1、危险因素及发病机危险因素及发病机制制内源性误吸外源性吸入少见途径血行播散临近组织直接播散污染器械操作直接感染预防的靶点防的靶点湖南中医药高等专科学校附属第一医院（湖南省直中医医院）第四部分：病原学第四部分：病原学-病原体构成概况病原体构成概况1）我国HAP/VAP病原谱与国外有所不同主要体现在鲍曼不动杆菌最多，占16.2%35.8%;依次铜绿假单胞菌占16.9%22.0%，金黄色葡萄球菌占8.9%16.0%，肺炎克雷伯菌占8.3%15.4%28。2）二级医院铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌的比例略低于三级医院，而肺炎克雷伯菌比例高于三级医院18,45-46。3）65岁的患者是HAP的主要群体，约占7
2、0%;铜绿假单胞菌比例高，鲍曼不动杆菌比例稍低湖南中医药高等专科学校附属第一医院（湖南省直中医医院）第四部分：病原学-病原体构成概况病原体构成概况湖南中医药高等专科学校附属第一医院（湖南省直中医医院）第四部分：病原学-耐药概况耐药概况1）MDR鲍曼不动杆菌的分离率呈逐年上 升的趋势，而MDR铜绿假单胞菌的分离率呈逐年 下降的趋势。2）除了除了CRE（VAP为为0.7%，HAP为为1.9%）外，外，VAP患者其他患者其他MDR细细菌的分离率高于菌的分离率高于HAP，如CRAB（63.9%，59.8%）、CRPA（41.0%，33.4%）、产ESBLs的大肠埃希菌（64.7%，57.3%）、产ES
3、BLs的肺炎克雷伯菌（47.4%，32.4%）及MRSA（85.7%，74.3%）。3）CRE呈上升趋势，尤其是肺炎呈上升趋势，尤其是肺炎 克雷伯菌克雷伯菌。4）最重要的耐药危险因素是近最重要的耐药危险因素是近3个月内静脉使用抗菌药物。个月内静脉使用抗菌药物。湖南中医药高等专科学校附属第一医院（湖南省直中医医院）第五部分：诊断与鉴别诊断第五部分：诊断与鉴别诊断一、临床诊断标准：一、临床诊断标准：胸部X线或CT显示新出现或进展性的浸润影、实变影或磨玻璃影+下列3种临床症候中的2种或以上，可建立临床诊断:1）发热，体温38C;2）脓性气道分泌物；3）外周血白细胞计数10 x109/L或25个/低倍
4、镜视野，上皮细胞数2.5:1）、经经支气管支气管镜防污染毛刷（镜防污染毛刷（protetedspecimenbrush,PSB）、支气管肺泡灌洗液、支气管肺泡灌洗液（bronchoalveolarlavageBALF）、肺组、肺组织或无菌体液培养出病原菌织或无菌体液培养出病原菌，且与临床表现相符5。a、建议建议先通过非侵入性方法留取呼吸道分泌物涂片及半定量先通过非侵入性方法留取呼吸道分泌物涂片及半定量培养培养.b、经验性治疗无效、疑似特殊病原菌感染或采用常规方法获得的呼吸道标本经验性治疗无效、疑似特殊病原菌感染或采用常规方法获得的呼吸道标本无法明确致病菌无法明确致病菌,再通过侵入性方法采集标本
5、行微生物学检查（再通过侵入性方法采集标本行微生物学检查（B）。c、若若侵入性侵入性定量定量培养结果已转为阴性，有助于判断是否需要及时停用抗菌药培养结果已转为阴性，有助于判断是否需要及时停用抗菌药物物72-73（B）。2.肺组织标本病理学、细胞病理学或直接镜检见到真菌并有组织损害的相关肺组织标本病理学、细胞病理学或直接镜检见到真菌并有组织损害的相关证据证据63-64。3.非典型病原体或病毒的血清非典型病原体或病毒的血清IgM抗体由阴转阳或急性期和恢复期双份血清抗体由阴转阳或急性期和恢复期双份血清特异性特异性IgG抗体滴度呈抗体滴度呈4倍或倍或4倍以上变化。呼吸道病毒流行期间且有流行病学倍以上变化
