1、,回盲部溃疡性病变的鉴别,肠结核炎症性肠病恶性淋巴瘤肠癌肠白塞病单纯性溃疡,肠结核（IT）与克罗恩病（CD）发病呈上 升趋势，其临床及内镜表现多样化，又有许 多相似之处，发病起始阶段鉴别较难，而早 诊断对治疗方案的选择、改善预后尤其重要,肠结核与克罗恩病鉴别,1、临床特征的差异性：,闭经和生殖器结核较为支持IT，而肠壁和器 官脓肿、肛门和直肠病变、便血以及易复发 是 CD的特点发热IT较CD更常见腹泻、便秘与腹泻交替、腹部肿块、跳跃式病变 和肠瘘均不能对两者进行鉴别,2、内镜特征的差异性：,Lee等对88例疑诊 IT或 CD者行内镜检查，将支持IT的4种内镜表现（肠道病变少于4个部位、回盲瓣肿
2、胀变 形、穿透性溃疡、瘢痕或假息肉形成）和支持 CD的 4种 内镜表现（肛直肠病变、纵行溃疡、口疮样溃疡和鹅卵石 样改变）作为诊断参数对患者进行初始诊断，随访4年余 直至患者获得最确诊。结果显示 87.5的初始内镜诊L断ee Y与J，随Ya访ng S结K，果Bye相on J同S，et a18%An则alysi相s of 反colon，osco4pi.c 5finding未s in能the定diff论erential diagnosis between intestinal tuberculosis and Crohns diseaseEndoscopy，2006，38（6）：592-597,肠
3、结核患者回盲部病变,克罗恩病患者回盲部病变,3、组织病理学的差异性：,4、进展,1血管紧张素转换酶（angiotensin converting enzyme，ACE）：Campbell等已证实机体 内血管紧 张素肽还作为细 胞因子参 与小 鼠多个器官炎症和纤维化的形成，从而参与肉芽肿的形成。Kwon等检测17例IT和19例CD患者内镜活检标本中ACE含量，发现 其在 IT患者中的含量高于CD患者（P0.01），ACE鉴别两者的敏感性 为 67.0，特异性为 93.0,Campbell DJ，Habener JF Angiotensinogen gene is expressed and di
4、fferentially regulated in multiple tissues of the ratJ Clin Invest，1986，78（1）：31-39 Kwon CI，Park PW，Kang H，et a1The usefulness of angiotensin conveing enzyme in the differential diagnosis of Crohns disease and intestinal tuberculosis Korean J Intern Med，2007，22（1）：1-7,2、抗酿酒酵母抗体（anti Saccharomyces ce
5、revisiae antibody，ASCA）：,ASCA是酵母菌细胞壁甘露聚糖的血清反应性抗体，与CD的关 系比较特异.Reese等荟萃分析了血清ASCA水平对4019例CD患者的 诊断价值,其诊断CD的敏感性和特异性分别为54.6和92.8,Reese GE，Constantinides VA，Simillis C，et a1Diagnostic precision of anti-Saccharomyces cerevisiae antibodies and perinuclear antineutrophil cytoplasmic antibodies in inflammatory
