1、检查报告对体格检查报告、一般/特殊检查报告的询问总体评价问诊次序，时间把握人文关怀，交流沟通等第（勾选）通过/基本合格/不合格总得分 评分者签名：日 期：模板首先自我介绍（一）一般项目姓名、性别、年龄、籍贯、出生地、民族、婚姻、通讯地址、工作单位、职业、电话号码、入院日期、记录日期、病史陈述者、可靠程度（二）主诉（三）现病史1.起病情况与患病时间：疾病的缓急，病程时间 2.主要症状的特点：疾病的程度、部位、性质等等3.病因与诱因有无着凉、进食不洁饮食、情绪激动等4.病情的发展和演变（1）主要症状的变化（2）新症状的出现5.伴随症状有无6.诊治经过诊断措施与结果？治疗药物名称、剂量、给药途径、疗
2、程和疗效有没有自行用药，接受过什么医疗单位的诊治？为什么来我院？7.病程中的一般情况精神状态、食欲、体重改变、睡眠、大小便情况（四）既往史1.既往健康情况（有无高血压、心脏病、糖尿病、与现病史相关疾病及治疗情况）2.预防接种、传染病接触史（麻疹、水痘、流行性腮腺炎、百日咳）3.药物及其他过敏史4.手术史（时间、效果、恢复）、外伤史、输血史（五）系统回顾1.头颅五官：视力障碍、耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血及声嘶2.呼吸系统：咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、胸痛、盗汗3.循环系统：心悸、活动后气促、下肢水肿、心前区痛、血压增高、晕厥4.消化系统：食欲减退、反酸、嗳气、恶心、呕吐、腹胀、腹痛
3、、便秘、腹泻、呕血、黑便、便血、黄疸5.泌尿生殖系统：腰痛、尿频、尿急、尿痛、排尿困难、血尿、尿量异常、夜尿增多、水肿、阴部瘙痒、阴部溃烂6.造血系统：乏力、头晕、眼花、牙龈出血、鼻出血、皮下出血、骨痛7.内分泌与代谢系统：食欲亢进、食欲减退、怕热、多汗、畏寒、多饮、多尿、双手震颤、性格改变、显著肥胖、明显消瘦、毛发增多、毛发脱落、色素沉着、性功能改变、闭经8.肌肉骨骼系统：游走性关节痛、关节痛、关节红肿、关节变形、肌肉痛、肌肉萎缩9.神经系统：头晕、头痛、眩晕、晕厥、记忆力减退、视力障碍、失眠、意识障碍、颤动、抽搐、瘫痪、感觉异常10.精神状态：情绪改变、焦虑、抑郁、幻觉、妄想、定向力障碍、
4、思维过程、智力、自知力（六）个人史1.社会经历：出生地和居留地、疫区居留史、疫水接触史2.职业习惯和工作条件：工种、劳动环境、工业毒物粉尘放射性物质接触史3.生活习惯和嗜好：起居卫生习惯、饮食规律质量、烟酒嗜好摄入量、异嗜、麻醉品毒品等4.性生活史：婚外性行为、不洁性交史、有无患过淋病梅毒等1.出生史：胎次，胎龄，分娩方式，apgar，窒息抢救史，出生体重2.喂养史：喂养方式，辅食添加情况3.生长发育史：抬头，会笑，独坐，叫人，会走4.生活史：居住环境，个人卫生习惯，饲养宠物5.预防接种史（七） 母孕史孕期发热、病毒感染史，特殊用药史，先兆流产保胎史，放射线接触史，小动物接触史，有无妊娠肝炎、
5、糖尿病、高血压等，孕期营养情况（七）月经史和婚育史1.月经史：初潮年龄、月经周期、经期天数、经血量及颜色、有无血块痛经白带、伴随症状（乳房胀痛，肢体水肿，情绪焦虑）、末次月经时间、绝经年龄、绝经后有无阴道流血或分泌物2.婚姻史：已婚或未婚、结婚年龄、配偶健康状况、性生活情况、夫妻关系3.生育史：足月分娩数-早产数-流产或人流数-存活数，手术产顺产，有无围生期感染，有无死产，有无大出血，计划生育状况，男性询问是否有生育相关疾病（八）家族史父母、兄弟、姐妹和子女的健康情况（有无相同疾病、传染病、遗传病）近亲婚育史你好，我是你的床位医生XX，现在需要采集一下病史，需要你的配合你叫什么名字？是先生/女
6、士吗？今年多少岁了？籍贯在哪里？出生地在哪里？是汉族吗？结婚了吗？现在住哪儿？在哪儿工作？职业是什么？你这次来医院最主要是哪里不舒服？XX症状什么时候开始的？有多长时间了？发展快吗？有没有什么明显的诱因，比如XXXX（对XX症状展开问诊）发病以来XX症状有没有什么变化？有没有新的症状出现？有没有XXXX一些（伴随）症状出现这些症状了后你到其他医院看过吗？做过了什么检查，结果怎么样？初步诊断是什么？吃了哪些药？一天多少片？吃了多久？疗效怎么样？这次为什么又来这里看病？发病以来精神怎么样？食欲怎么样？体重有明显改变吗？睡眠怎么样？大小便和平常一样吗？你以前有没有过类似的症状？除了这个疾病，你还有其
