1、年龄、身高、体重（BMI）、皮肤黏膜、营养、精神、体位2.呼吸系统：常见疾病、肺功能评估、气道评估、病人呼吸困难程度3.心血管系统：常见心血管病病人的麻醉耐受力评估、病史了解和评估、心功能分级4.中枢神经系统、肝功、肾功、内分泌系统、血液系统第三章 麻醉前准备和麻醉前用药一.麻醉前准备1.体格方面的准备：改善病人营养状况、纠正生理功能紊乱2.精神方面的准备3.胃肠道的准备：禁饮禁食（成人6/8h,小儿4/6h,禁清饮2h）、腹腔手术（术前灌肠）、饱胃者（胃肠减压）4.麻醉设备、用具和药品的准备5.几种特殊病人的麻醉前准备：1）高血压：服降压药至手术当日分级临床表现麻醉死亡率%1正常健康0.06
2、0.082轻度并存病、功能代偿0.270.403较严重的并存病、活动受限、代偿、可日常活动1.824.304严重并存病、失代偿、有生命危险7.8235不论手术与否，生命难以维持24h的濒死病人9.450.76脑死亡器官捐献者EE表明为急症手术，如2E级别功能状态客观评价有心脏病，活动不受限A级：无心血管病变客观证据活动稍受限（一般活动）B级：轻度活动明显受限（轻活动）C级：中度休息时也有症状D级：重度 杰杰杰杰杰杰杰森2）冠心病：MI史者择期手术应推迟到6m后3）COPD：改善肺的通气和弥散功能，增加氧储备4）糖尿病：伴心血管并发症的死亡率最高，为诊断的糖尿病病人手术风险更高，手术时机（空腹血
3、糖10mmol/L、HbA1C8.5%延期）二.麻醉前用药1.目的：镇静、镇痛、减少麻醉药的副作用，增强麻醉效果、降低基础代谢和神经反射2.常用药：镇静安定药、催眠药、麻醉性镇痛药、抗胆碱药、H2-组胺受体拮抗药3.用药原则：术前晚给予安定镇静药；术前1h用安定镇静药或催眠药、抗胆碱药；术前有剧痛者应加用麻醉性镇痛药；有返流误吸危险者加用H2-组胺受体拮抗药 特殊原则：甲亢、高热、心动过速、夏季高温不用阿托品；青光眼禁用抗胆碱药；呼吸功能不全、呼吸道阻塞、ICP高者禁用或慎用麻醉性镇痛药；年老体弱、休克及婴儿减量或慎用强效镇静药和麻醉性镇痛药4.麻醉设备准备与检查5.病人入手术室的核查与风险评
4、估围手术期麻醉医疗质量与安全一.医疗服务与安全目标：延长寿命+提高生活质量医疗质量4S评价“金标准”：延长寿命、提高生存质量、节约医疗资源、提高病人满意度二.围手术期医疗质量1.要素构成：麻醉风险、手术风险、患者病情2.评估指标：围手术期死亡率、围手术期并发症、危重症救治成功率3.麻醉医疗质量的关键指标：麻醉死亡率、严重麻醉并发症发生率、急危重症救治成功率4.相关质控指标：非计划再次气管插管率、严重低氧血症、麻醉后停手术、术后疼痛4分、术后恶心呕吐三.国家要求1.卫生计生委医院管理核心制度2.患者安全十大目标3.围手术期安全的基本要素：病人病情、手术风险、麻醉风险、环境、生物安全 杰杰杰杰杰杰
5、杰森第四章 气管及支气管内插管第五章 全麻的基本概念一.全身麻醉的基本概念麻醉药经过吸入、静脉、肌肉注射或直肠灌注进入体内，抑制中枢神经系统，致病人意识消失而周身无疼痛感觉的麻醉方法。二.全身麻醉的过程1.麻醉诱导（1）常用方法1）静脉快速诱导 2）吸入麻醉诱导（用于小儿、重症肌无力者）3）保持自主呼吸的诱导（慢诱导）（主要用于气道不畅、估计插管困难者）4）清醒插管后静脉快速诱导（主要适于误吸、插管困难者）（2）静脉注射计量评估头颈活动度：正常165-90；后伸80 插管、窥视困难张口度：正常4-5cm；2cm 插管、窥视困难甲颏距离：下颏-甲状切迹6.5cm/3横指以上；6cm 插管、窥视困