6、 bowel disease Am J Gastroenterol，2006，101（10）：2410-2422,3、4、,胃 肠 道 淋 巴 瘤（primary gastrointestinal lymphoma，PGIL）是最常见的结外淋巴瘤，多为非霍 奇金淋巴瘤（NHL），在整个NHL中占4-20，其中 以小肠的发病率最高，其次为胃,回盲部恶性淋巴瘤,1、内镜下特点：,溃疡型：恶性淋巴瘤可呈现恶性溃疡特点，但部分患 者也可表现为良性溃疡改变，溃疡平坦表浅，表面自 苔，周堤平坦等但随着病情进展，可出发现大而深的溃疡，并可见到 穿透性溃疡存在，溃疡之间为完全正常的黏膜病变未累及的肠段肠壁保持
7、正常的柔软性，肠管蠕动 正常。溃疡部位肠管冈肿瘤性淋巴细胞浸润而明显僵 硬，肠壁可明显增厚，但一般无肠腔狭窄,弥漫型：以浸润为特征，肠壁弥漫性增厚变硬，可见 病变肠段失去正常光泽，肠腔狭窄，蠕动消失，注气 后仍不能扩展肠腔。黏膜面可见增厚似脑回状的皱褶，也可呈弥漫性结节状改变，表面糜烂或浅表溃疡，类 似于浸润癌，但累及范围广,息肉型：肿块呈宽基、表面光滑或呈结节状息肉样肿 块，易误诊为良性息肉或息肉样癌。瘤体大的表面可 出现溃疡及出血，并可引起肠腔狭窄。也可呈现多发 性大小几乎相等的半球息肉，类似良性淋巴样息肉病。表面光滑，色白。但局部往往因浸润增厚，结肠袋半 月襞消失，局部僵硬，蠕动消失,此
8、外，尚有一种肠外肿块型，因由内向肠腔外生 长肿块引起，可压迫肠腔使其狭窄，但黏膜面正常,回盲部恶性淋巴瘤（溃疡型）,回盲部恶性淋巴瘤（弥漫型）,回盲部恶性淋巴瘤（息肉型）,2、病理分型及免疫组化特点：,黏膜相关淋巴组织淋巴瘤：（mucosaassociated lymphoid tissue，MALT）最常见，在 PGIL中约占50，主要发生在胃肠道。其免疫表 型为sIg阳性，CD19、CD20、CD79a 阳性，CD3、CD43可 阳 性，CD5、CDl0、cyclin D1、CD23阴性；向高恶转化时 c-myc可 阳性。多数可有IgH基因重排，18-24有 t（11;18）（q21;q2
9、1）,弥散性大 B细胞淋巴瘤（diffuse large B-cell lymphoma，DLBCL）：,属侵袭性淋巴瘤，在 PGIL中也较常见，约占 3O-40；患 者常有 t（3；14），部分有 bcl-6表达，表达 bcl-2者治疗较困难,套细胞淋巴瘤（Mantle cell lymphoma，MCL）：,（中心细胞性淋巴瘤）占全部NHL的 6，多发生于空肠及末端回肠，亦可见 于胃、十二指肠、结肠及直肠，常同时侵犯咽淋巴环、肠系膜 淋巴结、骨髓等，老年男性多见。大部分患者表达 CD5、CD 19、CD20，不表达 CD10，85有 cyclin D1过表达；特征性染色体易位为t（11；1
10、4）（q13；q32）；20的病例表达ppRb，87表达cyclin D1的病例不表达或很少表达p27kip1,肠病型 T细胞淋巴瘤（enteropathy type T-cell lym-phoma，ETCL）：少见，所占比例 1；多发于近端小肠，表现为溃疡型 斑块或狭窄。肿瘤细胞 CD3、CD43、CD7 等 T细胞标记物阳 性，但 CD5和CD4阴性。部分病例 CD8、CD103阳性；穿孔 素、TIA21、端粒酶B可阳性，少部分病例 CD 56可阳性,其它：滤泡性淋巴瘤、浆细胞瘤、淋巴浆细胞淋巴瘤、Burkitt淋巴瘤、鼻型结外自然杀伤（NK）T细 胞淋巴瘤等,白塞病是以血管炎为病理基础
