1、是否自体输血？n是否自血回输？是否自血回输？术前准备术前准备抗生素预防应用抗生素预防应用n药物类型药物类型 头孢类首选头孢类首选n无过敏无过敏n青霉素过敏青霉素过敏n应用时间应用时间 术前术前20min静注静注2g 高危患者如糖尿病、类风关术前高危患者如糖尿病、类风关术前1 1天开始用天开始用术前准备术前准备n多数需应用多数需应用n有时需慎用有时需慎用n皮肤菲薄的类风关皮肤菲薄的类风关n有下肢静脉血管疾病有下肢静脉血管疾病n如何应用如何应用n一次不超过一次不超过1.5hn骨水泥操作时必须用骨水泥操作时必须用n关闭切口前松止血带止血关闭切口前松止血带止血止血带止血带n缺点缺点n操作不方便操作不方
2、便n解剖不精确解剖不精确n骨水泥应用困难骨水泥应用困难不用止血带不用止血带优点优点n全身全身n避免心血管不稳定避免心血管不稳定-假性容量转移假性容量转移n避免髓腔内碎屑进入循环避免髓腔内碎屑进入循环n血管血管n避免诱发或加剧肺栓塞或避免诱发或加剧肺栓塞或 其他严重血栓性疾病其他严重血栓性疾病n神经神经n避免糖尿病患者术后发生缺血性神经病避免糖尿病患者术后发生缺血性神经病 不用止血带不用止血带n正中直切口正中直切口n例外情况例外情况n有原切口时尽量选用原切口有原切口时尽量选用原切口n有多处膝前瘢痕时选用最外侧原切口有多处膝前瘢痕时选用最外侧原切口n尽量与膝前横行切口垂直尽量与膝前横行切口垂直nM
3、IS手术切口？手术切口？n髌骨上极至胫骨结节髌骨上极至胫骨结节n徒手或特殊切骨导块、导航切骨徒手或特殊切骨导块、导航切骨切口切口入路入路n髌旁内侧入路髌旁内侧入路n膝外翻时的髌旁外侧膝外翻时的髌旁外侧入路入路n股内侧肌下入路股内侧肌下入路n经股内侧肌入路经股内侧肌入路保留还是切除？保留还是切除？n常规保留常规保留n常规切除常规切除n因人而异因人而异n医生习惯医生习惯n患者病情患者病情n切除切除PCL的手术技巧更易掌握的手术技巧更易掌握PCLn什么情况下必须用什么情况下必须用PS假体？假体？n后交叉韧带缺如、退变或损伤后交叉韧带缺如、退变或损伤n后交叉韧带严重挛缩后交叉韧带严重挛缩n膝关节屈曲挛
4、缩超过膝关节屈曲挛缩超过2020on类风湿关节炎类风湿关节炎PCL切骨顺序切骨顺序n先切股骨先切股骨n测量切骨技术测量切骨技术n先切胫骨先切胫骨n间隙切骨技术间隙切骨技术nMIS手术技术手术技术n髓内定位髓内定位n插入股骨髓腔的定位杆插入股骨髓腔的定位杆n髓外定位髓外定位n参照股骨头体表标志参照股骨头体表标志股骨远端切骨股骨远端切骨n什么时候必须用髓外定位？什么时候必须用髓外定位？n曾骨折曾骨折n前弓角度过大前弓角度过大n同侧同侧THRn同侧有其它装置如髓内钉同侧有其它装置如髓内钉股骨远端切骨股骨远端切骨常规切除标准常规切除标准n5o 6o 7o 外翻外翻n随病人情况而变化随病人情况而变化n女
