1、选择偏倚、信息偏倚（15）优点与局限性（10分钟）小结（5分钟）,流行病学研究方法,描述性研究,分析性研究,现况调查,个例调查与病例报告,生态学研究,队列研究,随机对照研究,非随机对照研究,随机分配？,复习内容,是否有人为干预,否,是,是否设立对照组,是,否,否,是,第一节 概述,一、概念 病例对照研究是按照有无所研究的疾病或某种卫生事件，将研究对象分为病例组和对照组，分别追溯其既往所研究因素的暴露情况，并进行比较，以推测疾病与因素之间有无关联及关联强度大小的一种观察性研究。,时间顺序,因,果,回顾性研究方法,例如：,用病例对照研究方法研究吸烟和肺癌之间的联系,第一节 概述,肺癌患者,未患肺癌
2、,分别调查他们过去的吸烟（暴露）历史,包括现在吸烟否，过去吸过烟否，开始吸烟年龄，吸烟年数，最近每天吸烟支数；如已戒烟则为戒烟前每日吸烟支数，已戒烟年数，等等,通过比较两组吸烟史的差别，检验吸烟与肺癌有因果联系的假设,以确诊患某种特定疾病的病人作为病例以不患该病但具有可比性的个体作为对照通过询问、实验室检查或复查病史，搜集既往危险因素暴露史比较两组各因素的暴露比例，经统计学检验该因素与疾病之间是否存在统计学关联,二、基本原理与特点,a/（a+c）,b/（b+d）,研究对象,基本原理示意图,病例对照研究特点,属于观察性研究：客观地收集暴露情况，暴露因素是自然存在而非人为控制的 设立对照：平衡研究
3、因素以外的因素对研究结果的影响，使其与病例组之间进行有比较的研究 由果推因的研究：回顾性，疾病 暴露 论证强度：不强，为队列研究或实验性研究提供研究线索和方向，一般不能确定因果关系,二、基本原理与特点,病例对照研究（描述既往疾病与研究因素的相互关系）,队列研究（描述将来疾病与研究因素的相互关系）,三、用 途,广泛探索影响因素：从可疑因素中筛选相关因素 深入检验某个或某几个病因假说：在描述性研究初步形成病因假说的基础上，进一步检验假设 研究健康状态等事件发生的影响因素 疾病预后因素的研究：同一疾病不同结局的影响因素 临床疗效影响因素的研究：相同治疗方法不同疗效的影响因素,四、研究类型,非匹配病例
4、对照研究,病例的选择对照的选择是否匹配,频数匹配：成组匹配个体匹配：1M,非匹配病例对照研究,病例与对照之间的关系不作限定从设计所规定病例和对照人群中，分别抽取一定量的研究对象 对照组人数病例组人数,四、研究类型,病例组,对照组,匹配病例对照研究,匹配/配比（matching）要求 对照在某些因素或特征上与病例保持一致目的 对两组进行比较时去除这些因素对研究结果的干扰 分类成组匹配/频数匹配个体匹配,四、研究类型,四、研究类型,某些特 征,匹配病例对照研究成组匹配/频数匹配,匹配因素所占的比例在对照组与病例组一致,某些特征,配对,四、研究类型,匹配病例对照研究个体匹配,以个体为单位使病例和对照
5、在某种（某些）因素方面相同或接近,1:1匹配,某些特征,1:2,1:3 1:R,四、研究类型,匹配病例对照研究1：R个体匹配,匹配,定性指标,四、研究类型,匹配,定量指标,四、研究类型,匹配注意事项 慎重选择匹配因素 可疑病因不作为匹配因素 比例一般为1:1，最多不超过1:4 避免“匹配过度”,匹配的目的 提高研究效率 控制混杂因素的作用,四、研究类型,例题：女性乳腺癌危险因素的病例对照研究,第二节 研究实例,吸烟与肺癌的关系Doll和Hill在20世纪对吸烟与肺癌的关系进行了研究,研究背景 20世纪20年代后，许多国家肺癌的发病率和死亡率均有增长，尤其是工业发达国家的肺癌死亡率增长更为明显。
