1、如何合理应用抗菌药物如何合理应用抗菌药物李光辉李光辉复旦大学附属华山医院复旦大学附属华山医院南亚和英国流行情况南亚和英国流行情况 Published online August 11,2010 DOI:#10.1016/S1473-3099（10）70143-2全球产全球产NDM-1NDM-1细菌流行情况细菌流行情况5BAD BUG,NO DRUG,NO ESKAPEEnterococcusStaphylococcus KlebsiellaAcinetobacterPseudomonasEnterobacter6New antibacterial agents approved in the
2、United States,19832007（一一）抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物临床应用的基本原则（二二）抗菌药物敏感试验抗菌药物敏感试验（三三）抗菌药物的预防性应用抗菌药物的预防性应用（四四）抗菌药物的联合治疗抗菌药物的联合治疗（五五）抗菌药的投药法抗菌药的投药法（六六）根据根据PK/PDPK/PD原则制定给药方案原则制定给药方案（七七）不同生理情况抗菌药物的应用不同生理情况抗菌药物的应用（八八）不同病理情况抗菌药物的应用不同病理情况抗菌药物的应用抗菌药物临床应用的现状抗菌药物临床应用的现状各种病原微生物所致感染性疾病遍布临床各科，其中各种病原微生物所致感染性疾病遍布临床各科，其中细菌
3、性感染最常见，抗菌药物是临床最广泛应用的药细菌性感染最常见，抗菌药物是临床最广泛应用的药物之一物之一目前已用于临床的抗菌药品种目前已用于临床的抗菌药品种200200余种，抗菌药过多余种，抗菌药过多使用及滥用普遍使用及滥用普遍据统计一些医院中抗菌药物约占门诊处方的据统计一些医院中抗菌药物约占门诊处方的2121575720012001年全国年全国178178家医院统计，住院病人中使用抗菌药家医院统计，住院病人中使用抗菌药者平均占床位数的者平均占床位数的5757（个别高达个别高达9797），联合用抗菌，联合用抗菌药者占药者占4141国内门诊普通感冒患者中约国内门诊普通感冒患者中约7575患者使用了抗
4、菌药患者使用了抗菌药外科患者手术前预防用抗菌药者达外科患者手术前预防用抗菌药者达9595前前 言言不合理应用抗菌药的后果不合理应用抗菌药的后果治疗失败、不良反应增多、细菌产生耐药性、治疗失败、不良反应增多、细菌产生耐药性、难治性感染增多、医疗费用增加等难治性感染增多、医疗费用增加等另据报告另据报告 我国每年约我国每年约2020万例死于药物不良反万例死于药物不良反应，其中应，其中4040系滥用造成系滥用造成我国每年约我国每年约3 3万名儿童因不合理用耳毒性药物万名儿童因不合理用耳毒性药物致聋，其中致聋，其中9595以上由于应用氨基糖苷类药以上由于应用氨基糖苷类药19981998年统计年统计 我国
5、仅不合理应用第三代头孢菌我国仅不合理应用第三代头孢菌素每年浪费素每年浪费RMB7RMB7亿亿慢性咳嗽和黄痰-原因哮喘 后鼻腔鼻漏病毒感染后气道高反应性胃酸返流吸烟相关的慢性支气管炎支气管扩张症弥漫性泛细支气管炎肺泡蛋白沉积症急性发热 WBC不高/淋巴增高（无感染灶）病毒！#WBC增高/中性粒增高/核左移 可能细菌！#部位/病原体？#原发性菌血症？#慢性发热 IE、布病、慢性感染灶？#结核病？#非感染性发热 药物热、风湿病、恶性肿瘤正确诊断是正确治疗的前提发热的诊断与鉴别诊断酷似感染的非感染性疾病酷似感染的非感染性疾病nPulmonary edema or hemorrhage with rad
6、iologic appearances similar to those of pneumonia nCerebral hemorrhage,advanced cirrhosis,severe burns,malignancy,or autoimmune conditions with fever or hypotension（symptoms that normally would be expected in a severe infection）11Cryptogenic Organizing Pneumonia（一一）抗菌药物的临床应用基本原则抗菌药物的临床应用基本原则1.1.尽早确立
7、感染性疾病的病原诊断尽早确立感染性疾病的病原诊断 开始用药前先取相应标本分离病原并进行开始用药前先取相应标本分离病原并进行 细菌药敏试验细菌药敏试验 危重感染者在送验标本后立即经验治疗危重感染者在送验标本后立即经验治疗2.2.根据药物的抗菌谱、药代动力学、适应证、不根据药物的抗菌谱、药代动力学、适应证、不良反应等结合药源价格等选用抗菌药物良反应等结合药源价格等选用抗菌药物3.3.按照患者的生理、病理状态合理用药按照患者的生理、病理状态合理用药 新生儿、老年、孕妇、乳妇、肝、肾功能减退新生儿、老年、孕妇、乳妇、肝、肾功能减退等患者等患者（一一）抗菌药物的临床应用基本原则抗菌药物的临床应用基本原则
8、4.4.抗菌药物需避免应用或严加控制的情况抗菌药物需避免应用或严加控制的情况 预防用药、局部用药、联合用药、病毒预防用药、局部用药、联合用药、病毒性感染、发热原因未查明者等性感染、发热原因未查明者等5.5.适当的给药方案、剂量和疗程适当的给药方案、剂量和疗程6.6.综合性治疗措施综合性治疗措施定义nthe cost-effective use of antimicrobials which maximises clinical therapeutic effect,while minimising both drug related toxicity and development of an
