1、在这一年多的时间里，全院各级员工都为医院的建设和发展奉献了极大的智慧和辛劳，取得了一定的成绩，使医院的整体建设得到了很大的提升，在“三个转变”和“三个提高”方面也取得了初步成效。但是，我们也经过了不少困惑和曲折，也深感此项工作的艰巨和必要。等级医院复审结束后，很多从事此项工作的热心人认为，如能将这一年多的工作加以归纳总结成册，必将对医院今后的持续改进和发展产生指导，为此我们成立了编审委员会，利用业余时间开始了编撰工作。本书分为*章、*节，分别阐述了*方面的问题此书只是将我们的一些做法和想法加以整理，尽量摈弃空话，重在实践。本书只是我们的一管之见，由于才疏学浅、水平局限、时间仓促，缺陷在所难免，
2、希望各位同道不吝赐教，并给予批评和斧正编 委2013年8月15日目 录第五章 几个重点、难点工作的方法探究 4第一节 “危急值”管理 4一、“危急值”基本概念 4二、“危急值”项目和判断界值的确定 4三，危急值管理制度的建立 7四、医学检验信息网络（LIS）系统在危急值报告制度中的应用 8第二节 医院业务流程再造 8一、业务流程再造的基本概念 8二、医院业务流程再造的范围 9三、医院业务流程再造的特点 9四、业务流程再造的基本类型 10五、案例分析 10第三节 灾害脆弱性分析 12一、灾害脆弱性分析基本概念 12二、脆弱性分析在医院中的应用 12三、灾害脆弱性分析方法与工具 13第四节 患者的
3、权益维护 17一、患者权益的基本概念 17二、患者权益的基本内容 17三、患者权益的维护 19四、如何在等级医院评审中做好患者权益的维护 20第五节 病历质控 20一、病历质控的基本概念 20二、运行病历监控重点 20三、运行病历监控方法 21四、运行病历质量控制的意义 22第六节 绿色通道管理 23一、急诊绿色通道基本概念 23二、 使用条件 23三、使用方法 23四、完善绿色通道机制的意义 24第七节 临床路径管理 24一、PDCA循环有助于临床路径管理的改进 24二、PDCA循环应用于临床路径管理的实践 24第八节 医疗安全（不良）事件管理 26一、医疗安全（不良）事件主动报告制度 26
4、二、医疗（安全）不良事件报告表 29三、医疗安全（不良）事件主动报告流程图 31第五章 几个重点、难点工作的方法探究第一节 “危急值”管理一、“危急值”基本概念“危急值”这一概念近年来首先由检验科引入到医疗质量管理中，经过几年的持续实践“危急值”管理在临床诊疗过程中发挥着越来越重要的作用。美国临床实验室早在20世纪70年代初，就开始这项工作。现在美国把是否有完整的危急试验项目作为实验室被认可的重要条件之一。随着医疗机构临床实验室管理办法的实施，医学实验室质量和能力的专用要求ISO15189认可和医疗机构联合评审委员会国际认证的推广，卫生行政部门和各级医院更加注重对“危急值”的管理，并对其作了明
5、确的规定。“危急值”制度的建立同样也是医疗事故处理条例举证中的重要部分之一，因此越来越受到各级部门的高度重视。新一轮的等级医院评审也将“危急值”管理作为核心指标列入评审细则（3.6）“危急值”，又称“panic value”和“criticalvalue”。某些生理指标达到一定的阈值时，说明患者可能正处于有生命危险边缘状态，此时如能给予及时、有效的治疗，患者生命可以得到挽救；否则，可能会出现不良后果，所以这个阈值是表示危及生命的实验结果，因此把这种阈值称为“危急值”。出现危急值时，此时如果临床医师能及时得到报告信息，迅速给予患者有效的干预或治疗，就有可能挽救患者生命，否则就会失去最佳抢救时机，
6、造成严重后果。医院医技检验工作目标就是为临床提供及时、准确的检验、检查数据和疾病信息，而危急值管理在临床上尤其在急诊、重症监护室（ICU）患者治疗抢救和手术中应用价值更加不言而喻。二、“危急值”项目和判断界值的确定中国医院协会相继推出了2007年患者安全目标2008年患者安全目标，其目标就有“建立临床实验室危急值报告制度”，并明确指出危急值项目可根据医院实际情况决定，至少应包括血钙、血钾、血糖、血气、血细胞计数、血小板计数、凝血酶原时间、活化凝血酶时间等。但危急值项目和界值范围主要依据卫生部或中华医学会等部门出版的权威专业书籍，并结合医院临床实际情况来制定。即危急值的确定必须从以病人为中心、确
