1、各临床医技科室及各职能部门应当认真做好本职工作，相互协调，认真履行各自职责，树立正确、积极的医疗风险防范意识，建立医疗安全目标责任制，尽最大可能预防医疗差错和事故的发生。 第六条 各科应定期组织医务人员学习卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理常规、规范，通过学习提高医务人员对医疗事故的防范意识。特别要学习执业医师法、护士管理办法、传染病防治法、侵权责任法、医疗事故处理条例及其配套文件、医疗机构管理条例、全国医院工作条例、病历书写规范、诊疗护理技术操作规范、药品管理法、处方管理办法、抗菌药物临床应用指导原则等。 第七条 医院所采购的药品必须符合药品管理法及军区药材主渠道管理的相关规定，严禁
2、假药、劣药进入医院，医院药事管理委员会负责把好质量关。医护人员应当严格遵守毒麻药品的管理和使用规定。药剂科应当认真做好麻醉药品使用卡的发放和管理工作，做好药品临床科研管理工作。各科室不得要求患方于医院外购买药品，不得输注患方自带药品。 第八条 相关科室应当做好放射性同位素、放射装置及放射性药品的保管和处理工作，严格遵法律法规及安全防护规章制度。 第九条 器材科和采购中心要严把医疗器械和卫生材料等医疗用品的准入和质量关，对于不符合产品质量法和医疗器材标准管理办法的医疗仪器和卫生材料坚决不能购进。各科室不得擅自使用未经医院审批同意的医疗器械、卫生材料和药品。 第十条 医院后勤保障部门应当认真做好各
3、临床科室的后勤保障工作，保证供电、供水；把好承包病房膳食的供应质量关。 第十一条 医院各职能部门包括医务处、护理部、人力资源中心等应当对所聘用人员、轮转人员、住院医师规范化培训人员、进修人员等实行准入管理制度，加强进修生、研究生、实习生的培训和管理。 第十二条 医院感染管理控制科应当做好医院感染的监控和管理工作，各科室应当做好污染物的处理工作，最大限度的降低医院感染的发生率。 第十三条 门诊部及急诊中心应当认真抓好医院窗口服务工作，保证专家按时出诊，严格按专业诊病及收治病人。 第十四条 医疗质量是保证医疗安全的关键要素，全体医务人员要不断强化医疗质量和医疗安全意识。医院实行全面质量管理、全程质
4、量控制和持续质量改进，实行医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量管理小组和医务人员个人三级管理体系。医院医疗质量管理委员会由院领导和专家组成，院长任主任，是医疗质量管理和控制工作的第一责任人，各分管院长、相关职能部门都有直接的管理责任。医院医疗质量管理委员会的职责为： （一）教育各级医务人员勤勉敬业，遵纪守法，恪守职业道德，强化质量意识，努力预防医疗差错和事故的发生，促进医学科学的发展。 （二）审校医院医疗、护理方面的规章制度，制定医疗、护理质量评审标准和奖惩制度。 （三）管理及控制各科室诊疗、护理等医疗质量情况，对存在的薄弱环节，及时制定整改措施，以期不断提高医疗护理质量。 （四）对重大医疗事
5、故争议应及时进行讨论和处理，并及时总结经验教训，每季度全院通报一次。 （五）对医院有关质量管理的体制变动，质量标准的制定和修改进行讨论并形成初步意见，提交院长办公会议审议。 （六）定期组织专家检查各科医疗质量情况，重点检查病历书写质量，处方质量，合理检查、合理用药情况，医护人员技术操作规范等，定期进行三基知识考核。 （七）定期检查考核全院医务人员对执业医师法、护士管理办法、传染病防治法、医疗事故处理条例及其配套文件、医疗机构管理条例、全国医院工作条例、病历书写规范、诊疗护理技术操作规范、药品管理法、处方管理办法、抗菌药物临床应用指导原则、母婴保健法、献血法掌握程度。 （八）医疗质量管理委员会每
6、季度至少召开会议一次，分析检查中存在问题，提出相应的整改措施，研究提高医疗质量和医疗安全的设想。 第十五条 医务处是医院医疗质量管理委员会的常设机构，下设医患沟通办公室，对全院的医疗质量进行监控。医院医疗质量管理委员会常设机构的职责为： （一）具体负责监控全院医务人员的医疗质量工作。 （二）督促各科室实施全程医疗质量控制。 （三）每月召开医疗质量例会，收集科室主任和病历检查专家组和用药检查小组反映的医疗质量问题，协调、解决各科室质量控制过程中存在的问题。 （四）每月抽查各科室住院环节医疗质量问题，进行持续监控，对可能出现的质量问题及时提出干预措施，并向院长及分管副院长汇报。 （五）每月收集门诊
7、和病案质控组反馈的各科终末医疗质量统计结果，分析、确认后向相关科室通报并提出整改意见。 （六）每季度向医院提交医疗质量量化考核结果，并和劳务费挂钩。 （七）定期通报医疗质量检查情况及整改意见。 第十六条 各科室成立医疗质量管理小组，由科主任、副主任、护士长、总住院医师和其他相关人员35人组成，科主任是科室医疗质量管理工作的第一责任人，小组成员进行具体分工，分别负责科室各项医疗质量监控和管理。科室医疗质量管理小组的职责为： （一）结合本专业特点和发展趋势，制定和修改本科医疗事故预防措施和药物使用规范并组织实施。 （二）制定本科全程医疗质量控制实施细则并组织实施，责任落实到人并与劳务费发放挂钩。