6、难下颌间距：9cm 插管、窥视困难胸颏距离：2岁=4+年龄/4 深度：2岁=12+年龄/2；16次、通气正常、脱氧时SPO295%肌力：握拳、举臂、抬头、睁眼、TOF90%血流动力学：稳定估计拔管后没有呼吸道梗阻的因素困难气道的识别困难气道：经正规训练的麻醉医师在行面罩通气和（或）气道插管时遇到困难面罩通气困难：麻醉医师在无人帮助下不能维持正常的氧合和（或）适当的通气，麻醉前SPO290喉镜暴露困难：常规喉镜不能显露声门气管插管困难：受过正规训练的麻醉医师使用常规喉镜正确地进行气管插管时，插管时间10min或3次插管未获成功处理原则评估准确 方法适当 通气更重于插管（插管可放弃、通气必保证）头
7、脑清醒、思维敏捷困难气道急救箱特殊器具：光导纤支镜、可视喉镜、环甲膜穿刺逆行引导、树脂插管探条紧急手术：气管喷射通气、环甲膜切开、气管切开 特殊材料：面罩、口咽通气道、喉罩并发症1）插管并发症：损伤：齿、软组织 应激反应2）留置并发症：导管梗阻、移位、脱出、质量 浅麻醉：支气管痉挛、呛咳 吸痰操作不当3）拔管并发症：反流误吸 气管塌陷 咽喉炎 喉声门下水肿 声带麻痹 环杓关节脱臼试剂注射剂量（mg/kg）thiopentone硫喷妥35midazolam咪达唑仑0.10.4试剂 杰杰杰杰杰杰杰森（3）注意事项1）安静、精神集中 2）物品准备 3）建立静脉通道 4）检测 5）体位（保持气道通畅）
8、6）预充氧：氧流量6L/min，密闭面罩给氧；平静呼吸3min,或连续4次深呼吸；去氮率90%7）静脉注药原则：剂量、速度、浓度、检测2.麻醉维持（1）目的：维持血、脑内的麻醉药浓度及分压达到平衡，维持和满足手术要求（2）方法：持续间断（注射、滴注、泵入）；静脉吸入肌肉（3）注意事项1）观察：生命体征、内环境及器官功能、手术进程、麻醉深度2）调节：合理用药（衔接、预见性、时机、品种与剂量）；维持、调节（呼吸道通畅、血流动力学稳定）；处理各种情况；防止术中知晓3.全麻苏醒（1）方法：停药、加大吸入氧流量、药物自然代谢、药物拮抗剂4.全身麻醉的风险策略三.全麻深浅的判断1.临床麻醉深度判定标准与分
9、期2.生命体征检测体温、脉搏、呼吸、血压、疼痛、ECG、心率、脉氧饱和度、肌张力、麻醉深度、尿量五项麻醉基本检测指标：体温、血压、心电图、SpO2、PetCO23.现代麻醉深度检测手段双频谱指数BIS、体感诱发电位SEP、脑干听觉诱发电位BAEPetomidate依托咪酯0.10.4propofol丙泊酚1.52.5ketamine氯胺酮2fentanyl芬太尼16（g/kg）muscle relaxant注射剂量（mg/kg）试剂诱导期维持期苏醒期充分准备与诱导用药衔接适当病情的变化提高对麻醉的耐受麻醉用药的预见性预防并发症选择适宜的药物（当深即深、当浅即浅）严密监测操作准确各种情况的处理应
10、急措施呼吸循环眼征其他浅麻醉不规则呛咳气道加压时高阻力（操作时最明显）喉痉挛血压升高脉快瞬目反射消失眼睑反射存在眼球未固定吞咽反射存在出汗分泌物多手术期麻醉规律气道加压时低阻力，但稳定，操作时无变化血压稍低流泪眼睑反射消失眼球固定体动手术操作时无体动黏膜分泌物消失深麻醉膈肌呼吸呼吸浅快呼吸停止血压下降脉搏变慢循环衰竭瞳孔散大对光反射消失各种反射均消失 杰杰杰杰杰杰杰森第六章 吸入全身麻醉一.吸入麻醉药的临床评价二.常用吸入麻醉方法三.吸入麻醉期间的观察与管理第七章 静脉全身麻醉一.概念1.全静脉麻醉（total intravenous anesthesia,TIVA）静脉注射一种或几种静脉麻醉
