1、DNA促旋酶（gyrA和gyrB）和拓扑异构酶（parE和parC）基因发生点突变；OmpF减少或缺失导致细菌膜通透性降低；外排泵质粒：质粒介导的Qnr；QepA外排泵；AAC（6）-Ib-cr 氨基糖苷钝化修饰酶v产-内酰胺酶菌株不断增多：ESBLs菌株：大肠埃希菌、克雷伯菌属AmpC酶：肠杆菌属细菌、枸橼酸杆菌属碳青霉烯酶：A类：KPC：肠杆菌科细菌B类IMP、VIM、NDM：铜绿假单胞菌、肠杆菌科细菌D类：OXA：不动杆菌v多重耐药及泛耐药的铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌v嗜麦芽窄食单胞菌增多（二）耐药的革兰阳性菌主要问题v金葡菌（尤其是MRSA）耐药株感染的发生率高v耐青霉素肺炎链球菌（P
2、ISP，PRSP）的出现和传播v万古霉素耐药肠球菌（VRE）v万古霉素中介和耐药金葡菌（VISA、VRSA）v耐青霉素和耐头孢菌素类草绿色链球菌v庆大霉素高耐的肠球菌氟喹诺酮类药物的耐药性氟喹诺酮类药物的耐药性v我国自1985年第一个氟喹诺酮类药物诺氟沙星（norfloxacin，氟哌酸）问世以来，数十种不同品种的口服或静脉制剂已投入临床应用，在治疗各类感染获得良好疗效的同时，也出现了病原菌耐药性的增长。v耐药性增长最显著的是大肠埃希菌，对氟喹诺酮类药物的耐药率自1989年的05，至1992年的32411993年至今已达5060甚至更高。v肺炎克雷伯菌等肠杆菌科细菌对该类药物的敏感性则有差别，
3、产超广谱内酰酶（ESBLs）者耐药率较高，可达50或更高，非产ESBLs者耐药率1640。v阴沟肠杆菌、沙雷菌属、变形杆菌属、志贺菌属等的耐药率多低于2030。伤寒沙门菌等则10。CHINET 2005-2009产ESBLs和非产ESBLs肠杆菌科细菌对Ciprofloxacin的耐药率（%）E.coliK.pneumoniae and K.ox ytocaP.mirabilis年份年份ESBL+ESBL-ESBL+ESBL-ESBL+ESBL-200586567121200675.946.552.616.929.927.4200771.844.346.716.061.824.6200871.
4、841.845.316.666.327.9200971.042.442.316.669.230.5CHINET 产ESBLs细菌的检出率年份年份大肠大肠肺克和产酸肺克和产酸奇异变形杆菌奇异变形杆菌201058.3%49.7%14.0%201150.7%38.5%13.8%201255.3%33.9%20.7%大多数医院的大肠埃希菌中的产ESBLs菌株的检出率 高于 肺炎克雷伯菌中的ESBLs的检出率质粒AmpC酶的世界流行状况非洲非洲ACC-1，CMY-4亚洲亚洲MOX-1，DHA-1，ACT-1,FOX-2，CMY-I/2/6/7/8/9/10/11/15/16/18/21/21/22/26
5、欧洲欧洲BIL-1，CMY-2/3/4/5/12/13，DHA-1/2，FOX-2/4，LAT-1/3/4，MOX-2，ACC-1美洲美洲MIR-1，ACT-I，FOX-1/2/5/6/8/10，CMY-2/3/4/5/19/20/23/24/25我国pAmpC酶的检测状况北京协和医院北京协和医院ACT-1，CMY-2首都医科大学首都医科大学DHA-1，CMY-2中山医科大学中山医科大学DHA-1,ACT-1,CMY-2浙江医科大学浙江医科大学DHA-1，CMY-2/4/11上海市传染病医院上海市传染病医院DHA-I，CMY-2安徽医科大学安徽医科大学DHA-1，ACT-1/2，CMY-2，M
6、OX-4，ACT-6DHA-1,ACT-1,CMY-2（北京）DHA-1,CIT,ACT-1 CMY-2（上海）DHA-1、2（浙江）DHA-1,ACT-1（广州）DHA-1 是中国主要的流行质粒介导的AmpC酶 DHA-1,CMY-2 CMY-22（福建）DHA-1（哈尔滨）DHA-1,（天津）DHA-1,CMY-2（湘雅）碳青酶烯酶分类分类酶酶最常见的细菌最常见的细菌Class A KPC,SME,IMI,NMC,GES肠杆菌科肠杆菌科（铜绿中报道较少铜绿中报道较少）Class B（金属金属-b b-内酰胺酶内酰胺酶）IMP,VIM,GIM,SPMNDM-1铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌肠杆菌科
7、细菌肠杆菌科细菌不动杆菌属不动杆菌属Class DOXA不动杆菌属不动杆菌属耐碳青霉烯菌株的碳青霉烯酶基因分型耐碳青霉烯菌株的碳青霉烯酶基因分型细菌名称菌株数基因型检出率鲍曼不动杆菌34OXA-2321%（7/34）OXA-23+OXA-6627%（9/34）OXA-23+OXA-24+OXA-6632%（11/34）OXA-24+OXA-666%（2/34）OXA-663%（1/34）检测阴性12%（4/34）洛菲不动杆菌7OXA-23100%（7/7）弗劳地柠檬酸杆菌11KPC-2IMP-8新亚型55%（6/11）KPC-246%（5/11）肺炎克雷伯菌5KPC-2100%（5/5）粘质沙
8、雷菌1KPC-2100%（1/1）沈继录，朱德妹。中华检验医学杂志沈继录，朱德妹。中华检验医学杂志 2008;31（4）:408-414MDR、XDR及及PDR鲍曼不动、铜绿鲍曼不动、铜绿v对具有抗绿脓作用的头孢菌素类、碳青霉烯类、内酰胺酶抑制剂复方、FQ类和氨基糖苷类5类中的3类或3类以上耐药者为多重耐药株v泛耐药株是对目前推荐用于上述细菌感染经验用药全部耐药者（包括多粘B/粘菌素）v导致上述感染几乎无药可治CHINETCHINET XDR XDR菌株的检出率菌株的检出率 XDR菌株指的是对第三、四代头孢菌素、酶抑制剂复方制剂、碳青霉烯类、氟喹诺酮类和氨基糖苷类均耐药的菌株。但对多粘菌素敏感
