1、对于老年期抑郁障碍的治疗态度应该更加积 极，因抑郁缓解可以改善老年人的生活质量、降低 自杀风险，同时也能促进提高老年患者整体健康水 平。抗抑郁药特别是SSRIs类药和心理治疗均可 作为治疗首选,而物理治疗如改良电休克治疗对某 些老年抑郁患者更为适宜。巩固和维持期治疗与 急性期治疗同等重要。在老年期抑郁障碍临床研究领域,仍有许多待 解决的问题回。许多抗抑郁药在老年人群中的研究 缺乏研究资料，合并慢性躯体疾病的老年人抗抑郁 药使用的安全性资料仍然十分欠缺。脑器质性病 变对老年期抑郁障碍的病因、治疗和预后估计的影 响仍然不明晰。老年期抑郁障碍所伴随的认知损 害,其特点、治疗选择和对远期预后的影响,也
2、缺乏 足够的证据。、临床特征老年期抑郁障碍从重性抑郁发作到具有临床D01：10.3760/cma.j.issn.l006-7884.2017.05.003通信作者:于欣,Email: yuxin 意义的抑郁综合征，从原发性抑郁到躯体情况所致 的继发性抑郁障碍，具有明显的异质性和复杂性。 老年期抑郁障碍的易感因素和促发因素主要包括: 脑器质性损害基础、躯体疾病共病、使用药物的影 响，回避、依赖和挑剔等人格因素,低文化、贫困、独 居和服务照料不良等社会因素，心理灵活性下降、 负性生活事件、慢性应激和挫折等心理因素，功能 损害、活动受限等躯体因素闵。老年期抑郁障碍的抑郁核心特征与其他年龄 段发病者无
3、差别JCD-10和DSM-5中并未将其单独 进行讨论。但是,老年患者固有的生物、心理、社会 因素不可避免地对抑郁障碍的临床表现产生影 响。老年患者抑郁发作的核心症状包括心境低落、 快感缺失和兴趣减退，但常被其他主诉掩盖，而情 感痛苦与动机缺乏等症状常常与抑郁密切相关，并 且年龄愈大越明显气老年期抑郁障碍常见临床特征包括以下内容。1.焦虑/激越:焦虑和激越是老年期抑郁障碍 最为常见而突出的特点，以至于掩盖了抑郁障碍的 核心主诉。主要表现为过分担心、灾难化的思维与 言行以及冲动激惹。2,躯体不适主诉突出：老年期抑郁障碍患者可 因躯体不适及担心躯体疾病辗转就诊多家医院，表 现为包括慢性疼痛的各种躯体
4、不适，历经检查及对 症治疗效果不佳，其中以多种躯体不适为主诉的 “隐匿性抑郁”是常见类型。3.精神病性症状:精神病性抑郁常见于老年 人,神经生物学易感因素、老龄化心理和人格改变 以及社会心理因素均与老年重性抑郁发作时伴发 精神病性症状密切相关。常见的精神病性症状为 妄想，偶有幻觉出现，需警惕是否存在器质性损 害。疑病、虚无、被遗弃、贫穷和灾难以及被害等是 老年期抑郁障碍患者常见的妄想症状。4,自杀行为:抑郁是老年人自杀的危险因素， 老年期抑郁障碍的危险因素也是其自杀的高危因 素气 与年轻患者相比，老年期抑郁障碍患者自杀 观念频发且牢固、自杀计划周密，自杀成功率高。 严重的抑郁发作、精神病性症状
5、、焦虑/激越、自卑 和孤独、躯体疾病终末期、缺乏家庭支持和经济困 难等因素均可增加老年人的自杀风险。5.认知功能损害:认知功能损害常常与老年期 抑郁障碍共存。认知功能损害可能是脑功能不全 的体现，是抑郁的易感和促发因素，晚发抑郁障碍 （60岁以后起病）患者长期处于抑郁期，可增加痴 呆的风险，甚至可能是痴呆的早期表现回。抑郁发 作时认知功能损害表现是多维度的，涉及注意力、 记忆和执行功能等，即使抑郁症状改善之后认知损 害仍会存在较长的时间。6.睡眠障碍:失眠是老年期抑郁障碍的主要症 状之一，表现形式包括入睡困难、易醒、早醒以及矛 盾性失眠。失眠与抑郁常常相互影响，长期失眠是 老年期抑郁障碍的危险
