1、房屋建筑工程和政基础设施工程房屋建筑工程和市政基础设施工程竣 工 验 收 备 案 表 工程名称： 建设单位： 湖北省住房和城乡建设厅制工程名称工程地址工程规模 （万元）工 程 类 别结 构类 型规 划 许可 证 号施工许可证或开工报告监督注册 号开工日期 年 月 日竣工验收日期 年 月 日 相 关 单 位 名 称资质等级负责人联系电话建设单位勘察单位设计单位施工单位监理单位监督机构 本工程已按住建部和省住建厅有关文件规定进行了竣工验收，备案条件具备，备案文件齐全，现报送备案。建设单位： （公章） 负责人： 报送时间： 年 月 日参建各方竣工验收意见勘察单位意见单位（项目）负责人： 年 月 日（
2、公章）设计单位意见单位（项目）负责人： 年 月 日（公章）施工单位意见单位（项目）负责人： 年 月 日（公章）监理单位意见单位（项目）负责人： 年 月 日（公章）建设单位意见单位（项目）负责人： 年 月 日（公章） 竣工验收备案文件清单内 容份数备注1、竣工验收备案表（三份）2、市政基础设施工程竣工验收报告（1）建设单位竣工验收报告（2）施工单位工程竣工报告（3）监理单位质量评估报告（4）勘察单位质量检查报告（5）设计单位质量检查报告（6-1）验收意见（含验收小组人员签字）（6-2）竣工验收证书（6-3）竣工验收会议纪要及参会人员签到表（7）市政基础设施的有关质量检测和功能性试验资料3、施工许
3、可证或开工报告4、施工图设计文件审查合格书5、规划部门出具的认可文件或者准许使用文件6、环保部门出具的认可文件或者准许使用文件7、公安消防部门出具的验收合格证明文件或者竣工验收消防备案受理凭证8、档案部门出具的认可文件或者验收意见书9、施工单位签署的工程质量保修书10、建设单位按合同约定支付工程款的证明文件11、法律、法规、规章规定必须提供的其他文件12、工程质量监督报告（由质量监督机构提供）上述竣工验收备案文件已收讫。 经办人： 年 月 日注：1、本表用不易褪色的蓝黑墨水填写清楚；2、本表竣工验收备案文件清单所列文件如为复印件应加盖报送单位公章，并注明原件存放处；3、本表一式三份，一份报市建
4、设行政主管部门、一份由质监站存档、一份在建设单位保存。备案管理部门处理意见： （公章） 年 月 日武汉市市政基础设施工程竣工验收报告（建 设 单 位） 工 程 名 称： 建 设 单 位： 法定代表人： 项目负责人： 武汉市市政工程质量监督站监制一、工程概况：填写说明：1、说明工程名称、工程地点、工程项目组成、结构形式、建筑面积、工程等级、工程造价、参建单位、开工、竣工时间、申请竣工验收的范围或桩号、验收部分工程施工质量情况、资料完善情况等。2、工程名称发生变更的，应由建设单位提供书面证明材料。3、参建单位名称发生变更的，由变更审批单位提供书面证明材料。二、执行基本建设程序情况：填写说明：说明项
5、目各建设阶段有关程序审批的时间、部门、文号等。建设前期：项目建议书、可行性研究报告。2、建设地点的选择：建设项目选址规划意见书、建设用地规划许可证、建设工程规划许可证、土地使用审批手续、环保审批手续等。3、勘察设计阶段：初勘和详勘，设计的初步设计审批和施工图审查。4、建设准备阶段：委托工程监理、施工招投标、办理施工许可证情况、办理工程质量监督登记手续等。5、施工阶段：开工、停工后复工相关手续审批情况。6、竣工验收：竣工验收情况。三、对工程勘察、设计、施工、监理方面的评价：填写说明：分别对工程勘察、设计、施工、监理单位履约情况和在工程建设各个环节执行法律、法规和工程建设强制性标准的情况进行评价。
6、 四、工程竣工验收时间、程序、内容和组织形式情况：填写说明：1、验收时间：验收之日。2、程序（参考）：介绍验收小组成员；参建单位汇报履约情况和执行法律、法规以及工程建设强制性标准的情况；审阅工程档案资料；实地查验工程质量；验收小组对工程质量进行评价并签署验收意见（应有“符合设计和规范要求，同意验收”字样）；工程质量监督机构发表竣工验收监督意见。3、验收内容：工程实体质量和工程档案资料4、组织形式：说明验收的组织单位，参加验收会议的单位，验收小组成员名单。5、其他：验收意见（含验收人员签字）以及竣工验收会到会人员的签到表和建设单位形成的书面会议纪要（加盖建设单位公章）应作为竣工验收报告的附件。