11、的系统性疾病，除口、眼、生殖器损害外，还可引起关节、皮肤、心、肺、血 管、神经系统、消化道的病变白塞病的消化道病变称为肠白塞病,肠白塞病,1、临床特点:,病变范围广，几乎累及整个消化道，病变最多见于回盲部，病 变性质主要为溃疡，与克罗恩病鉴别有一定难度复发性口腔溃疡为诊断的主要依据，反复生殖器溃疡和针刺反 应常阳性常伴眼部病变、皮疹、发作性蛋白尿。而克罗恩病反复的口腔 溃疡并不常见，生殖器溃疡及针刺反应常阴性，眼病变、皮损 及蛋白尿更少见,2、内镜特点：,绝大多数表现为溃疡，累及的部位以回盲部最多见，约占90 以上，单独累及直肠的极为少见，半数以上可累及回盲瓣全周溃疡基底部常常可见到增生病变而
12、呈现高低不平的形状，有时 溃疡呈深掘样并侵犯肌层血管，因而引发下消化道出血,病程初期可能为多发的小溃疡，但随着病程进展，溃疡最终融 合成一个不规则的大溃疡,溃疡部肠壁增厚及僵硬，溃疡周边呈虫蚀样改变，因而内镜下 容易误诊为恶性溃疡，尤其与回盲部的淋巴瘤极难鉴别。但淋 巴瘤的溃疡绝少见周边的炎症反应，包括炎性息肉形成，如果 见到明显的炎症反应及炎性息肉形成，基本可排除淋巴瘤可能,白塞病,回盲部非溃疡性病变的鉴别,回肠末端炎回肠末端淋巴滤泡增生症嗜酸性粒细胞性肠炎过敏性紫癜其他肠道感染性疾病,回肠末端炎,本 病 于 1941年 首 先 由 Marind-Fid和 Rof-Carbollo提出，曾
13、称为滤泡性回肠炎，非硬化性回肠炎、息肉样淋巴增生等，由于该病发生在成人回肠末端，且病理变化为淋巴滤泡增生，故称回肠末端淋巴滤泡增生症更为合适其病因不明，可能是肠道对各种刺激，包括各种感染所产生 的一种反应，免疫反应可能是其发生的关键,回肠末端淋巴滤泡增生症,内镜下回肠末端黏膜淋巴滤泡显著增生（多为息肉样 增生），伴轻度炎症糜烂或溃疡极为少见典型的表现为黏膜上有小结节状隆起，少则 510处，多则 1040余处，半球形，界限清楚，半透明有光泽，边缘整齐,病理学表现为黏膜充血水肿、淋巴细胞浸润、淋巴 滤泡增生、生发中心扩大、杯状细胞增多,嗜酸性粒细胞性胃肠炎指胃壁和（或）肠壁以嗜酸性粒细胞（EOS）
14、浸润为特征，并伴有外周血嗜酸 性粒细胞增多及胃 肠道症状为主的少见疾病其诊断标准为：（1）消化道症状；（2）经组织学证实嗜酸粒细胞 浸润消化道，从食管至结肠一个或多个部位；（3）不伴有其他 器官浸润；（4）无寄生虫感染的证据,嗜酸性粒细胞性肠炎,目前该病的病因尚未完全阐明。有研究显示，约有50的病 例可明确证实存在过敏体质，或有变态反应家族史。特殊抗 原启动 T细胞活化，促进IgE产生，促EOS脱颗粒作用。EOS被激活后可释放颗粒蛋白，还可合成血小板活化 因子、白三烯 等物质，引 起毛细血管扩张、通 透性增高、渗出增 加、平滑肌痉挛，导致腹痛、腹泻等多种症状,内镜表现无特异性，主要表现为胃窦、十二指肠、回肠末端 和回盲部受累黏膜散在红斑、充血水肿、糜烂出血、溃疡形 成。其它部位（食管、小肠）亦可累及，病变散在而分布较广 内镜下黏膜活检证实胃肠道黏膜组织有EOS浸润（20个HP），是诊断的关键，但胃肠道嗜酸性粒细胞浸润常呈局灶性分布，因此内镜下多点活检可有效提高诊断率,诊 断分型：黏膜型：表现为腹痛、腹泻，EOS浸润局限于黏膜层和黏膜 下层肌层型：有胃肠蠕动减弱或消失和肠梗 阻，EOS浸润至固有 肌层 浆膜型：出现