9、timicrobial resistancen抗菌药物的应用需符合成本抗菌药物的应用需符合成本-效益原则，以效益原则，以最大限度地发挥临床治疗作用，并将药物最大限度地发挥临床治疗作用，并将药物相关不良反应和耐药性的发生降低到最低相关不良反应和耐药性的发生降低到最低限度限度 WHO Global Strategy for Containment of Antimicrobial Resistance 2001抗菌药物恰当使用的内涵 nAppropriate antimicrobial stewardship that includes optimal selection,dose,and dur
10、ation of treatment,as well as control of antibiotic use,will prevent or slow the emergence of resistance among microorganismsn抗菌药物的恰当应用包括最佳选择，剂抗菌药物的恰当应用包括最佳选择，剂量和疗程，而且尚须控制抗菌药物的使量和疗程，而且尚须控制抗菌药物的使用，用，以预防或延缓细菌耐药性的产生以预防或延缓细菌耐药性的产生 David M.Shlaes,Clinical Infectious Diseases 1997;#25:#58499抗菌药物临床应用的基本要点抗
11、菌药物临床应用的基本要点CDC Recommendations for appropriate antibiotic use for health care providersOnly prescribe antibiotic therapy when likely to be beneficial to the patient仅于抗菌药物治疗对患者很可能有益时使用仅于抗菌药物治疗对患者很可能有益时使用-抗菌抗菌药物是否必须？#药物是否必须？#Use an agent targeting the likely pathogens 应用对最可能病原菌具针对性的抗菌药物应用对最可能病原菌具针对性的
12、抗菌药物-抗菌药抗菌药物的选择？#物的选择？#Use the antibiotic for the appropriate dose and duration 应用恰当的剂量、疗程应用恰当的剂量、疗程-方案的选择？#方案的选择？#（二二）药物敏感试验药物敏感试验1.1.琼脂扩散法琼脂扩散法（纸片法，纸片法，Kirby-bauer）Kirby-bauer）测抑测抑菌圈大小画分菌圈大小画分S,I,RS,I,R2.2.稀释法琼脂稀释法，肉汤稀释法，微量稀释法琼脂稀释法，肉汤稀释法，微量稀释法稀释法3.3.E E测定法测定法（Epsilometer test）（Epsilometer test）测测M
13、ICMIC值值 判断标准：#通常根据判断标准：#通常根据CLSICLSI判断结果判断结果4.4.自动化药敏测自动化药敏测MICMICATBATB系统，系统，VitekVitek系统，系统，Micro ScanMicro Scan等，不宜用于细菌耐药性监测等，不宜用于细菌耐药性监测药敏试验的临床意义药敏试验的临床意义敏感敏感（S）（S）常规剂量时的平均血浓度超过常规剂量时的平均血浓度超过MICMIC的的5 5倍以上，倍以上，用常规剂量通常有效用常规剂量通常有效中介中介（I）（I）常规剂量时的平均血浓度等于或略高于常规剂量时的平均血浓度等于或略高于MICMIC，需用高剂量或对药物浓缩部位的感染可能
14、有效需用高剂量或对药物浓缩部位的感染可能有效耐药耐药（R）（R）药物的药物的MICMIC高于其常规剂量时的血浓度，通常高于其常规剂量时的血浓度，通常治疗无效治疗无效2009 CHINET MSSA（17552009 CHINET MSSA（17552009 CHINET MSSA（17552009 CHINET MSSA（1755株株株株）与与与与MRSA（2167MRSA（2167MRSA（2167MRSA（2167株株株株）的耐药率（的耐药率（的耐药率（的耐药率（%）大肠埃希菌的耐药率（大肠埃希菌的耐药率（%）（CHINET 2009）（CHINET 2009）产ESBL株对内酰胺类和其他
15、测试药的耐药率高于非产酶株对FQ、庆大霉素、哌拉西林的耐药率极高（60%）对碳青霉烯类、两种酶抑制剂复方的耐药率低克雷伯菌属的耐药率（克雷伯菌属的耐药率（%）（CHINET 2009）（CHINET 2009）产产ESBLESBL株对株对内酰胺类、内酰胺类、FQFQ、氨基糖苷类、磺胺类的耐药率比非产、氨基糖苷类、磺胺类的耐药率比非产ESBLESBL株高，株高，对碳青霉烯类耐药率较对碳青霉烯类耐药率较20082008年高年高20092009年年CHINET 16750CHINET 16750株肠杆菌科细菌耐药率（株肠杆菌科细菌耐药率（%）抗菌药物抗菌药物耐药耐药敏感敏感亚胺培南亚胺培南1.31.
16、398.498.4美罗培南美罗培南1.31.398.598.5厄他培南厄他培南2.42.496.796.7头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦7.57.577.177.1哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦9.29.280.080.0阿米卡星阿米卡星10.510.586.586.5头孢他啶头孢他啶22.722.770.870.8头孢吡肟头孢吡肟20.220.270.870.8庆大霉素庆大霉素42.042.056.056.0肠杆菌科细菌除对三种碳青霉烯类的耐药率略有增加外肠杆菌科细菌除对三种碳青霉烯类的耐药率略有增加外（2008 1%），与与2008年的结果基本相仿年的结果基本相仿20092009年年CHINET 4912CHINET 4912株铜绿假单胞菌耐药率（株铜绿假单胞菌耐药率（%）亚亚胺胺培培南南美美罗罗培培南南铜绿假单胞菌对所测试药物的敏感率与耐药率与铜绿假单胞菌对所测试药物的敏感率与耐药率与2008年基本年基本相仿，对亚胺培南、美罗培南的耐药率分别为相仿，对亚胺培南、美罗培南的耐药率分别为30.5%和和25.2%，对其他测试药物的耐药率均在，对其他测试药物的耐药率均在15-30%间间 20092009年年CHINE
