1、甲状腺功能亢进症,定 义,简称甲亢，是由多种病因导致甲状腺激素 合成、分泌过多，引起以神经、循环、消 化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表 现的一种临床综合征。典型表现为甲状腺激素分泌过多症候群、弥漫性甲状腺肿大和眼征。,甲亢的病因分类,甲状腺性甲亢垂体性甲亢伴肿瘤甲亢卵巢甲状腺肿伴甲亢仅有甲亢症状而甲状腺功能不高者,病因和发病机制,病因复杂，最常见的是Graves病（弥漫性 毒性甲状腺肿）发病机制：自身免疫性疾病。遗传易感感染诱发免疫功能紊乱产生自身抗体 精神创伤促甲状腺激素受体抗体（TRAb）TRAb与TSH受体结合 T3、T4合成、分泌增加导致Graves病（甲状腺素分泌过多的高代谢症候
2、群、甲状腺肿大）,甲状腺性甲亢,自身免疫病,Graves病,高代谢 征候群,甲状腺 肿大,浸润性 胫前粘液 其它自身 突眼性水肿免疫病,临床表现,甲状腺激素分泌过多症候群甲状腺肿大眼征,TH分泌过多 征候群,高代谢征候群,全身各系统症状,甲状腺激素分泌过多症候群,高代谢症候群：产热增加，散热增多：怕热、多汗、皮肤暖湿、低热糖的吸收、利用和糖原分解加速：糖耐量减低、血糖 升高脂肪、胆固醇代谢加快：血胆固醇降低蛋白质分解增强：体重下降精神、神经系统：兴奋、急躁易怒、注意力不集中、失眠、焦虑或烦躁、有时出现幻觉、多言好动、手震颤、腱反射亢进,甲状腺激素分泌过多症候群,心血管系统：甲亢性心脏病症状：心
3、慌、胸闷、气短，活动后加重。体征：心动过速：100120次/分，休息和睡眠时仍快；心律失常：房早、房颤常见；心尖区S1亢进，闻及12级收缩期杂音；收缩压升高、舒张压降低、脉压差增大；心脏扩大、心力衰竭。,甲状腺激素分泌过多症候群,消化系统：食欲亢进、多食易饥、大便次数增多、消瘦肌肉骨骼系统：甲亢性肌病肌无力、肌肉萎缩、消瘦、周期性瘫痪其他：月经减少、闭经，阳痿，粘液性水肿，白细胞总数偏低、紫癜,高 代 谢 征 候 群,怕热、多汗、乏力 皮肤温暖潮湿,糖耐量减低 糖尿病加重,血总胆固醇,负氮平衡 体重减轻,蛋白分解,脂肪分解 合成,糖吸收利用 糖原分解,产热 散热,精神、神经,消化系统,运动系统
4、,生殖系统,造血系统,心血管系统,神经过敏、易怒、失眠 手、舌细震颤,心悸、心律失常SBP DBP 脉压,多食、易饥 大便次数增多,肢带肌群无力 低钾型周期性麻痹,月经减少或闭经 男性阳痿、乳房发育,白细胞总数 淋巴、单核细胞,甲状腺肿大,特点：弥漫性、对称 性肿大，质软、无压 痛、随吞咽上下移动、可触及震颤、闻及血 管杂音。,甲状腺肿,弥漫性、对称性肿大 随吞咽活动,左右叶、上下极,扪及震颤，闻及杂音,肿大程度与病情 不平行,甲状腺CT,气管两侧较高密度的软组织影为甲状腺,弥漫性甲状腺肿,甲状腺左叶,右 叶和峡部位弥 漫性肿大,眼 征,分为单纯性（良性）突眼和浸润性（恶性）突眼。单纯性突眼：
5、多为双侧对称性眼球前突（18mm）眼裂增宽，少瞬和凝视(Darymple征)眼球内聚欠佳（Mobius征）下看时上眼睑不能随眼球下落（Von Crsefe征）上看时前额皮不能皱起（Joffroy征）,单纯性（良性）突眼,单纯性突眼,甲亢患者双侧眼球对称性突出,上睑挛缩,浸润性突眼,眼球高度突出，活动受限，不对称眼睑肿胀不能闭合，严重者眼球固定，畏光流泪、复视、斜视、眼部胀痛刺痛视力下降，视野缩小角膜外露、溃疡或全眼球炎失明,浸润性突眼,浸润性突眼,眼球突出,球结膜充血水肿,眼睑肿胀,单纯性突眼与浸润性突眼的鉴别,单纯性/良性,浸润性/恶性,症状,无,异物感、畏光、流泪 结膜充血水肿,突眼度,对
