察其颜色、温度、弹性及有无出血、水肿、皮疹、皮下结节、囊肿等情况,皮肤黏膜,呕吐物的观察,颜色：鲜红色急性大出血时；咖啡色陈旧性出血或出血相对缓慢；黄绿色胆汁反流入胃；暗灰色胃内容物有腐败性改变且滞留在胃内时 间较长。气味：普通呕吐物酸味；胃内出血者碱味；含有大量胆汁苦味；幽门梗阻腐臭味；肠梗阻粪臭味；有机磷农药中毒大蒜味,2.生命体征,T:体温低于35或是高于40，提示病情严重P：脉搏60次/分或
4、140次/分，出现脉搏短促、间歇脉，说明病情有变化R：出现叹气样呼吸或潮式呼吸，成人呼吸超过40次/分低于8次/分时都是病情危重的表现Bp：收缩压持续90mmHg以下，考虑休克；舒张压持续95mmHg,则考虑为高血压；,3.意识,意识障碍：(disturbance 0f consciousness)是指个体对外界环境刺激缺乏正常反映的一种精神状态意识障碍的程度：嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷（浅昏迷、中度昏迷、深昏迷）还应观察意识障碍伴随症状与生命体征、营养、大小便、水电解质、活动和睡眠、血分析值的变化,嗜睡是最轻度的意识障碍，病人处于持续睡眠状态，但能被言语或轻度刺激唤醒，醒后能正确，简单而缓慢
5、的回答问题，但反应迟钝，刺激去除后又很快入睡。,意识模糊,表现为思维和语言不连贯，对时间，地点，人物的定向力完全或部分发生障碍，可有幻觉，错觉，躁动不安，谵语或精神错乱。,昏睡,病人处于熟睡状态，不易唤醒。压迫眶上神经，摇动身体等强刺激可被唤醒，醒后答话含糊或答非所问，停止刺激后即又进入熟睡状态,昏迷,1、轻度昏迷：意识大部分丧失，无自主运动，对声，光刺激无反应，对疼痛刺激可有痛苦表情及躲避反应。瞳孔对光反射，角膜反射，眼球运动，吞咽反射，咳嗽反射等可存在。2、中度昏迷：对周围事物及各种刺激均无反应，对于剧烈刺激可出现防御反应，角膜反,昏迷,射减弱，瞳孔对光反应迟钝，眼球无转动。3、深昏迷：全
6、身肌肉松弛，对各种刺激均无反应，深、浅反射均消失。,瞳孔观察,正常瞳孔直径为25mm，对光反应灵敏。病理情况下，瞳孔的大小可出现变化：1、缩小：直径小于2mm，如果瞳孔直径小于1mm成为针尖样瞳孔，单侧瞳孔缩小常提示小脑幕裂孔疝早期，双侧瞳孔缩小，常见于有机磷农药，氯丙嗪，吗啡等中毒,瞳孔观察,2、变大：瞳孔散大是瞳孔直径大于5mm,一侧瞳孔扩大、固定，常提示同侧颅内变化所致的小脑幕裂孔疝的发生，双侧瞳孔散大，常见于颅压增高，颅脑损伤，颠茄类药物中毒及频死状态。,二、危重病人的管道护理,1.中心静脉导管的护理,穿刺点敷贴至少一周更换一次，纱布则需要两天更换一次；如敷贴变湿或松动受污染，应立即更
7、换。出汗多患者、高温季节、穿刺点有出血或渗出情况，应首选无菌纱布敷料为避免感染，应尽可能使用单腔导管；导管必须有明确表示，注明管道名称和穿刺日期；常规不需更换导管，当不需要或发生导管相关感染时，应及时拔除导管导管使用过程中，保持系统密闭,2.人工气道患者的管理,（一）人工气道是经口、鼻或直接经气管置入导管而形成的呼吸通道，以辅助患者通气及进行肺部疾病的治疗。常见为口咽管置管、鼻咽管置管、喉罩、气管插管和气管切开置管 气管插管护理要点：准确记录插管的方法、途径、插管深度、套囊充气量、插管过程中及插管后患者的病情变化及处理措施；妥善固定气管插管，每天交接班观察并记录插管深度；适时吸痰，保持管道通畅
8、；经常更换头位，以免颈项强直、体表压伤及咽喉损伤导管过长时气道阻力增大，不能充分清除气道深部分泌物，可适时剪短外口留置导管长度,每天进行口腔护理和面部清洁护理，更换固定带，监测是否移位，护理时移动管道到对侧口角观察症状和体征变化，及时发现并发症 气管切开的护理要点：妥善固定导管，防止意外拔管适时吸痰，保持气道通畅每天更换固定带，每4 8h进行切口换药，观察造瘘口有无分泌物、发红和皮肤刺激，保持局部皮肤清洁干燥观察患者口腔黏膜，及时清理口咽分泌物观察患者症状和体征变化,机械通气病人湿化效果判断：湿化满意：痰液稀薄，可顺利吸出或咳出；无痰栓，呼吸通畅，患者安静湿化过度：痰液过度稀薄，需不断吸引；听
