1、一例失血性休克患者的护理查房,主要内容,相关知识病史汇报体格检查相关护理,概念,一、休克是机体受到强烈的致病因素侵袭后，导致有效循环血容量锐减，组织血液灌注不足所引起的以微循环障碍、代谢障碍和细胞受损为特征的病理性症候群，是严重的全身性应激反应。二、失血性休克是由于急性大量出血所引起的休克，它是低血容量性休克的其中一种。,休克的病因及分类,病因引起休克的病因很多，外科休克病人多为失血性、创伤性和感染性原因引起。,休克的病因及分类,分类(一）按病因分类 1、低血容量性休克 2、感染性休克 3、心源性休克 4、神经源性休克 5、过敏性休克（二）按休克发生的始动因素分类 1、低血容量性休克 2、心源
2、性休克 3、分布性休克 4、心外梗阻性休克（三）按休克时血流动力学特点分类 1、低排高阻型休克（冷休克）2、高排低阻型休克（暖休克）休克的分类主要讲按病因分类，其中低血容量性和感染性休克为外科休克中最常见。,低血容量性休克,常因大量出血或体液积聚在组织间隙导致有效循环量降低所致。其包括创伤性和失血性休克。创伤性休克如各种损伤（骨折、挤压综合征）及大手术引起血液和血浆的同时丢失。失血性休克如大血管破裂或脏器（肝、脾、肾）破裂出血。,感染性休克,主要由于细菌及毒素作用所造成。常继发于以释放内毒素为主的革兰阴性感菌感染，如急性化脓性腹膜炎、急性梗阻性化脓性胆管炎、绞窄性肠梗阻、泌尿系统感染及败血症等
3、，又称之为内毒素性休克。,心源性休克,主要由心功能不全引起，常见于大面积急性心肌梗死、急性心肌炎、心包填塞等。,神经源性休克,常由于剧烈疼痛、脊髓损伤、麻醉平面过高或创伤等引起。,过敏性休克,常由接触、进食或注射某些致敏物质，如油漆、花粉、药物（青霉素）、血清制剂或疫苗、异体蛋白质等而引起。,休克的临床表现,因休克的发病原因不同，临床表现各异，但其共同的病程演变过程为：休克前期、休克期、休克晚期。,休克的临床表现,休克前期 失血量低于20%（800ml）。由于机体的代偿作用，病人中枢神经系统兴奋性提高，病人表现为精神紧张，烦躁不安，面色苍白，四肢湿冷；脉搏增快（100次/分），呼吸增快，血压变
4、化不大，但脉压缩小4.0kPa(30mmHg)，尿量正常或减少（2530ml/h）。若处理及时、得当，休克可很快得到纠正。否则，病情继续发展，很快进入休克期。,休克的临床表现,休克期 失血量达20%40%（8001600ml）。病人表情淡漠、反应迟钝；皮肤黏膜发绀或花斑、四肢冰冷，脉搏细速（120次/分），呼吸浅促，血压进行性下降（收缩压9070mmHg，脉压差20mmHg；尿量减少，浅静脉萎陷、毛细血管充盈时间延长；病人出现代谢性酸中毒的症状。,休克的临床表现,休克晚期 失血量超过40%（1600ml）。病人意识模糊或昏迷；全身皮肤、黏膜明显发绀，甚至出现瘀点、瘀斑，四肢厥冷；脉搏微弱；血压
5、测不出、呼吸微弱或不规则、体温不升；无尿；并发DIC者，可出现鼻腔、牙龈、内脏出血等。若出现进行性呼吸困难、烦躁、发绀，虽给予吸氧仍不能改善时，提示并发急性呼吸窘迫综合征。此期病人常继发多系统器官功能衰竭而死亡。,休克的临床表现总结表,失血性休克的处理原则,迅速补充血容量，积极处理原发病以控制出血。一、补充血容量 根据血压和脉率变化估计失血量。补充血容量并非指失血量全部由血液补充，而是指快速扩充血容量。可先经静脉在45min内快速滴注等渗盐水或平衡盐溶液10002000ml,观察血压回升情况。再根据血压、脉率、中心静脉压计血细胞比容等监测指标情况，决定是否补充新鲜血或浓缩红细胞。二、止血 在补
6、充血容量的同时，对有活动性出血的病人，应迅速控制出血。可先采用非手术止血方法，如止血带、三腔双囊管压迫、纤维内镜止血等。若出血迅速、量大，难以用非手术方法止血，应积极作手术准备，及早实施手术止血。,失血性休克的护理措施,（一）补充血容量，恢复有效循环血量1、专人护理 休克病人病情严重，应置于重危病室，并设专人护理。2、建立静脉通路 迅速建立12条静脉输液通道。如周围血管萎陷或肥胖病人静脉穿刺困难时，应立即行中心静脉插管，可同时监测CVP。3、合理补液 休克病人一般先快速输入晶体液，如生理盐水、平衡盐溶液、葡糖糖溶液，以增加回心血量和心搏出量。后输胶体液，如全血、血浆、白蛋白等，以减少晶体液渗入