6、多数研究认为肺癌死亡率升高的原因与吸烟、吸入污染的空气以及职业性因子有关。针对上述问题，Doll和Hill采用病例对照研究方法进行了吸烟和肺癌关系的研究,研究对象,病例组,19481952年伦敦20家医院确诊的肺癌病人,对照组,两种对照（1）其他非呼吸道肿瘤患者（2）非癌症患者1:1配对设计与病例同期、统一医院住院，且在年龄、性别、民族、职业等方面一致或接近,吸烟与肺癌的关系,吸烟与肺癌的关系,采用配对资料整理的方法进行统计分析,调查工作由具有四年该中调查研究经验的调查员完成,用统一的调查表，采用相同的方式收集病例和对照的相关信息,资料收集,吸烟与肺癌的关系,吸烟与肺癌的关系,研究结果1.病例
7、组吸烟的比例明显高于对照组，差异有统计学意义，提示吸烟与肺癌有关2.全部研究对象的结果显示，OR=2.97，吸烟者发生肺癌的危险性是不吸烟者的2.97倍3.针对吸烟率较高的男性进一步研究，OR=8.71，且随着吸烟量的增加，肺癌发生的危险性增加，呈正相关 研究结论 吸烟与肺癌有关，是肺癌发生的危险因素,第三节 研究设计与实施,提出病因假设 制定研究计划 收集资料 整理和分析资料 并提交研究报告,第三节 研究设计与实施,一般步骤,根据以往疾病分布研究或现况调查结果并结合文献，提出病因假设。如：影响肺癌的因素 吸烟、“二手烟”、空气污染、厨房油烟、家族史等等,具体实施,第三节 研究设计与实施,一、
8、提出病因假设,原则广泛探索病因，采用不匹配或频数匹配罕见病采用个体匹配1:R的匹配法，R值不宜超过4,二、确定研究目的与类型,第三节 研究设计与实施,对照的选择是整个研究的关键之一 研究得出的结论是否可靠，首先要看对照的选择是否合理。病例与对照选择的基本原则：代表性 可比性（往往更重要）选择方法,抽样 匹配,第三节 研究设计与实施,三、确定研究对象,病例的选择选择病例的要求诊断可靠 使用金标准选择确诊的新病例,回忆偏倚小代表性好容易合作 被调查因素改变少,第三节 研究设计与实施,医院住院或门诊的病例,代表性好工作开展比较困难耗费人力物力,社区病例,比较合作 资料易得到且比较可靠与对照的可比性好
9、代表性差,病例的来源,患有所研究疾病且符合研究入选标准,第三节 研究设计与实施,对照的选择原 则 对照必须来自于产生病例的人群 意味着对照一旦发生所研究的疾病，就能成为病例组的研究对象。,第三节 研究设计与实施,成组比较法 匹配法,频数匹配个体匹配,对照的形式,匹配因素：年龄、性别、居住地、出生地、社会经济水平等匹配的因素不宜过多，避免发生“匹配过头”,把患某种疾病的病人作为病例组，不患该病的人作为对照组，比较这两组人群的暴露史,成组设计实例,Herbst等（1977年）报道了食管癌与饮食习惯的研究，病例是从当地医院收集的1972年至1974年的200例男性食管癌病人，对照是按选举号顺序随机抽
10、取的778名当地居民，但只有775人提供了完整的调查数据。两组对象填写了详细的食物调查表，包括吸烟、各种含酒精饮料和其它食物。,第三节 研究设计与实施,匹配设计,为了消除重要的已知混杂因素对研究结果的影响，按病例的混杂因素水平选择1到数例匹配的对照，共同形成一个匹配组。保证了病例组和对照组在匹配的混杂因素（如婚姻状况和年龄）方面分布一致，避免了混杂因素。,第三节 研究设计与实施,匹配设计实例,1976年mack等报道了子宫内膜癌的病例对照研究，病例是从美国洛杉矶退休团体收集的63例新发子宫内膜癌病人，按每个病例的婚姻状况和年龄配取4例对照，对照没有做子宫切除，即仍然处于发癌的风险人群。,第三节