9、其他肠杆菌科其他肠杆菌科肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌201120121.2%0.7%3.8%2.3%41.3%16.4%鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌1.7%1.8%21.4%21.7%20101.8%1.7%17%0.8%CHINETCHINET监测网监测网 金葡菌中金葡菌中MRSAMRSA检出率检出率年份年份中国中国CHINET菌株数菌株数G（+）G（+）菌菌金葡金葡%MRSA%MRSA%20052005227742277433.133.129.029.069.269.220062006339453394531.831.828.728.758.458.420072007360
10、013600134.334.327.427.458.058.020082008362163621630.530.532.232.255.955.920092009436704367029.029.032.532.552.752.720102010478504785028.428.432.832.851.751.720112011592875928728.528.535.635.650.650.620122012723977239728.128.136.136.147.947.9金葡菌中金葡菌中MRSA的检出率：的检出率：CHINET耐药性监测网显示耐药性监测网显示52%69%；MRSA的检出率
11、有所下降的检出率有所下降1515MRSAMRSA中万古霉素不敏感株的出现中万古霉素不敏感株的出现万古霉素1995年上市1988年出现VRE1996年日本首次报道：MU3 万古霉素MIC 4mg/L（VISA）此后又报道MU50 万古霉素MIC 8mg/L（VISA）2002年美国首次报道VRSA迄今全球已报道VISA超过100株，VRSA16株，其中美国12株16161717检出率（%）PISP、PRSP在儿童中的检出率在儿童中的检出率（中国中国CHINET 2006-2010）按按2008年年 CLSI 非脑膜炎肺炎链球菌的青霉素的批准标准非脑膜炎肺炎链球菌的青霉素的批准标准 S2、I=4、
12、R8mg/L,儿童中儿童中PSSP由由2006年的年的94%下降到下降到2010年的年的65.8%；PISP 和和PRSP分别由分别由2006年的年的2.8%和和3.7%上升到上升到2010年的年的20.1%和和14.2%成人中的PSSP的检出率（90%）高于儿童中国中国CHINET VRE肠球菌的检出率肠球菌的检出率年份年份粪肠球菌粪肠球菌屎肠球菌屎肠球菌vanA受试株VRE株%受试株VRE株%粪肠屎肠2011206220.12073763.70312010 1829110.61817653.66412009176450.31605563.54522008152060.41339433.26
13、372007121860.51017212.162120061298001135121.1011200510630085530.402*VRE菌株已在我国一些综合性医院出现，主要存在于屎肠球菌，检出率有上升趋势，大多是van A 和van B 基因型！屎肠球菌的耐药率粪肠球菌，但氯霉素反之屎肠球菌的耐药率粪肠球菌，但氯霉素反之粪肠球菌对呋喃妥因、磷霉素、氨苄西林的耐药率低粪肠球菌对呋喃妥因、磷霉素、氨苄西林的耐药率低少数屎肠球菌、粪肠球菌对万古霉素、利奈唑胺或替考拉宁耐药少数屎肠球菌、粪肠球菌对万古霉素、利奈唑胺或替考拉宁耐药 耐药菌感染引起的后果v危害人类健康，对婴幼儿和老年人、免疫机制低下
14、者的生危害人类健康，对婴幼儿和老年人、免疫机制低下者的生命构成威胁。命构成威胁。v治疗失败、发病率和病死率增加，不良反应增多、病程延治疗失败、发病率和病死率增加，不良反应增多、病程延长，住院天数增加，床位周转率低长，住院天数增加，床位周转率低v细菌产生耐药性、耐药菌感染及难治性感染增多，医疗费细菌产生耐药性、耐药菌感染及难治性感染增多，医疗费用增加等用增加等v花费大量的抗菌药物，使国家药政开支增加，严重影响国花费大量的抗菌药物，使国家药政开支增加，严重影响国民经济发展。民经济发展。面对细菌耐药我们该做些什么？v为了降低感染性疾病的病死率，延缓细菌耐药性的出现，我们必须做到：提高医院临床微生物实
15、验室对感染病患者，特别是疑难病例的病原菌诊断水平。进行可靠的药敏试验，为合理使用抗菌药物提供依据。严格遵循世界卫生组织的要求，采用统一的方法和材料，对耐药菌进行监测。对临床一些重要科室的耐药菌和耐药变迁进行重点监测，以提高抗感染治疗水平。2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案v三级综合医院抗菌药物品种原则上不超过50种；v二级综合医院抗菌药物品种原则上不超过35种；v口腔医院抗菌药物品种原则上不超过35种；v肿瘤医院抗菌药物品种原则上不超过35种；v儿童医院抗菌药物品种原则上不超过50种；v精神病医院抗菌药物品种原则上不超过10种；v妇产医院（含妇幼保健院）抗菌药物品种原则上不超过40种。1、限制品种和规格v同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种，具有相似或者相同药理学特征的抗菌药物不得重复采购。v头霉素类抗菌药物不超过2个品规；v三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规；v碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规；v氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规；v深部抗真菌