9、诊气道内痰鸣音多；患者频繁呛咳，烦躁不安，人机对抗；可出现缺氧性发绀、脉搏氧饱和度下降及心率、血压等改变湿化不足：痰液粘稠，不易吸引出或咳出；听诊气道内有干鸣音；导管内可形成痰痂，可出现突然地吸气性呼吸困难、烦躁、发绀及脉搏氧饱和度下降等,气道内吸痰的方法和监测措施吸痰指征：患者出现咳嗽，呼吸增快，呼吸患难，血压身高，脉搏增快，听诊有罗音，呼吸音增粗或杂乱，呼气音延长，气道峰压升高，Spo2、Sao2降低等充分准备用物，严格无菌操作，清醒病人要进行及时沟通交流；吸痰前后给以高流量吸氧或给100%纯氧吸入1min，吸痰时间不超过15s；颅脑损伤患者吸痰时间间隔应在10min以上使用不超过气管导管
10、内径1/2的吸痰管进行吸痰使用不超过120mmHg的负压进行吸痰有效吸痰的指征：呼吸音改善，气道峰值压降低，潮气量增加，Spo2或Sao2上升,3.其他管道的护理,向患者和家属解释留置各种管道的目的、作用和保护方法，取得其理解和配合结合X射线判断可显影管道的位置是否正确，如气管插管、鼻胃管，中心静脉导管等各种管道必须有清晰标识，并注明管道名称和留置时间引流袋应每天更换并注明更换日期；观察引流液的颜色形状及量，统计24h的量；定时巡视各种管道接头是否紧密，保持管道通畅，固定合理，安全，并每班记录烦躁患者要做好保护性约束，防止患者无意识拔除导管，特别烦躁的患者，报告医生，必要时给以适当镇静，并做好
11、应急处理准备,三、危重患者的保护性安全护理,向家属解释保护性约束的原因、必要性、方法及约束产生的不良后果每班记录约束部位和四肢循环情况，选择合适的约束工具及约束方法使用约束带时，使患者肢体处于功能位，约束带下垫软垫，松紧以能伸进一指为宜患者被约束期间应至少2h解除约束带一次，时间为1530min，并观察局部皮肤的颜色和血液循环情况对于烦躁的患者，还应对家属进行跌倒告知，并签字；必要时给与胸带束缚,四、危重患者的皮肤护理,判断压疮发生的危险性：轻度危险：1516分（年龄70岁者分值提升至1518分为轻度危险；中度危险：1314分；高度危险：12分首次评估：患者入院2h内负责护士评估记录，评分结果
12、12分需填写压疮监控记录单上报护理部并核实上报情况是否相符，患者床头悬挂防压疮警示牌再次评估：评估结果1316分每周2次评分；ICU患者和评分结果12分者需要每日评估记录病情变化时要随时评估,轻度危险：（1516分）Q24h翻身一次，帮助患者进行最大限度的身体移动；保护受压部位，给以局部减压；处理危险因素的存在；告知患者及家属；报告护士长并每周评分2次中度危险：（1314分）Q2h翻身一次，30度角侧卧并使用软枕，保护受压部位，处理危险因素；根据病情进行身体移动；告知患者及家属，并在压床告知书上签名；报告护士长每周评分2次高度危险：（12分）Q12h翻身一次，30度角侧卧并使用软枕，保护受压部
13、位，处理危险因素；根据病情进行身体移动；告知患者及家属，并在压床告知书上签名；填写压疮监控记录单，24h内上报护理部；每日进行评分；严格进行床旁交接,2.预防呼吸机相关性肺炎的措施：提高护士抬高床头的依从性，机械通气的患者如果没有体位改变的禁忌症，应抬高床头3045，避免镇静时间过长或程度过深，避免误吸，尽早撤机Bid给以口腔护理，并选择合适的口腔护理方法和溶液、工具按需吸痰，动作轻柔，预防气道黏膜缺血性损伤和气管食管瘘，拔管后气管狭窄等并发症机械通气时应在管路中常规应用气道湿化装置，加热湿化器按时加入无菌水，每日更换，保证湿化器处以开启状态，温度适宜呼吸机螺纹管每周更换2次，有明显分泌物污染
14、时应及时更换，螺纹杆冷凝水应及时清除，倾倒在带盖容器中，不可直接倾倒在室内地面，不可是冷凝水流向病人气道,3.尿路感染的预防加强导尿的护理：导尿过程中严格的无菌操作，避免人为的尿路感染和损伤注重留置导尿期间的的护理：据病情尽早拔管，留置导尿期间提供充足的水分，尿袋应置于膀胱的水平面以下，保持尿管通畅，尿道口每日给以两次清洗；控制原发病和易感因素,五、危重病人的支持性护理,心理护理 态度要和蔼、宽容、诚恳、富有同情心；语言应精练、贴切、易于理解；举止应沉着、稳重；操作应娴熟认真、一丝不苟，给病人充分的信赖感和安全感。操作前解释语言沟通障碍者，保证与病人的有效沟通，比如写字或是用特制卡片让患者指认“治疗性触摸”减少环境因素刺激,Thank You!,