6、因素，各种形式的失眠也是 抑郁障碍的残留症状气睡眠相关运动障碍包括不 宁腿、周期性肢体运动障碍以及快速眼动期睡眠行 为障碍等也常出现在老年期抑郁障碍，需注意排查 脑器质性疾病、躯体疾病以及精神药物的影响。二、筛查、评估与诊断老年期抑郁障碍的筛查、评估和诊断建立在完 整的病史米集、精神检查、体格检查与实验室检查 基础上。（一）症状学评估1.抑郁评估:ICD-10中有关轻度、中度、重度抑 郁的诊断标准，还需结合合并的躯体疾病、功能状 态等综合判断。HAMD和蒙哥马利抑郁量表是常 用的评价抑郁严重程度和疗效的量表。老年抑郁 症状问卷、患者健康问卷、老年抑郁量表、Zung氏 抑郁自评量表等可用于社区和
7、专业医疗机构中抑 郁自评筛查，其中老年抑郁症状条目易理解，适合 我国老年人社会文化特点网。2.认知功能评估:通过认知功能筛查量表如 MMSE、蒙特利尔认知功能评估量表，可以初步了 解患者认知功能,为抑郁与痴呆的鉴别诊断提供线 索。还可以选择单项认知测查如数字广度测验、范 畴流利测验及记忆测查等细化评估患者的认知功 能损害情况。3.自杀风险评估：每例患者均需评价自杀风 险,询问患者的自杀意念、自杀计划、自杀准备、目 前及既往的自杀行为，自杀手段的便利性及可及 性，自杀的危险因素及保护因素等。4.其他精神症状评估:意识状态、焦虑症状、睡 眠障碍等与老年期抑郁障碍诊断和治疗措施选择 有关,幻觉、妄想
8、、紧张症、木僵等精神病性症状是 紧急精神科干预的指征，可以通过精神检查进行评估。（二）生物学评估1.共病躯体疾病和神经系统疾病:老年患者合 并多种躯体疾病,应注意躯体疾病本身及对其治疗 所带来的风险。主要包括心脑血管病、慢性疼痛、 自身免疫病、内分泌代谢疾病、肿瘤以及脑血管病、 帕金森病等神经系统疾病，需评估其与抑郁发生的 关系，以及其对抑郁治疗的影响。2.药物使用：包括处方药与非处方药、中药 等。需筛查多重用药、药物相互作用和药物不良事 件的风险，应注意药物的依从性问题以及了解精神 活性物质使用史。利血平、服乙喧、甲基多巴、奎尼 丁、普蔡洛尔、类固醇、非街体类抗炎药、白细胞介 素-2、抗肿瘤
9、药、酒石酸伐尼克兰、托此酯等均可导 致抑郁。3.重要实验室和脑影像学检查:如全血细胞分 析、肝功能、肾功能、血糖、电解质、甲状腺功能、维 生素Bn与叶酸浓度、血清白蛋白、心电图、脑电图、 颅脑01和（或）MRI等。4.营养评定:注意患者体重、饮食习惯、胃肠道 功能的改变。当患者体重1个月内减少5%或6个 月内减少10%,提示存在营养不良,应给予营养支 持。还应注意患者有无水肿及脱水的情况,另外， 低白蛋白血症、低胆固醇血症是反映营养不良的非 特异性指标。（三）心理社会评估1 .生活事件评估:评估丧偶、生病、搬迁等生活 事件对情绪和生活的影响,并需特别关注持续负性 生活事件的影响。2.日常生活能
10、力和功能状态评估:对患者治疗 康复有影响,为制定长期医疗计划和进行预后估计 提供参考信息。3.家庭状况与社会支持:包括患者的教育文化 背景、工作经历、人际关系、人格特征、宗教信仰,丧 偶等应激事件，与谁一起居住以及患病后由谁来照 顾,注意有无忽视或虐待老人的问题。（四）临床诊断老年期抑郁障碍在疾病分类学上并非一个独 立的疾病单元，须遵循ICD-10诊断标准进行抑郁 发作和复发性抑郁障碍的诊断，注意区分重性抑郁 和亚临床抑郁，以及抑郁发作是独立发生还是附加 于其他疾病。对于同时患有其他躯体疾病的老年 人，在进行抑郁发作诊断时,需要考虑两者之间的 潜在关系，包括：（1）抑郁症状可能是躯体疾病的先