7、保医疗安全这一目的出发，要防止危急值定的过宽，过泛。危急值项目范围及危急值界限由检验科等辅诊科室根据临床沟通信息、权威专业书籍的意见制订初步方案，并与本院临床医师，特别是专科医师商定，报医务处批准后执行。检验科等辅诊科室有义务关注危急值使用情况，收集临床信息，定期进行评估，如有不符合之处慎重修改。以下是作者使用医院的危急值项目和判断界值，供读者参考，（一）检验 “危急值” 报告项目表检验项目单位低值高值备注血 常规白细胞计数109/L2.5（普通病人）30静脉血、末梢血1.0（化疗病人）血红蛋白含量g/L50200血小板计数50（普通病人）20（血液病病人）凝血酶原时间S血浆活化部分凝血活酶时
8、间70血 气 分 析酸碱度7.257.55动脉血二氧化碳分压mmHg20130氧分压45HCO3mmol/L1040氧饱和度%75生 化钾2.86.2血清钠120160钙1.753.50葡萄糖2.222.2淀粉酶U/I正常参考值上限3倍以上血清/尿液肌钙蛋白ng/ml0.1人类免疫缺陷病毒待排查细菌培养及药敏培养出耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、产超广谱-内酰胺酶（ESBLs）肠杆菌科细菌、耐万古霉素肠球菌、多药耐药的鲍曼不动杆菌无菌部位标本细菌培养血液、骨髓、脑脊液培养阳性注：带“”的危急值范围出自全国临床检验操作规程第三版。带“”的危急值为根据医院实际情况及临床要求而定。（二）内镜检
9、查“危急值”报告项目表1、食管或胃底重度静脉曲张或明显出血点或红色征阳性或活动性出血2、胃血管畸形，消化性溃疡引起消化道出血3、巨大，深度溃疡（引起穿孔，出血）4、食管胃肠道恶性肿瘤5、上消化道异常（引起穿孔，出血）（三）超声检查“危急值”报告项目表1、急诊外伤见腹腔积液，疑似肝脏、脾脏或肾脏等内脏器官破裂出血的危重病人2、大量心包积液，前壁前厚度大于等于3cm,合并心包填塞3、疑宫外孕破裂并腹腔内出血4、晚期妊娠出现羊水过少并胎儿心率过快5、考虑急性坏死性胰腺炎6、夹层动脉瘤7、四肢血管疾病：急性动脉栓塞、深静脉血栓（四）放射检查“危急值”报告项目表1、大量张力性气胸、血气胸（大于50%以上
10、）2、多发肋骨骨折伴肺挫伤及或液气胸3、气管、支气管异物4、急性肺水肿5、食道异物6、消化道穿孔、急性肠梗阻（包括肠套叠）7、外伤性膈疝8、颈、胸椎椎体爆裂性骨折9、可能危及生命的全身多处、多发骨折（五）病理检查“危急值”报告项目表1、恶性肿瘤出现切缘阳性2、常规切片诊断与冰冻切片诊断不一致（六）CT检查“危急值”报告项目表1、严重的颅脑外伤，包括：挫裂伤、蛛网膜下腔出血的急性期，硬膜下/外血肿急性期，颅内血肿2、脑疝3、颅内急性大面积脑梗死（范围达到一个脑叶或全脑干范围或以上）、脑出血4、液气胸，尤其是张力性气胸（除外复查病人）5、肺栓塞6、急性主动脉夹层7、消化道穿孔、肠梗阻8、急性胰腺炎
11、9、肝、胆、胰、脾、肾等腹腔脏器出血10、眼眶内异物11、颈椎、胸椎、腰椎椎体爆裂性骨折12、可能危及生命的全身多处、多发骨折（七）心功能检查“危急值”报告项目表1、心脏停搏2、急性心肌缺血（不适宜平板）3、急性心肌损伤4、急性心肌梗死5、致命性心率失常5.1、心室扑动、颤动5.2、室性心动过速5.3、多源性、RonT型室性早搏5.4、频发室性早搏并Q-T间期延长5.5、预激综合征伴快速心室率心房颤动5.6、心室率大于180次分的心动过速5.7、二度型及二度型以上的房室传导阻滞5.8、心室率小于40次分的心动过缓5.9、大于2秒的心室停搏（八）输血检查“危急值”报告项目表1、血型RH阴性2、抗
12、HIV阳性（+）三，危急值管理制度的建立建立“危急值”管理制度，其根本目的是提高医院综合诊疗水平。医院把危急值列入管理范围，必定会加强对危急值报告制度的监管力度，更重要的是，由于检验科与临床科室沟通使一些患者得到了及时有效救治，在提高医院综合诊疗水平的同时，保障了患者的医疗安全。完善的危急值管理制度应包括危急值的制定、实验室处理、报告和临床接收处理和职能部门检查等有关危急值的全部活动内容，以下是作者所在医院的危急值管理制度介绍。（一）危急值项目和判断界值的确定制度 参考本节第二点。略。1、医务处指定需要建立危急值的辅诊科室；2、各指定科室按照医务处的要求，结合本专业特点、与临床沟通、参考相关专业书籍、结合相对前沿的学术资料与权威专家的意见，初步提出有理有据的“危急值”项目表。3、由医务处下发“危急值”项目表在临床试行一定时期（12月）。由临床医师提出意见，及时讨论修订。4、将最后修订的“危急值”项目表以文件形式下发全院执行。（二）危急值实验室处理制度 实验室应制定危急值处理制度，技术员发现危急值时必须及时处理如下：1、立即找出该结果对应的标本，核查标本条码标识的