6、称性,发病机理,18mm,明显突出可致眼睑闭合不全,左右对称,左右突眼度不等（3mm）,交感神经兴奋,自身免疫,特殊类型的临床表现,1、甲亢危象属于本病的严重表现，病死率高。2、甲亢心脏病3、淡漠型甲亢4、T3型甲亢5、妊娠期甲亢6、甲状腺功能正常的GRAVES眼病,特殊临床表现,甲状腺危象：发病机理：甲状腺激素合成及分泌迅速增加诱因：感染、手术、精神创伤、过度劳累等应激状态,表,现：原有症状加剧的基础上，伴高热、恶心呕吐、腹泻、心 率快、严重心律失常、心衰、烦躁不安、大汗淋漓、休克、昏迷,实验室检查：外周血白细胞及血清T3明显增加，或有肝肾功能异常 甲状腺功能亢进性心脏病,特殊临床表现,淡漠
7、型甲状腺功能亢进症多见于老年人，起病隐袭，症状不 典型，长期不能及时诊 治，易发生 甲状腺危象。妊娠期甲状腺功能亢进妊娠合并甲亢HCG相关性甲亢,特殊临床表现,胫前粘液性水肿属自身免疫性病变。多见 于胫骨前下1/3部位，皮损 对称，皮肤增厚、变粗，伴突起不平斑块，感觉过 敏 或减退，痒感，后期 呈橘皮样或树皮样。,胫前黏液性水肿(例1),胫前黏液性水肿(例2),胫前黏液性水肿(例3),见于Graves病 病因不明好发于胫前区亦可见于足背、趾、踝 少数见于肩背部局部皮肤增厚，突出表面，高 低不平无压痛，淡红色或淡紫色 毛孔粗，内陷明显压之无凹陷切迹,杵 状 指,Graves病有指端皮下组织增厚，
8、还可有手指骨骨膜增 生,化验检查,甲亢的化验检查,1、TT3、TT4、FT3、FT42、TSH：诊断甲亢最主要的指标。3、甲状腺摄碘率：甲亢时3小时、24小时 明显升高，高峰提前4、T3抑制试验5、TRH兴奋试验6、甲状腺抗体：对早期诊断、停药、复发 有意义。,TT4 是甲状腺功能的基本筛选指标TT3 为早期GD，治疗中疗效观察及停药后 复发的敏感指标，亦是诊断T3 型甲亢的特 异指标。老年淡漠型甲亢或久病者TT3 可正 常。FT3 FT4直接反映甲状腺功能状态,T3、T4 TSH“对激素”检查,促甲状腺激素（TSH）理论上：TSH是反映下丘脑-垂体-甲状腺轴 功能的敏感指标，甲状腺性甲亢时T
9、SH水平 受反馈抑制而减低，可用于鉴别甲亢的病因。实际上：TSH低值的准确性受检测方法灵敏 度的影响，一般的检验方法不能区分甲状腺 性甲亢和正常人。,甲状腺自身抗体检查,TSAb是判断病情活动、是否复发及治疗 后停药的重要指标。甲状腺球蛋白抗体（TGAb）甲状腺微粒 体抗体（TMAb）：若长期持续阳性且滴 度较高，有进展为自身免疫性甲减的可能，50%90%的GD患者阳性，但滴度较低。,下丘脑-垂体-甲状腺轴调节图,TRH:thyrotropin releasing hormone促甲状腺素释放激素TSH:thyroid stimulating hormone,促甲状腺素:刺激:抑制,下丘脑,垂
10、体,甲状腺,甲状腺激素,TRH兴奋实验：鉴别甲亢,TSH(mU/L),时间,30,60,90,120min,正常,甲亢,静脉推注人工合成的TRH500g前、后15、30、60、90和120分钟分别测定TSH，血中TSH 在30min可达高峰，常比基础值升高2倍（较注射 前约增加29.512.2mU/L）。注射TRH24小时 后，血清TSH水平恢复至基础水平。,131I摄取率,24小时,3小时,吸碘率(%),正常,甲亢,测定甲状腺基础吸碘率：试验当日空腹以及口 服131INa l74185kBq（25uCi）后3、24 小时用同位素计数器测定其甲状腺的放射性脉 冲数，与标准源比较，求出相对百分比
11、（吸碘 率）。甲状腺吸131I率：正常值为3小时5%25%，24 小时为1545，高峰在24小时出现。甲亢患者各时相值均大于正常上限，摄131 速度加快，部分患者 高峰可前移至3小时。此 方法诊断甲亢的符合率可达90，但没有观察 疗效的意义。,TRAb也叫TBII(TSH-binding inhibitory immunoglobulin）阳性率75%96%,平均 30%40%检测原理:抗原-抗体反应,不反映生物 活性,因此包括了TSAb(thyroid-stimulating antibody)和TSBAb(TSH-stimulating blocking antibody),TSAb,采用