6、。呼吸道病毒流行期间且有流行病学接触史，呼吸道分泌物相应病毒抗原、核酸检测或病毒培养阳性接触史，呼吸道分泌物相应病毒抗原、核酸检测或病毒培养阳性5。诊断与鉴别诊断三、鉴别诊断：三、鉴别诊断：HAP/VAP的临床表现和影像学缺乏特异性，需要与住院后发生的其他发热伴其他发热伴肺部阴影疾病相鉴别，包括感染性和非感染性疾病肺部阴影疾病相鉴别，包括感染性和非感染性疾病65。1.其他感染性疾病累及肺部其他感染性疾病累及肺部:（1）系统性感染累及肺:如导管相关性血流感染、感染性心内膜炎，可继发多个肺脓肿；（2）局灶性感染累及肺:如膈下脓肿、肝脓肿。鉴别要点是注重病史询问和体检,寻找肺外感染病灶及针对性进行病
7、原学检查。2.易与易与HAP相混淆的常见非感染性疾病相混淆的常见非感染性疾病：（1）急性肺血栓栓塞症伴肺梗死；（2）肺不张；（3）急性呼吸窘迫综合征（acuterespiratorydistresssyndrome,ARDS）;（4）肺水肿68;（5）其他疾病:如肿瘤、支气管扩张、药源性肺病、结缔组织病及神经源性发热等。鉴别鉴别要点是评估基础疾病的控制情况，同时排除感染性发热的可能。要点是评估基础疾病的控制情况，同时排除感染性发热的可能。诊断与鉴别诊断四四、实实验验室室技技术术在在诊诊疗疗中中的的应应用用价价值值：临床诊断HAP/VAP后，应积极留取标本行微物学检查。1.标标本本的的采采集集:
8、包包括括呼呼吸吸道道（括痰（气道吸引物）、BALF和肺组织）、血血液液及及胸胸腔积液。腔积液。2.病病原原学学结结果果的的判判断断方方法法:包括涂片镜检（白细胞有微生物吞噬现象）、微生物培养、病原体抗原检测（军团菌尿抗原、G、GM、隐球菌荚膜多糖抗原等）及高通量测序等分子生物学技术（病原微生物DAN或RNA的含量及丰度的测定即基因测序）。3.感感 染染 相相 关关 生生 物物 标标 志志 物物：C反 应 蛋 白（c-reactiveprotein，CRP）和 降 钙 素 原（procalcitonin，PCT）是临床上最常用的鉴别感染与否的生物标志物。PCT数值越高，提示细菌感染越严重，存在细
9、菌性VAP及脓毒症的可能性越大。诊断与鉴别诊断五五、病情病情严重程度严重程度评估评估序贯器官哀竭（sequentialorganfailureassessment，SOFA，表5）评分。急 性 生 理 与 慢 性 健 康（acute physiology and chronic health evaluation，APACHE）评分。SOFA评评 分分 侧 重 于 器器 官官 功功 能能 不不 全全 或或 衰衰 竭竭 的 评 估，与 VAP的 复 发 相 关。APACHE16分分是VAP患者死亡的独立预测因素患者死亡的独立预测因素1湖南中医药高等专科学校附属第一医院（湖南省直中医医院）重症重症
10、HAPHAP：HAPHAP患患者者若若符符合合下下列列任任一一项项标标准准，可可考考虑虑存存在在高高死死亡亡风风险险，视视为为危危重重症症患者患者：（1）需要气管插管机械通气治疗需要气管插管机械通气治疗；（2）感染性休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗感染性休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗。相相对对于于狭狭义义HAP，一一般般VAP应应视视为为危危重重症症患患者者，但但有有些些患患者者因因原原发发疾疾病病不不能能有有效效控控制制，需需要要长长期期有有创创机机械械通通气气，若若发发生生VAP（有有时时是是反反复复发发生）并非均为危重症，可依据生）并非均为危重症，可依据qSOFA评