11、药，产生全身麻醉的方法。2.监测下的麻醉管理（monitored anesthesia care,MAC）为接受诊断、治疗性操作的患者提供的麻醉特别医疗服务。工作内容：监测并维持重要生命体征；诊断和处理临床问题；镇静、镇痛，确保病人的安全、舒适；其他所需医疗措施。3.靶浓度控制输注麻醉药系统（target controlled infusions,TCI）通过计算机模拟某种静脉麻醉药的药动学，自动控制给药速率，迅速达到和维持预期麻醉深度所需的血浆或效应室浓度的一种给药系统。分为开环式、闭环式。可控性血/气分配系数:吸入麻醉药分压在肺泡与血液之间达到平衡时，单位容积血液中该气体的溶解量麻醉强度油
12、/气分配系数越高，麻醉强度越大，MAC越小肺泡最小有效浓度MAC：指挥发性吸入麻醉药和纯氧在一个大气压同时吸入时在肺泡内能达到50%的病人对切皮刺激不会引起摇头、四肢运动等反应的浓度其他对心血管系统的抑制作用、对呼吸的抑制、肌松作用、升高颅内压、抑制EEG分类开放式半开放式半紧闭式紧闭式低流量吸入麻醉CO2吸收剂的临床指标时间、颜色、温度、湿度、硬度临床麻醉深度判定标准和分期呼吸循环眼征其他浅麻醉不规则、呛咳气道加压时高阻力（操作时最明显）喉痉挛血压升高脉快瞬目反射（-）眼睑反射（+）眼球未固定吞咽反射存在出汗分泌物多手术期麻醉规律气道加压时低阻力稳定,操作时无变化血压稍低流泪眼睑反射（-）眼
13、球固定体动手术操作时无体动黏膜分泌物消失深麻醉膈肌呼吸呼吸浅快呼吸停止血压下降脉搏变慢循环衰竭瞳孔散大对光反射消失各种反射均消失 杰杰杰杰杰杰杰森二.丙泊酚静脉麻醉三.芬太尼静脉麻醉四.氯胺酮麻醉麻醉苏醒入睡维持苏醒血药浓度25ug/ml1.5ug/ml静脉注射30s40s510min快、完全麻醉特性麻醉方法适应证禁忌证1）快效、短效静脉麻醉药2）镇静、催眠、轻微镇痛3）抑制循环、呼吸：BP、HR 、Vt、Rf、呼吸骤停4）颅内压、眼压5）苏醒质量高6）镇吐1）诱导 1.52.5mg/kg i.v.2）维持 单次 i.v.成人剂量 412mg/kg3）辅助镇静 0.20.7 mg/kg iv.
14、0.5mg/kg/h iv.gtt1）诱导、维持、TCI、TIVA2）门诊：短小手术、内镜检查及治疗3）治疗：IVS（intravenous sedation）、脑保护1）过敏 2）严重循环功能不全 3）妊娠、哺乳期 4）高脂血症 5）精神病、癫痫注意事项：注射痛（大静脉）呼吸、循环功能抑制（O2、容量、监测）麻醉方法注意事项舒芬太尼瑞芬太尼1）全麻诱导：单用 1020ug/kg复合 26ug/kg（0.10.3mg）2）全麻维持：复合 15ug/kg（0.050.1mg）3）大剂量复合麻醉：心脏、大血管手术（50100 ug/kg）4）MAC：复合静脉镇静药（0.1mg）1）循环系统不抑制心
15、肌收缩力、HR、Bp2）呼吸系统呛咳镇静、减速RRVt中枢性呼吸停止胸腹壁肌肉僵直延迟性呼吸抑制：反复/大剂量用药，34h后，再次出现呼吸抑制.呼吸遗忘：停药后清醒但无自主呼吸，呼唤后可恢复机制：芬太尼在胃壁、肺组织积聚3）恶心、呕吐、皮肤瘙痒强：芬太尼强度的5-10倍，时间2倍稳：老年、心血管病人适用，剂量抑制呼吸抑制临床应用：大剂量（850g/kg）心胸、神外大手术中剂量（28ug/kg）较复杂的手术小剂量（0.12ug/kg）诱导、门诊小手术镇痛强作用时间短降低颅内压临床应用：诱导（24ug/kg）维持（0.252ug/kg/min）MAC技术注意：预防术后疼痛的早出现麻醉特征麻醉方法适应证及禁忌证1）分离麻醉出现浅麻醉强镇痛现象2）短暂的呼吸抑制3）直接抑制心肌，对心血管病患者BP、心跳骤停，抑制NE再摄取，兴奋交感，耗竭后抑制4）高血压、高眼压、高颅内压5）唾液腺、支气管黏膜分泌6）松弛支气管平滑肌 增强子宫平滑肌张力7）精神神经反应：恶梦、谵妄、复视、幻觉1）肌注小儿麻醉首剂 46mg/kg 起效 15min 维持 30min追加