12、转染了人类TSH受体的中国仓鼠卵巢细胞为效应 细胞,测定cAMP水平阳性率85%100%眼部CT/MRI诊断GO,影像学检查,甲状腺摄131碘率,甲状腺核素扫描(ECT),服碘后3h25%，24h45%且高峰前移,摄锝参数10,易受含碘食物、药物影响 肾病综合征应激、吸收不良,受影响因素少 短期内可重复不用于寻找甲状腺癌,功能,图象,功能,鉴别甲状腺 结节,鉴别甲状腺肿、甲状腺炎、碘甲亢,诊断,功能诊断“甲状腺性甲亢”,病因诊断“自身免疫病”,T3、T4TSH,TSAb,浸润性突眼,胫前粘液 性水肿,TH分泌过 多征候群,Graves病,诊 断,病史家族史，或精神创伤、感染、外伤、手术、过度
13、劳累等诱因临床表现高代谢症候群、弥漫性甲状腺肿伴或不伴血管杂 音和眼征实验室检查血清FT4、FT3升高，TSH下降，TRAb阳性。,鉴别诊断,1、单纯性甲状腺肿2、神经官能症3、其他例以低热消瘦为主的应与结核、癌症鉴 别。腹泻者与肠炎鉴别、单侧突眼者应与 肿瘤鉴别。,治疗,一般治疗休息、营养饮食、情绪安定 避免含碘丰富食物。甲亢治疗抗甲状腺药物及辅助药物 放射性131I手术治疗,治疗方法,药物治疗放射性131I治疗,手术治疗,疗效肯定 使用安全 疗程较长 复发率高,简便安全有效 甲减发生率高,治愈率高 并发症多,适应症,药物治疗,放射性131I治疗,手术治疗,中重度甲亢 药物效果差 或不愿用药
14、甲状腺巨大 产生压迫胸骨后甲状腺 肿伴甲亢结节性甲状腺 肿伴甲亢,25岁以上药物过敏或 不愿用药者 不宜手术或 术后复发者高功能结节,基础治疗 20岁以下 孕妇术前准备 放射前后,抗甲状腺药物,受体阻滞剂,甲状腺片,他巴唑丙基硫氧嘧啶PTU,抑制TH合成 抑制T4转化T3,粒细胞减少 肝损害,皮疹 复发,药物治疗,受体阻断,哮喘或喘息型 支气管炎时改 用1阻滞剂,治疗后甲肿或 突眼加重时,放射性131I治疗,治疗机理,禁忌症,并发症,甲状腺高度 摄取浓集碘,131I释放射线抑制甲状腺内淋巴 破坏滤泡上皮细胞的抗体生成,妊娠、哺乳 活动性肺结核 25岁以下 重要脏器衰竭 白细胞减少 重症恶性突眼
15、 甲亢危象 甲状腺不摄碘,甲减,放射性 甲状腺炎,手术治疗,禁忌症,术前准备,并发症,重症恶性突眼 妊娠早、晚期 不耐受手术者 病情较轻者,抗甲亢药物 复方碘溶液,心率80次/分,T3、T4正常,呼吸道梗阻 甲状腺危象甲状旁腺功能 甲减,抗甲状腺药物治疗,常用药物：常用药：硫脲类咪唑类 甲硫氧嘧啶（MTU）丙硫氧嘧啶（PTU）甲硫咪唑（他巴唑 MM）卡比马唑（甲亢平 CMZ）作用机制：抑制甲状腺激素合成(2)PTU可抑制外周T4转变为T3,抗甲状腺药物治疗,适应证：病情轻，甲状腺轻、中度肿大者；20岁，孕妇、年老体弱或合并严重心、肝、肾疾病不能手术者；术前准备；术后复发而不宜用131I治疗者；
16、放射性131I治疗前后的辅助治疗。剂量和疗程：初治：MTU/PTU：300450mg/dMM/CMZ：3040 mg/d减量：MTU/PTU：50100mg/次MM/CMZ：510 mg/次 维持 MM/CMZ：510 mg/dMTU/PTU：50100mg/d总疗程约1.52.5年,抗甲状腺药物治疗,不良反应：粒细胞减少药疹肝损伤甲减,抗甲状腺药物治疗,停药指标：一般认为ATD维持治疗18个月 可以停药甲亢治愈指标:甲状腺肿消失、TSAb转阴 性、T3抑制试验恢复正常,抗甲状腺药物治疗,其它药物复方碘液：仅用于甲亢危象及术前准备受体阻滞剂：辅助治疗，治疗早期用于改 善心血管症状、抑制T4转化为T3,放射性131I治疗,作用机理：破坏甲状腺滤泡上皮而减少甲状腺激素分泌，抑制抗体生成适应证：（1）年龄25岁、中度甲亢不能使用抗甲亢药物或治疗无效或治疗后复发不宜手术或术后复发高功能性甲状腺瘤及结节禁忌证（1）年龄20岁妊娠、哺乳期妇女严重心、肝、肾功能不全，活动性肺结核（4)活动性浸润性突眼甲状腺危象白细胞、中性粒细胞减少者,手术治疗,适应症：中、重度甲亢，服药无效或复发或不愿长期服药甲状