11、兆；（2）抑郁症患者可能合并潜在的躯体疾病； （3 ）抑郁症状可能由躯体疾病所致。（五）临床特殊情况1.神经认知障碍合并抑郁发作：痴呆诊断之 后，患者出现典型的抑郁症状,持续时间2周以上， 在排除檐妄、物质滥用、药物中毒等其他原因之后， 可作出痴呆合并抑郁发作的诊断凹。阿尔茨海默 病及血管性认知损害合并抑郁发作均较常见。抑郁发作早于认知障碍时，需考虑两种临床可 能性:其一,抑郁发作导致认知功能下降，常以执行 功能下降、注意力受损、记忆提取迟缓等为主要特 征。认知功能随抑郁症状的缓解而逐步缓解。其 二,抑郁发作可能是认知损害的早期征兆,经抗抑 郁药治疗后，尽管抑郁症状有部分缓解，而认知损 害持续
12、存在。临床中难以确定认知障碍与抑郁症状发生的 先后顺序时,也应警惕抑郁症状可能是认知障碍出 现或加重的风险因素。应详细询问病史，了解患者 的认知行为变化规律，完善认知功能与生活能力评 估，以及神经影像学检查,必要时需进行脑脊液或 正电子发射计算机断层显像（PET-CT）检查，加以 鉴别四。在临床缺乏全面检查的情况下,应该在治 疗抑郁症状的同时随访认知功能，以期较早发现患 者的认知功能改变状况。2.卒中后抑郁:脑卒中后患者出现情绪低落或 无欲等核心症状,伴失眠、厌食等躯体症状,对康复 训练等缺乏参与兴趣,应考虑脑卒中后抑郁发作的 临床诊断。ICD-10中将卒中后抑郁归入器质性心 境障碍，卒中后抑
13、郁的诊断需要根据病史、体格检 查、辅助检查以确认抑郁系卒中直接所致。卒中后 导致的失语、淡漠、认知功能损害等神经行为结局 可能会掩盖和影响抑郁的诊断，临床中应与卒中后 出现的其他认知行为综合征，如情绪不稳、淡漠、额 叶执行功能障碍等进行鉴别。中国医师协会2016 年在卒中后抑郁临床实践的中国专家共识中提 出，卒中患者9个抑郁障碍常见症状中出现3个且 包含1项核心症状，持续1周以上，可作为卒中后抑 郁的症状诊断标准。3.帕金森病合并抑郁发作:帕金森病合并抑郁 发作的患者较少有内疚、自责、无价值感等表现,大 部分尚未达到重性抑郁发作的诊断标准。帕金森 病抑郁的临时诊断标准回为:以情绪低落、缺乏愉
14、快感为核心症状，持续时间2周以上，即可作出帕 金森病合并抑郁的诊断。帕金森病患者的“开关” 现象会影响抑郁症状的波动，通常统一在“开”期进 行评估。对于存在运动波动的帕金森病患者应评 估并整合近2周内“开”期和“关”期的抑郁症状，仅 在“关”期出现的抑郁发作应诊断为阈下抑郁。三、治疗和干预（一）治疗目标和基本原则老年期抑郁障碍的治疗目标是有效改善症状, 减少自杀率,防止复燃复发，促进功能康复,提高生 活质量。治疗的基本原则包括：（1）准确识别并鉴 别不典型症状，对焦虑、失眠、躯体症状等突出症状 选择有针对性的治疗措施,坚持个体化治疗原则。（2）充分考虑年龄增长对药物代谢动力学和药效学 产生的影响，调整药物剂量,严密监测不良反应。（3）老年患者常合并多种躯体疾病,有多种合并用 药,治疗时尽可能减少非必需药物的使用,特别关 注药物相互作用。（4）老年患者治疗依从性差,具有 较高治疗中断率以及高自杀风险，需加强有关疾病 知识的宣教,提前做好风险防范。（5）药物治疗与心 理治