11、分或评分或APACHE评分辅助判断评分辅助判断。快速SOFA（qSOFA）评分简单方便，预测住院病死率的效能优于SOFA评分。qSOFA评分由意意识识改改变变、收收缩缩压压100mmHg（1mmHg=0.133kPa）和和呼吸频率呼吸频率22次次/min构成，当构成，当qSOFA评分评分2时时，应警惕危重症的发生。第五部分：诊断与鉴别诊断湖南中医药高等专科学校附属第一医院（湖南省直中医医院）第第六六部分：临床临床诊疗思路诊疗思路判断判断HAP/VAP诊断是否成立。断是否成立。合理安排病原学合理安排病原学检查1根据耐根据耐药风险及及严重程度及重程度及时启启动经验性抗感染治性抗感染治疗。234动态
12、评估估疗效及效及时更改更改为目目标治治疗。5失失败后后评估估湖南中医药高等专科学校附属第一医院（湖南省直中医医院）第七部分：治疗第七部分：治疗HAP/VAP的治疗包括抗感染治疗、呼吸支持技术、器官功能支持治疗、非抗菌药物治疗等综合治疗措施，其中抗感染是最主要的治疗方式，包括经验性抗感染治疗和病原（目标）治疗。湖南中医药高等专科学校附属第一医院（湖南省直中医医院）第七部分：治疗一、经验性抗感染治疗：1、原则：（1）掌握掌握时机时机（2）正确评估正确评估MDR菌感染的菌感染的危险因素危险因素。湖南中医药高等专科学校附属第一医院（湖南省直中医医院）2.初始经验性治疗抗菌药物的选择：HAP/VAP初始
13、经验性抗菌治疗的策略见图1和图2。应根据患者的病情严重程度、所在医疗机构常见的病原菌、耐药情况及患者耐药危险因素等选择恰当的药物，同时也应兼顾患者的临床特征、基础疾病、器官功能状态、药物的PK/PD特性、既往用药情况和药物过敏史等相关因素选择抗菌药物第七部分：治疗湖南中医药高等专科学校附属第一医院（湖南省直中医医院）第七部分：治疗湖南中医药高等专科学校附属第一医院（湖南省直中医医院）二、HAP/VAP的病原治疗病原治疗即目标性（针对性目标性（针对性）抗感染治疗，是指针对已经明确的感染病原菌，参照体外药敏试验结果制定相应的抗菌药物治疗方案（窄谱或广谱、单药或联合用药）。HAP/VAP的病原治疗需
14、注意以下几点。1抗感染治疗前或调整方案前尽可能送检合格的病原学标本，并评估检查结果，排除污染或定植的干扰。2.根据检测出的病原菌及其药敏试验结果，在初始经验性治疗疗效评估的基础上酌情调整治疗方案。3.HAP/VAP常出现XDR或PDR菌感染，应以早期、足量、联合为原则使用抗菌药物，并应根据具体的最低抑菌浓度（minimuminhibitoryconcentration，MIC）值及PK/PD理论，推算出不同患者的具体给药剂量、给药方式及给药次数等，以优化抗菌治疗效能。第七部分：治疗湖南中医药高等专科学校附属第一医院（湖南省直中医医院）湖南中医药高等专科学校附属第一医院（湖南省直中医医院）第七部
15、分：治疗三、抗感染治疗疗效判断及疗程三、抗感染治疗疗效判断及疗程：1.初初步步疗疗效效判判断断：经验性治疗4872h应进行疗效评估。疗效判断需结合患患者者的的临临床床症症状状和和体体征征、影影像像学学改改变变、感感染染标标志志物物等等实实验验室室检检查查综综合合判判断断。如获得明确的病原学结果后，应尽尽早早转转为为目目标标治治疗疗或或降降阶阶梯梯治治疗疗（由联合治疗转为单药治疗，或由广谱抗菌药物转为窄谱抗菌药物）（C）。如如治治疗疗无无效效且病原学不明，需进一步进行病原学检查，并重新评估病原学，调整治疗药物并重新评估病原学，调整治疗药物。2.疗程：需结合患者感染的严重程度、致病菌种类和耐药性及