7、血管外第三间隙。,失血性休克的护理措施,中心静脉压与补液的关系,补液实验:取等渗盐水250ml，于510min内经静脉滴入，如血压升高，而CVP不变，提示血容量不足；若血压不变而CVP升高0.290.49KPa(35cmH2O），则提示心功能不全。,失血性休克的护理措施,4、记录出入量 输液时，尤其在抢救过程中，应有专人准确记录输入液体的种类、数量、时间、速度等，并详细记录24h出入量以作为后续治疗的依据。5、严密观察病情变化 每1530min测T、P、R、BP一次。观察意识表情、面唇色泽、皮肤肢端温度、瞳孔及尿量。若病人从烦躁转为平静，淡漠迟钝转为对答自如；唇色红，肢体转暖；尿量30ml/h
8、,提示休克好转。,失血性休克的护理措施,（二）改善组织灌注1、休克体位：将病人头和躯干抬高2030，下肢抬高1520，可防止膈肌及腹腔器官上移，影响心肺功能，并可增加回心血量及改善脑血流。2、抗休克裤的使用：抗休克裤充气后在腹部与腿部加压，使血液回流入心脏，改善组织灌流，同时可以控制腹部和下肢出血。当休克纠正后，由腹部开始缓慢放气，每15秒测量血压一次，若血压下降超过5mmHg，应停止放气，并重新注气。,失血性休克的护理措施,3、血管活性药物的应用：监测血压的变化，及时调整用量，严防药物外渗。血压平稳后，逐渐降低药物浓度，减慢速度后撤除，以防突然停药引起不良反应。常见的血管活性药物：血管收缩剂
9、（多巴胺、去甲肾上腺素和间羟胺等）、血管扩张剂（酚妥拉明、酚苄明、阿托品、三莨菪碱等）、强心药物（多巴胺、多巴酚丁胺、西地兰等）（三）增强心肌功能对于有心功能不全的病人，应遵医嘱给予增强心肌功能的药物。用药过程中，注意观察心律变化及药物的副作用。,失血性休克的护理措施,（四）保持呼吸道通畅1、观察呼吸形态，监测动脉血气，了解缺氧程度。严重呼吸困难者，可行气管插管或气管切开，并尽早使用呼吸机辅助呼吸。2、昏迷病人，头偏向一侧，或置入通气管，以免舌后坠。有气道分泌物时及时清除。（五）预防感染1、严格执行无菌技术操作流程。2、遵医嘱全身应用有效抗生素。3、协助病人咳嗽、咳痰。痰液及分泌物堵塞呼吸道时
10、，及时予以清除。必要时用-糜蛋白酶作雾化吸入，每日4次，有利于痰液稀释和排出，以防肺部感染的发生。4、保持床单清洁、平整、干燥。病情许可时，每2h翻身、拍背1次，按摩受压部位皮肤，以预防皮肤压疮。,失血性休克的护理措施,（六）调节体温1、密切观察体温变化。2、保暖：休克时体温降低，应予以保暖可采用盖棉被、羊毛毯等措施，也可通过调节病室内温度升高体温，一般室内温度以20左右为宜。3、库存血的复温：低血容量性休克若为补充血容量而快速输入低温保存的大量库存血，易使病人体温降低。因此，输血前应注意将库存血复温后再输入。（七）预防意外损伤 对于烦躁或神志不清的病人，应加床旁护栏以防坠床；输液肢体宜用夹板
11、固定，必要时，四肢以约束带固定于床旁。,病史汇报,姓名：床号：性别：男年龄：诊断：失血性休克 血气胸（双侧）肋骨骨折（双侧、多发）CPR术后 缺血缺氧性脑病 腰椎骨折（L3、右侧横突）髂骨骨折（右侧）尾骨骨折 骨盆骨折（耻骨）,入院情况,患者因“胸腹外伤昏迷4h，CPR术后半小时”于 年 月 日14:50由急诊入科。入科时患者昏迷，GCS评分3分，双侧瞳孔等大等园，直径3.0mm,均无对光反射。心电监护示HR:135次/分、BP:91/58mmHg、SPO2:87、f:28次/分、T:35，立即于经口气管插管接呼吸机SIMV模式辅助呼吸。同时予天晴宁快速静脉补液、扩容，去甲肾上腺素升压。左侧胸