8、（三）每月组织科室医务人员学习医疗、护理常规、规范，强化质量和安全意识。 （四）科室负责人必须参加医疗质量例会，反映问题并收集与本科有关的问题，制定整改措施。 第十七条 医务人员在全程质量控制中要自我管理，特别要遵守三级医师查房制度、疑难危重病人报告制度、会诊制度、病例讨论制度等，以确保医疗质量控制方案的实施，积极预防医患纠纷的发生：（一）遵守卫生法律法规、规章制度和技术操作规范；（二）树立敬业精神，遵守职业道德，关心、爱护、尊重患者，保护患者的隐私；（三）努力钻研业务，提高技术水平；（四）在避免对患者产生不利后果的前提下，如实告知患者病情、医疗措施、医疗风险及医疗费用等情况，并及时解答其咨询
9、；（五）按照国务院卫生行政部门的规定书写病历资料，不得隐匿、伪造、销毁医学文书及有关资料。第十八条 医务处医患沟通办公室的职责为：（一）组织医务人员学习卫生管理法律、行政法律、部门规章和诊疗护理常规、规范，通过集中学习、考试和轮训的方式，提高医务人员对医疗差错和事故的防范意识；（二）督促和协助各科室主动与患者沟通，积极主动征求病人及家属意见，通过各种形式建立起良好的医患互动关系；（三）受理投诉，包括医疗投诉、医疗服务价格投诉；（四）建立畅通、便捷的投诉渠道，公布投诉地点、投诉电话；（五）实行“首诉负责制”。对投诉人予以热情接待，认真听取投诉人意见，核实相关信息，如实记录投诉人反映的情况。对于能
10、够当场协调处理的，应当尽量当场协调解决；（六）对于无法当场协调处理的，调查、核实投诉事项，提出处理意见，及时答复投诉人。一般投诉事项应当于5个工作日内，对于 的规定中的有关规定，做好向卫生行政主管部门的报告工作。理日内门的投诉自涉及多个科室，需组织、协调相关部门共同研究的投诉事项10个工作日内向投诉人反馈处理情况或处理意见；（七）指导、协助门诊和科室对医疗纠纷争议的处理；包括沟通和解、申请事故鉴定和诉讼；（八）及时总结通报医院医疗差错整改经验教训，制定医疗安全工作计划；（九）监督和检查门诊及科室医疗差错防范措施的执行情况，制定医疗事故预防和处理措施； （十）审批医疗文书的复印和封存。 第十九条
11、 预防保健科及相关科室应当认真做好传染病的监控工作，加强对传染病人的管理，严格按照有关规定对传染源进行处理，避免在院内引起传染病流行。 第二十条 各临床科室使用的血液及血液制品必须由医院输血科统一配送，检验科和临床各科室应当严格遵守临床输血技术规范。输血和成分输血应当履行签字手续。 第二十一条 全院各科室及各级医疗人员要不断强化预防医疗差错和事故的意识，不断提高自身素质，把抓医疗安全纳入日常工作中，签订科室医疗安全目标责任书；各临床科室可与入院病人签订医患关系合约；抓好重点病人、重点岗位、易发人群、节假日及下班时间的医疗安全监管工作。 第二十二条 医务人员要严格遵守和执行各种医疗规章制度和操作
12、规程，认真履行各自职责，要有强烈的责任心；遵守劳动纪律，杜绝值班人员脱岗现象；恪守职业道德，遵守医德规范实施细则和我院服务承诺，不得利用职务之便索取、非法收受患者财物或获取其他不正当利益。医务、政治处等部门定期督查。 第二十三条 医务人员应当掌握执业规则，认真履行自己权利与义务。实行首诊负责制，不得拒绝急危患者的急救处置，不得出具与自己执业范围无关或与执业类别不相符的医学证明文件。 第二十四条 医务人员应当注意保护患者权益，改善医患关系。在不对患者产生不利后果的前提下，应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险如实告知患者，认真执行接受手术、特殊检查和特殊治疗的病人必须履行签名手续的规定。开展新技术
13、、新项目应遵守医院的相关规定。 第二十五条 医务人员外出会诊应经医务处办理有关审批手续，严格遵守卫生部和我院医务人员外出会诊的管理规定。 第二十六条 各科应当每月召开住院病人工休座谈会，充分和患者或家属沟通，及时发现和消除发生医疗事故争议的隐患；每月总结科室安全情况，设立医疗争议登记本，指定专人负责并做好记录，医务处、护理部定期检查。 第二十七条 严格执行医疗机构病历管理规定、病历书写规范和病案管理规定，对病案进行科学管理和利用。认真做好门急诊病历及住院在架病历管理工作。病历的复印和封存严格按照医疗事故处理条例、医疗机构病历管理规定及我院有关规定执行。 第三章 医疗争议的处理 第二十八条 医疗
14、纠纷的处理，严格按照医疗事故处理条例的程序进行。医疗争议的处理严格按照本预案进行。具体处理方法如下： （一）当发生或者发现医疗过失、医疗事故可能引起医疗争议时，当事者应立即向科室负责人报告，科室负责人在24小时之内向医患沟通办公室或医疗总值班汇报，接到报告后应立即进行调查、核实，并将有关情况向医疗质量管理委员会主要负责人或常设机构负责人汇报，发生医疗事故的按规定向卫生行政部门报告。发生患者死亡或者可能为二级以上的医疗事故;导致3人以上人身损害;应在12小时内向卫生行政部门汇报。（二）已发生或者发现医疗过失行为的，当事人在按规定程序上报同时，由科室或院部组织最强技术力量，及时采取有效措施，必要时由医务处牵头成立院内治疗小组或请院外专家会诊。尽可能减轻由此给病人造成的损害，注意做好病人家属安抚和沟通工作；及时审查有关病历资料，注意搜集有关临床医学证据；病历复印和封存按本预案第二十七条有关规定执行。科内难以处理的医疗争议，按争议的类别不同，分别报医务处、护理部或相关职能部门协助处理。（三）发生医