11、 研究设计与实施,对照的来源 研究的总体人群或抽样人群 医院中患有其它疾病的病人 亲属、邻居、同事、同学等,第三节 研究设计与实施,病例和对照常用的选择方法,四、样本含量估计,有关参数病例组的暴露率（P1）和对照组暴露（P0）估计的该因素暴露的比值比（0R）值把握度1-估计方法公式法查表法软件法注意所估计的样本含量并非绝对精确的数值样本量并非越大越好（样本量过大，影响质量，增加负担、费用）病例组和对照组样本含量相等时效率最高。举例（略）,第三节 研究设计与实施,1.收集内容 主要收集一般情况、疾病情况和暴露史3个方面的资料。一般情况：姓名、性别、民族、职业等。疾病情况：包括发病时间、诊断依据、
12、诊断医院等。暴露史：包括是否暴露、暴露时间和剂量等。,五、资料收集,第三节 研究设计与实施,2.收集方法 包括查阅现有记录资料、访问调查、体检和实验室检查等。由统一培训的调查员按照专门设计的调查表进行。暴露的测量要尽量采用客观的定量或半定量方法。病例组和对照组在调查项目、调查员和调查方式等方面应相同，必要时可采用盲法。实验室检查或特殊检查项目在方法、仪器、试剂等方面要一致。,第三节 研究设计与实施,第四节 资料分析,一、资料的整理 原始资料的整理 原始资料的录入二、资料的分析 描述性统计 统计性推断,原始资料的录入,EpiData数据库,第四节 资料分析,1.描述性统计 检验两组在研究因素以外
13、其它主要特征有否可比性两组间非研究因素均衡可比，才能认为两组暴露率差异与发病有关均衡性检验，应把两组的这些特征逐一加以比较，必要时作显著性检验,均衡性检验,第四节 资料分析,描述性统计描述一般特征均衡性检验,第四节 资料分析,2、统计性推断成组比较法资料的分析1:1配对资料的分析混杂因素作用的估计与分层分析,分析暴露于疾病有无统计学关联,第四节 资料分析,步骤：1、均衡性检验2、2检验 3、计算OR值4、分层分析与多因素分析5、推断因素与疾病关联,第四节 资料分析,病例对照研究资料整理表,病例组的暴露比a/（a+c）/c/（a+c）=a/c,对照组的暴露比b/（b+d）/d/（b+d）=b/d
14、,检验病例组与对照的暴露率有无统计学差异,2检验 四格表公式,第四节 资料分析,关联强度指标OR的计算 病例组中暴露人数与非暴露人数的比值除以对照组中暴露人数与非暴露人数的比值,OR的含义：暴露组的疾病危险性为非暴露组的多少倍,第四节 资料分析,与RR相似优势比反映暴露者患某种疾病的危险性是无暴露者的倍数。ORRR当研究疾病的发病率（死亡率）很低（5%）病例对照研究中所选择的研究对象代表性好,第四节 资料分析,OR1说明疾病的危险度因暴露而增加，暴露与疾病之间为“正”关联OR1说明疾病的危险度因暴露而减少，暴露与疾病之间为“负”关联OR=1 说明疾病的危险度与暴露无关,第四节 资料分析,病例对
15、照研究资料分析的基本形式,非匹配或成组设计资料的分析,第四节 资料分析,例1.口服避孕药（OC）与心肌梗塞（MI）关系的病例 对照研究结果,步骤,描述性研究均衡性检验2（卡方）检验,=7.70,20.01（1）=6.63 2=7.706.63，则p0.01,暴露与疾病的联系强度OR,=2.204,Var（lnOR）=1/a+1/b+1/c+1/d=0.0826 反自然对数exp（1.3218，0.2252）=3.75，1.25,意义：口服避孕药者患心肌梗死的危险性是不服药的2.204倍，95%的可信范围是在1.263.84之间,第四节 资料分析,11配对病例对照研究资料分析,2=（b-c）2/（b+c）,当b+c40时，用校正公式,第四节 资料分析,食管癌发病因素的研究中发现，男性吸烟与发病有关的资料,2=11.28,OR=4.33表明男性吸烟者患食管癌的危险性是不吸烟者的4.3倍OR95%可信限,第四节 资料分析,第五节 偏倚及其控制,一、选择性偏倚,1,2,3,4,入院率偏倚,检出症候偏倚,时间效应偏倚,现患病例-新发病例偏倚,第五节 偏倚及其控制,1.入院率偏倚：Berkon偏倚。由于患某病的人及具有某