7、五、工程竣工验收意见：填写说明：1、验收意见：为验收小组形成的验收意见，应有“符合设计和规范要求，同意验收”字样。2、由建设单位项目负责人亲笔签名，签名应为手写，注明签署日期，并加盖建设单位公章。3、对于代建项目、BT项目，应注意建设单位名称和公章应与施工许可证及质量监督登记注册表上的建设单位名称和公章一致。项目负责人： 建设单位(公章): 年 月 日武汉市市政基础设施工程竣工报告（施 工 单 位）工程名称： 施工单位： 法定代表人： 总工程师： 项目经理： 项 目技术负责人： 武汉市市政工程质量监督站监制一、 工程建设概况及完成主要工作量：填写说明：说明工程名称、工程地点、工程项目组成、结构
8、形式、建筑面积、工程等级、工程造价、参建单位、开工、竣工时间、申请竣工验收的范围或桩号、验收部分工程施工质量情况、资料完善情况、完成主要工作量等。完成的主要工作量应列表表示。二、 施工过程中发生的质量问题和质量缺陷，相应的处理措施，遗 留问题及其对工程质量的影响。填写说明：如实反映施工过程中发生的质量问题、缺陷以及其处理措施，并说明质量问题和缺陷经处理后是否符合验收的相关规定。工程的遗留问题应说明原因，并评估其对工程质量的影响或是说明后期处理方案。三、 基础、主体结构及关键部位变更设计或设计变更原因，实施及审批手续情况。填写说明：一一列出基础、主体结构及关键部位变更设计单号、主要的变更内容、变
9、更原因及审批情况。四、关键部位、重要工序的质量控制措施及自检结果。填写说明：（1）在关键部位、重要工序的施工中采用的主要施工方法、质量保证措施等，如原材料进场验收制度、自检及见证取样送检落实情况、以及关键部位、重要工序验收制度执行情况。（2）主要原材料和施工试验检测结果统计。序号材料名称应检组数实检组数检测结果自检送检合计（3）混凝土强度评定结果序号设计强度配比单号生产厂家统计方法评定强度（4）安全及使用功能检测序号项目名称应检组数实检组数检测结果自检送检合计 （5）关键部位、重要工序的质量验收情况统计序号分部工程名称分项工程名称检验批数验收结果五、工程质量总体评价，各质量指标的合格率。填写说
10、明： （1）对工程实体质量（含外观质量、安全及使用功能）是否满足合同、设计、验收规范要求进行评价；（2）对工程技术资料是否齐全、完整进行评价；（3）应注明“申请竣工验收”。六、有关质量缺陷及其它情况的说明。填写说明：1、如实填写质量缺陷对工程使用有无影响，若确实不存在质量缺陷应填写“无”。2、项目经理和施工单位负责人应亲笔签名，签名应手写。施工过程中若项目经理有更换的，应出示经建设单位审批的变更手续的证明件。3、若施工单位为联合体的，“施工单位负责人”和“公章”处应由联合体中的各成员单位负责人签字，并加盖各自单位公章。4、应留足签署姓名和加盖公章的地方。 项目经理： 施工单位负责人：年 月 日
11、（公章） 七、监理单位意见：填写说明：1、对是否达到验收条件进行评估，明确表明是否同意申请验收。2、若监理单位为联合体的，“公章”处应分别加盖联合体中各成员单位的公章。3、应留足签署姓名和加盖公章的地方。 总监理工程师： 年 月 日（公章）武汉市市政基础设施工程竣工验收质量评估报告（监 理 单 位）工程名称： 监理单位： 法定代表人： 总工程师： 总监理工程师： 武汉市市政工程质量监督站监制一、监理准入手续办理、项目监理组成及监理工作情况。二、重要工序及分部分项工程质量验收情况汇总。填写说明：列表序号分部工程名称分项工程名称检验批数验收结果三、工程质量缺陷、施工过程中的质量问题的整改复查情况。
12、四、监理抽检、见证取样检测及送检成果统计及汇总。填写说明：列表（1）监理抽检序号材料名称送检组数检测结果（2）见证取样检测及送检序号材料名称应检组数实检组数检测结果自检送检合计五、对工程总体质量及重要部位的安全及使用功能的评价，对施工 单位竣工报告的审查意见。填写说明： 1、对工程总体质量及重要部位的安全及使用功能是否满足合同、设计、验收规范要求进行评价；2、明确表明对施工单位竣工报告的审查意见。六、对工程竣工资料的审查意见及其它需说明的问题。填写说明：1、对工程技术资料是否齐全、完整进行评价；注明其他需说明的问题。2、总监和监理单位负责人应亲笔签名，签名应手写。施工过程中若总监更换的应出示经建设单位审批的变更手续的证明文件。3、若监理单位为联合体，则“监理单位负责人”和“公章”处应由联合体中的各成员单位负责人签字，并加盖各自单位公章。表格应留足盖章的地方。总监理工程师： 监理单位负责人： 年 月 日（公章）武汉市市政基础设施工程竣工验收质量检查报告（勘 察 单 位）工程名称： 勘察单位： 法定代表人： 总工程师： 项目负