12、腔闭式引流管一根在位畅，引流出血性液体100ml,右侧胸腔引流管一根在位畅，引流出血性液体700ml。全身多处擦伤，骶尾部皮肤完整，左膝盖54cm青紫，右腰部1711cm青紫。遵医嘱予抗休克、抗感染、补液、止血、亚低温等对症治疗。,药物治疗,哌拉西林舒巴坦钠奥硝唑等 联合抗感染奥美拉唑 护胃甘油果糖 脱水降颅压神经节苷酯 营养神经疏血通 活血化瘀卡文等 营养支持治疗地佐辛 镇痛丙泊芬咪唑安定 镇静生长抑素 抑制胰腺分泌丙戊酸钠 抗癫痫,病情演变,08-21 17:40 患者复查胸片示右侧血气胸，予床边行右下侧胸腔闭式引流术，术后引流出大量血性液体，予输入悬浮红细胞3u，冷沉淀4.5u，血浆6u
13、。于19:30在全麻下行“剖胸探查术止血肋骨骨折切开复位内固定，脾脏切除，胰尾部挫伤修补，腹腔冲洗引流术。”03:45术毕回ICU。08-22 血化验示血红蛋白67g/L、白蛋白22.8g/L，予血浆3u、悬浮少白红细胞7.5u、冷沉淀3u、白蛋白70g静脉输注。08-23 血化验示血红蛋白75g/L、白蛋白31g/L，白细胞计数16.9710*9/L、中性粒细胞百分比85.8、降钙素原27.91ng/ml、超敏C反应蛋白测定186mg/L，予静脉输注白蛋白70g、悬浮红细胞3u、哌拉西林舒巴坦钠奥硝唑联合抗感染。,2022/10/4,病情演变,08-25 复查胸片提示：左侧血胸伴肺不张可能，
14、两侧胸部、颈部少许皮下气肿。予拔除左侧锁骨中线第二肋间胸腔闭式引流管，置入左侧腋中线第六肋间胸腔闭式引流管，引流出较多血性液体。外院专家会诊提出因患者昏迷及使用镇静剂，肠蠕动慢，予大黄50g+水150ml/d灌肠。医嘱予停禁食，改流质鼻饲SP 200ml/d 口服聚克、乳果糖。08-26 行经皮气管切开术 患者呕吐黄色胃内容物150ml，予暂停鼻饲，胃肠减压。08-27 患者抽搐，医嘱予德巴金32mg/hiv泵注。患者呼吸急促，予甲强龙40mg iv，氨茶碱40mg/h泵注。,目前情况,患者昏迷，GCS评分3分，双侧瞳孔等大等园，直径2.0mm，对光反射敏感，T:36-37。经皮气切导管接呼吸
15、机SIMV模式辅助呼吸，PS：12H2O，PEEP：10H2O，FiO2：60，SPO2:94%，f:1622次/分，气道内吸出淡血性痰。BP：90-110/60-70mmHg，HR:70-100次/分，右股深静脉置管（内置20cm）在位畅，q4h监测CVP 13-16cmH2O。q4h血糖5.4-8.1mmol/L。保留胃管（内置55cm）在位畅，禁食，胃肠减压。大黄50g+水150ml/d 灌肠，08-26解黄稀大便150g。保留导尿，尿色黄，记每小时尿量,60-120ml/h。,目前情况,现去丙泊芬50mg/h、咪唑安定4mg/h、生长抑素0.36mg/h、地佐辛1.2mg/h,德巴金3
16、2mg/h,氨茶碱40mg/h持续静脉泵注中。左侧胸腔闭式引流管一根，左侧脾窝引流管一根，右侧胸腔引流管共三根在位畅，右侧腹腔引流管一根，右侧盆腔引流管一根，均在位畅，引流出血性液体。胸带持续固定中，创面敷料干燥。全身皮肤多处擦伤，骶尾部皮肤完整，左膝盖54cm青紫，右腰部1711cm青紫，自理能力评分0分，Braden评分9分，导管风险评分27分。,2022/10/4,辅助检查,血常规,2022/10/4,肝肾功能,2022/10/4,2022/10/4,血凝,护理问题,首优问题 意识障碍 低效型呼吸型态清理呼吸道无效感染有引流不畅的危险疼痛,次优问题营养失调,低于机体需要量有皮肤完整性受损的危险潜在并发症：出血、电解质紊乱等舒适度的改变废用综合征有深静脉血栓形成的危险,护理诊断、措施、评价,护理诊断、措施、评价,护理诊断、措施、评价,护理诊断、措施、评价,护理诊断、措施、评价,护理重点,1、观察神志、瞳孔、有无抽搐等变化，控制癫痫可能发作。2、VAP预防，监测呼吸、氧合根据病情调整呼吸机参数。3、胸部多处多根引流管密切观察引流液的量、颜色、性状等，加强管道护理，防止感染。4、严格无