5、性、矮小体形女性、矮小体形 7o 外翻外翻n高大体形高大体形 5o 外翻外翻n膝外翻畸形膝外翻畸形 3o-5o 外翻外翻股骨远端切骨股骨远端切骨LMn常规切除标准常规切除标准 8-12mmn屈曲挛缩时切骨量增加屈曲挛缩时切骨量增加 软组织松解后残余屈曲挛缩软组织松解后残余屈曲挛缩 每每4 4度多切度多切1mm n使用使用PS假体时切骨量增加假体时切骨量增加 较较CR假体平均增加假体平均增加2mm股骨远端切骨股骨远端切骨 股骨假体旋转股骨假体旋转nWhiteside线线 髌骨滑槽最低点髌骨滑槽最低点 与髁间窝中点连线与髁间窝中点连线nInsall线线 上髁连线上髁连线n相对后髁切线相对后髁切线
6、3 3o o外旋外旋哪个更可靠？哪个更可靠？LM切骨顺序切骨顺序n先切股骨先切股骨n测量切骨技术测量切骨技术n先切胫骨先切胫骨n间隙切骨技术间隙切骨技术nMIS手术技术手术技术n髓内定位髓内定位n禁用禁用 胫骨内固定胫骨内固定 胫骨高位截骨胫骨高位截骨 n髓外定位髓外定位n常用常用n肢体肥胖者慎用肢体肥胖者慎用 胫骨切骨胫骨切骨钻孔点偏移钻孔点偏移n切骨导块安放不准切骨导块安放不准确确,影响力线影响力线 胫骨切骨胫骨切骨n参照股骨假体参照股骨假体n与股骨假体旋转位置相对应与股骨假体旋转位置相对应n参照胫骨骨性标志参照胫骨骨性标志n假体前方中心点位于假体前方中心点位于 胫骨结节内侧胫骨结节内侧1
7、/31/3处处n假体过度内旋假体过度内旋n小腿外旋小腿外旋n髌骨向外脱位倾向髌骨向外脱位倾向 胫骨假体旋转度胫骨假体旋转度n常规置换常规置换n常规不置换常规不置换n禁忌证禁忌证n髌骨厚度小于髌骨厚度小于20mmn髌骨过小髌骨过小n髌骨严重骨质疏松髌骨严重骨质疏松 髌骨置换髌骨置换 髌骨置换髌骨置换n导块切骨导块切骨n保持切骨面与髌骨前方表面平行保持切骨面与髌骨前方表面平行n髌骨假体最高点放置于内侧髌骨假体最高点放置于内侧1/31/3处处n恢复正常髌股关节活动轨迹恢复正常髌股关节活动轨迹n外侧支持带松解外侧支持带松解n股骨假体股骨假体3 3度外旋度外旋n股骨假体轻度外移股骨假体轻度外移n胫骨假体
8、轻度外移胫骨假体轻度外移 髌骨置换髌骨置换内外翻试验测试紧张度内外翻试验测试紧张度n固定负重面假体固定负重面假体 （PFC）n内侧张开内侧张开1-2mmn外侧张开外侧张开2-3mmn旋转负重面假体旋转负重面假体（LCS）n内外侧张开内外侧张开1mmn非铰链型限制性假体非铰链型限制性假体（CCK）n内外侧张开内外侧张开5mm伸膝时的紧张度？伸膝时的紧张度？如何检查？n太紧：胫骨假体翘起太紧：胫骨假体翘起n太松：屈曲时前后抽屉试验阳性太松：屈曲时前后抽屉试验阳性 屈曲时的紧张度屈曲时的紧张度n全骨水泥固定全骨水泥固定 最常用最常用n全非骨水泥固定全非骨水泥固定 切骨技术要求高，较少用切骨技术要求高
9、，较少用 适用于适用于MIS技术技术n混合式固定混合式固定 股骨侧非骨水泥股骨侧非骨水泥 胫骨侧骨水泥胫骨侧骨水泥 假体固定假体固定n假体底面用骨水泥假体底面用骨水泥n假体柄假体柄 短柄表面短柄表面 少用或不用少用或不用 长柄表面长柄表面 用骨水泥用骨水泥 胫骨假体固定胫骨假体固定n屈膝位缝合屈膝位缝合n深筋膜对合良好深筋膜对合良好n缝合数针后做被动活动缝合数针后做被动活动n了解髌股关节活动轨迹了解髌股关节活动轨迹n了解膝关节自然活动度了解膝关节自然活动度 切口闭合切口闭合n术后术后1d1d 负压引流负压引流 换药（放松加压包扎、观测切口皮肤血供、观换药（放松加压包扎、观测切口皮肤血供、观察下
