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通知单编号( )隐患 第 号隐患内容建议措施整改时间签发领导检查负责人检查单位签收负责人第一联 签发部门存留 填写人: 填写日期: 年 月 日第二联 整改单位存留 填写人:隐患整改回执单 : ( )隐患第 号隐患整改通知单所列整改项目:已于 年 月 日整改完毕,请验收。单位: 单位负责人(签字): 年 月 日第三联 整改完后返回签发部门第四联 整改完后整改部门存留
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