1、开工日期年 月 日监理单位完成日期施工单位合同工期竣 工 条 件 具/、备项目内容施工单位自检情况完成工程设计和 合同约定的情况良好技术档案和施工 管理资料完整主要设备、线材 及辅材资料齐全施工安全评价书工程款支付情况工程质量保修书监督部门责令整 改问题的执行情 况已完成设计和合同约定各项内容，工程质量符合法律、法规和工程建设强制性标准， 特申请办理工程竣工验收手续。项目经理：（施工单位盖早）企业技术负责人：法定代表人： 年 月 日监理（建设）单位意见：总监理工程师（建设单位专业技术负责人）签名：竣工验收表工程竣工日期概工程验收范围况验收内容竣由承建的项目，经我方验收确认，该工程质量符合合冋要
2、求。详情如下：（1）糸统设备（含洽商变更）品牌、型号、数量、外观和技术性能经检验符合国家及行业标准，满足合冋要求，竣工资料完整。（2）系统运行一切正常，符合国家行业标准、设计及验收规范及合冋要求，符合意甲方要求，施工方已完全履行本工程合冋约定的责任和义务。见（3）工程验收通过。注签建设方盖章：施工方盖早：字栏建设方签字：施工方签字：工程竣工图统计表负责人:填表日期：工程名称建设单位施工建筑面积结构类型/ 层数序号图别图号图纸内容张数说明1弱施XGZX-SN001弱电监控系统图2XGZX-SN002弱电管线平面图3XGZX-SN003线缆分布平面图4XGZX-SN004光纤分布平面图5XGZX-
3、SN005光纤熔接示意图6XGZX-SN006光纤敷设示意图7XGZX-SN007防雷地网分布图8XGZX-SN008控制台设备大样图9XGZX-SN009弱电集中箱尺寸图10说明：需提供图纸类型包含管线图、 平面图、系统图、点位图、设备安装 大样图等全部图纸.总计工程开工申请报告结构类型/层数预算造价万元申请开工日期 年 月曰资料与文件具备情况施工组织设计或施工方案审批情况已编审完毕施工图纸会审（会审时间）已于2010年6月22日会审现场“三通一平”及临时设施满足施工情况“三通一平”及临时设施已满足施工要求主要材料、施工机械设备落实情况已落实办理施工许可证该项目无须办理工程基线、标咼复核情况
4、已复核完毕备 注经自查，现场管理架构、质量管理制度完善， 施工合冋已签订，设计交底，会审已按程序进行， 施工组织设计已编审，施工场地满足开工条件。申报单位（盖章）年 月曰监 理 单 位审查意见：项目监理机构：总监理工程师：建设 单 位项目负责人：工程施工组织设计、施工方案（对外可选）工程名称： 工程地点： 施工单位：编制单位：编制人：编制日期：审批负责人：审批日期： 工程设备及主要材料进场监理检查记录安装单位项目经理（负责人）序 号名 称规格型号数量质量证明文件名称检查日期检查 结论智能高速球机DS-2AF1-614X合格证一体化红外防水摄 像机DS-2CC172P-IR5301路视频光端机0
5、VR-JGZ-1V-T/R181路视频光端机带 数据0VR-JGZ-1V1d-T/R2路视频光端机OVR-JGZ-2V-T/R视频光端机机架OVR-4U16路嵌入式硬盘录 像机DS-8016HF-S三维键盘DS-1003K17专业液晶监视器ML1742ML42F11视频矩阵BL-D2150S-48-612矩阵键盘BL-D2078134分8视频分配器BL-D408V1416分32视频分配器BL-D1632V15交换机TL-SF1008+安装单位检查 评定结果专业工长（施工员） 材料管理员项目专业质量检查员：监理（建设）单位 验收结论专业监理工程师（建设单位项目专业技术负责人 ）：合格证记录表设备
6、名称（监控设备）智能高速球机、一体红外防水摄像机、嵌入式 16路数字硬盘录象机、17寸专用液晶监视器、42寸专用液晶监视器、视频矩阵主机、视 频分配器、视频光端机（线材）电源线 RW2*1.5、RVV2*1.0、视频线 SYV75-5-128、SYV75-3-96通讯线RW2*1.0、光纤隐蔽工程验收记录单验收 范围检 验 项 目 评 疋验收项目质量情况质 量 情 况是否 合格检 验 情 况检 验 数 量验收单位现场负责人综合部智能化验收人：日期：设备开箱检查记录项目经理 （负责人）监控球机、红外摄像机、视频光端机、嵌入式硬 盘录像机、视频矩阵、液晶监视器、视频分配器施工图号生产厂名海康威视、
7、光视达康、美电贝尔出厂编号DS-2AF1-614X、DS-2CC172P-IR5、0VR-JGZ-1V-T/R、DS-8016HF-S、ML17 ML42FBL-D2150S-48-6、BL-D408V、BLD-1632V包装情况：经检查包装良好，无损坏情况。说明书、合格证、装箱单等检查：经检查说明书、合格证、装箱单等完整，无缺损情况。设备外观检查（损伤、损坏、锈蚀情况，配件是否齐全 ）:经检查，该设备外观完好无损，零配件齐全。随箱附零配件、工具检查记录 :（按装箱单检查）经检查，随箱零配件、工具规格、数量冋装箱单一致，完好无损。对设备缺陷的处理意见： 无缺陷备注：生产厂家 （供应商） 检查结
8、果代表：安装单位 检查结果检查人：专业工长（施工员）：监理（建设） 单位检查意见专业监理工程师（建设单位项目专业技术负责人 ）：设计变更洽商记录 年 月 日第 号变更（洽商）工程部位变更（洽商）主要原因建设方需求变更变 更 内 容洽商 事 项1、 市场整体监控方案： 考虑市场处于雷区及弱电系统防雷的需要， 监控系统传输干线由 模拟传输干线系统改为光纤传输方案；2、 建设方要求： 市场管理办公室增加光纤联网实现远程浏览、监控、回放等功能；3、 建设方要求： 佰舍楼一侧的监控球机安装方式由壁挂式改为监控立杆安装；4、 建设方要求：市场监控中心机房增加视频矩阵实现视频图像监视大屏幕自由切换等功 能。建 设 单 位意见：（公章）施工 单 位技术负责人：设 计 单 位经办人:项目经理: 工程检测计量器具一览表计量器具名称型号检定合格证有效期检测用途填表人：项目质量技术负责人：系统工程检测调试记录所属子分部（系统）/分项 （子系统）工程名称依据GB50339的条目检测调试部位、区、段