10、肢肿胀）察下肢肿胀）股四头肌收缩锻炼股四头肌收缩锻炼n术后术后2d2d 带负压管行带负压管行CPM锻炼（开始角度锻炼（开始角度0-40o）股四头肌收缩锻炼股四头肌收缩锻炼 下肢肿胀应用抗凝药物下肢肿胀应用抗凝药物n术后术后3d3d 去除引流去除引流 CPM锻炼（角度锻炼（角度0-50o）股四头肌收缩锻炼股四头肌收缩锻炼n术后术后4d4d CPM锻炼锻炼（角度（角度0-60o）股四头肌收缩锻炼股四头肌收缩锻炼 靠床站立靠床站立术后处理术后处理n术后术后5-6d5-6d CPM锻炼锻炼（0-700-70o）股四头肌收缩锻炼股四头肌收缩锻炼 双拐站立双拐站立n术后术后7-8d7-8d CPM锻炼锻炼
11、（0-800-80o）股四头肌收缩锻炼股四头肌收缩锻炼 双拐行走双拐行走n术后术后9-10d9-10d CPM锻炼锻炼（0-900-90o）床边伸屈活动扶床边伸屈活动扶 双拐行走双拐行走n术后术后11-12d11-12d CPM锻炼锻炼（0-1000-100o）床边伸屈活动床边伸屈活动 双拐行走双拐行走 术后处理术后处理No pain,more gain!No pain,more gain!TKA TKA 特殊问题？特殊问题？手术创伤大，术后需早期恢复运动手术创伤大，术后需早期恢复运动出血多出血多常需植骨常需植骨老年患者心肺功能差老年患者心肺功能差围围手术期镇痛手术期镇痛阿片类止痛药物阿片类止
12、痛药物n长期应用可使机体产生耐受性和依赖性长期应用可使机体产生耐受性和依赖性n对运动性疼痛疗效有限对运动性疼痛疗效有限 （只对静止时疼痛有效）（只对静止时疼痛有效）n突然中断使用可出现戒断综合征 n多数纯阿片药物和复合型阿片药物药效持续短暂，需每日多次服用n增加医疗资源消耗特殊问题n呼吸抑制呼吸抑制 n恶心、呕吐和便秘恶心、呕吐和便秘 n镇静与感觉异常n尿潴留n瘙痒、皮疹 副作用1 Moreland LW et al.Rheum Dis Clin North Am.1999;25:153-191.2 Power I et al.Surg Clin North Am.1999;79:275-29
13、5.3 Atcheson R et al.Management of Acute and Chronic Pain.1998:23-50.围手术期镇痛概念围手术期镇痛概念术前镇痛：术前镇痛：在疼痛出现前给药在疼痛出现前给药提高痛阈，应对中枢痛觉超敏提高痛阈，应对中枢痛觉超敏多元化镇痛方案：多元化镇痛方案：多环节作用，提高镇痛特异性多环节作用，提高镇痛特异性减少单一药物的副反应减少单一药物的副反应减少吗啡类药物用量减少吗啡类药物用量避免麻醉药物的成瘾性避免麻醉药物的成瘾性避免痛觉超敏的产生避免痛觉超敏的产生术前术前先发制先发制“痛痛”术后术后乘胜追乘胜追“痛痛”坚持用药，坚持用药，避免疼痛复发避免疼痛复发多元化镇痛方案多元化镇痛方案Mayo Clinic TKAMayo Clinic TKA镇痛方案镇痛方案n手术前手术前n奥施康定奥施康定 20mg 20mg 术前术前2h2hnCo