7、他的疾病吗？比如高血压、糖尿病、心脏病、肝肾疾病之类的？（高血压多少年了？最高到多少？都在吃什么药？每天几粒？服药规律吗？现在血压控制到多少？）预防接种情况都是按时接种的吗？有接触过传染病吗？有对什么药物比如青霉素等过敏吗？或者食物比如海鲜等过敏吗？有没有做过手术，比如阑尾炎剖宫产？有受过外伤吗？输过血吗？你刚才说出生在XX对吧，现在在哪儿居住？有到疫区去过吗？平时工作环境怎么样，有接触过毒物粉尘之类的吗？平时经常抽烟喝酒吗？抽烟每天几包，抽了多少年？喝什么酒，每天喝多少，喝了多少年？有冶游史吗？月经的初潮年龄是几岁？周期多少天？每次经期多少天，有痛经吗？最后一次月经在什么时候？绝经是在几岁？
8、什么时候结的婚？妻子/丈夫身体健康吗？有几个小孩？孩子身体健康吗？都是足月产吗？有流过产吗？父母身体还好吗？什么时候去世的？因为什么病？有多少个兄弟姐妹，身体健康吗?家庭里面还有其他类似疾病吗？有其他遗传病或传染病史吗？全身性症状发热主诉什么时候开始发烧的？烧了多久了？起病速度快吗？现病史有没有什么诱因？最高烧到多少度？体温升降变化快吗？发烧有规律（持续性还是间歇性的？和时间季节有关？）吗？ 发病以来发烧一直这样吗？鉴别诊断：感染有无寒战出汗、淋巴结肿大、皮疹、消化系统感染（有无恶心呕吐，腹痛腹泻，皮肤黄染）、呼吸系统感染（有无胸痛，咳嗽咳痰）、泌尿系统感染（血尿尿痛）结核&肿瘤有无消瘦乏力诊
9、治经过+一般情况皮肤黏膜出血主诉什么时候开始出血的？出血在哪些地方？出血点一般多大？什么颜色？有没有高出皮肤？按压它会消退吗？发病以来出血一直这样吗？ ITP（广泛出血）？过敏性紫癜（腹痛关节痛血尿）？血友病（关节肿痛）？白血病（发烧乏力）？肝病（皮肤发黄）？水肿主诉什么时候开始水肿的？起病快吗？水肿最初累及哪些地方?发展顺序是什么？速度快吗？按压它有没有凹陷？有规律（时间有关？发病以来水肿情况有没有变化？有没有新的症状产生？心源性（心悸气短，咳嗽咳痰）？肾源性（尿量尿色有没有异常）？肝源性（皮肤黄染消化道症状）？甲减（食欲不佳怕冷便秘）？消瘦主诉什么时候开始消瘦的？起病急吗？消瘦在身体上最显
10、著的部位？消瘦速度？平时吃的怎么样？营养是否均衡？发病以来消瘦症状一直这样吗？鉴别诊断:消化疾病（严重呕吐腹泻营养不良）？肝病（恶心乏力腹胀肝区疼痛）？甲亢（怕热多汗性情暴躁）？肿瘤？心因（精神抑郁压力巨大，神经性厌食）？中枢神经症状头痛主诉什么时候开始头痛的？有多久了？最开始从哪儿开始痛的？有向哪儿放射痛吗？疼痛性质是什么（搏动痛）？有没有方法让它疼痛加重或减轻？头痛有多痛？有规律（持续性还是间歇性的？和时间有关？发病以来头痛症状有没有什么变化？其他中枢系统症状：有无眩晕、意识障碍、抽搐与惊厥高血压、偏头痛（畏光）？感染性疾病（发热寒战，乏力盗汗）？颅高压（喷射样的呕吐）?脑卒中（感觉运动异
11、常）等？抽搐和惊厥主诉什么时候开始抽搐的？抽搐起病快吗？抽搐时呼叫有反应吗？是全身还是局部肌肉收缩？抽搐每次持续多久，发作之间间隔多久？发作以后能记得吗？抽搐时候有没有呼吸暂停、瞳孔散大、两眼上翻、牙关紧闭、口吐白沫、有没有咬伤舌头、大小便失禁，抽搐后有肢体无力吗？发病以来抽搐一直这样吗？有无眩晕、意识障碍、头痛癫痫？感染性疾病（发热寒战、乏力盗汗）？ 脑卒中（感觉运动异常）？眩晕主诉什么时候开始眩晕的？眩晕起病快吗？眩晕时有没有周围物体旋转或自身旋转的感觉？眩晕每次发作的时间？是首次还是反复发作？发病以来眩晕一直这样吗？有无头痛、意识障碍、抽搐与惊厥梅尼埃综合症（耳鸣，听力下降，眼球震颤）？前庭神经元炎（恶心呕吐）？脑卒中（感觉运动异常）？意识障碍主诉什么时候发作的？意识障碍起病快吗？发作时能不能被唤醒或拍醒，醒后答话清楚吗？是否很快入睡？对疼痛有没有感觉？有注意到瞳孔吗？大小便是否失禁?有无言语杂乱躁动不安等？发病以来意识障碍一直这样吗？有无头痛、眩晕、抽搐与惊厥癫痫（抽搐）？中毒（呼吸缓慢，呕吐口吐白沫）？诊疗经过+一般情况呼吸系统症状咳嗽与咳痰主诉什么时候开始咳嗽的？有没有什么诱因