16、临床疗效等因素决定。如果初始经验性抗感染治疗恰当，单一致病菌感染，对治疗的临床反应好，无肺气肿、囊性纤维化、空洞、坏死性肺炎和肺脓肿且免疫功能正常者，疗程为78d。对于初初始始抗抗感感染染治治疗疗无无效效、病病情情危危重重、XDR或或PDR菌菌感感染染、肺肺脓脓肿肿或或坏坏死死性性肺肺炎炎者者，应酌情延长疗程应酌情延长疗程。3.抗抗菌菌药药物物治治疗疗的的停停药药指指征征：根据患者的临床症状和体征、影像学和实验室检查（特别是PCT）等结果决定停药时机（B）。治疗四、吸入性抗菌药物的治疗在同时符合以下情况时，可尝试在全身抗菌治疗的基础上联合吸入性抗菌药物治疗：（1）HAP/VAP是由是由MDR肺
17、炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、鲍曼肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌等所致；（不动杆菌等所致；（2）单纯全身用药肺炎部位药物分布不足，疗效不佳）单纯全身用药肺炎部位药物分布不足，疗效不佳；（3）选择的拟吸入的抗菌药物对致病菌）选择的拟吸入的抗菌药物对致病菌敏感（敏感（C）。可用于吸入）。可用于吸入的抗菌药物主要为氨基糖苷类（包括妥布霉素和阿米卡星）和多黏菌的抗菌药物主要为氨基糖苷类（包括妥布霉素和阿米卡星）和多黏菌素。素。吸入性抗菌药物的最佳方案尚无定论。多黏菌素E推荐3060mg基质（相当于100200万IU），溶于24ml生理盐水中，1次/812h196-197。阿米卡星推荐400mg，
18、2次/d或25mg/kg，1次/d198-200；妥布霉素推荐300mg，1次/12h170。药物（尤其是多黏菌素E）应现用现配197。疗程为14d或至脱机。对于机械通气患者，应使用合适的雾化装置，根据患者的病理生理特点设置适当的吸氧浓度和通气模式191,201。吸入治疗的局部不良反应不良反应主要为诱发气道痉挛气道痉挛，可表现为咳嗽、喘咳嗽、喘息和呼吸困难。息和呼吸困难。治疗五、辅助支持治疗：强调综合治疗，突出呼吸危重症特色。呼吸支持呼吸支持技技术非抗菌非抗菌药物治物治疗其它其它脏器器支持技支持技术湖南中医药高等专科学校附属第一医院（湖南省直中医医院）1.呼吸支持技术：（1）引流气道分泌物：及
19、时有效地引流气道分泌物、维持呼吸道通畅是HAP/VAP抗感染治疗的首要措施，尤其是合并肺脓肿、脓胸或呼吸道廓清能力差的重症患者；卧床患者应定时翻身拍背，积极体位引流，防止误吸并进行积极的呼吸功能锻炼202；对于呼吸道廓清能力差、不能充分排痰的患者，可选用排痰机震动排痰、直接经鼻（口）或经人工气道给予刺激咳嗽及吸痰，必要时经支气管镜吸痰；无创机械通气患者分泌物较多时，尽早采用经支气管镜吸痰，有可能降低气管插管率203。（2）合理氧疗：对低氧血症及重症HAP患者应及时进行氧疗，保持动脉血氧饱和度（SaO2）90，下列情况需持续吸氧：呼吸频率24次/min、PaO260mmHg、休克或存在严重代谢性
20、酸中毒和组织缺氧等；型呼吸衰竭可给予较高浓度吸氧，吸入氧浓度（FiO2）35%，使PaO2提升到60mmHg以上或指脉氧饱和度（SpO2）达90%以上。型呼吸衰竭应常规给予低浓度（FiO235%）持续吸氧，维持PaO260mmHg或SpO290%，并避免PaCO2显著升高，若PaCO2显著升高或PaO2不能改善时应考虑其他氧疗方式。氧疗有多种方法，包括传统氧疗（经鼻导管和面罩吸氧）和经鼻高流量氧疗（high-flownasaloxygen，HFNO）。对于重症HAP患者，HFNO因吸入气体流量高，湿化好，并且可产生一定水平的呼气末正压（positiveend-expiratorypressur
21、e，PEEP），已逐渐成为重要的氧疗手段，同时作为患者脱机拔管后的序贯治疗方式，具有良好的有效性和安全性204-206。治疗湖南中医药高等专科学校附属第一医院（湖南省直中医医院）（3）机械通气：对于呼吸频率异常（如30次/min或12次/min）、自主呼吸减弱或消失、呼吸节律严重异常伴有意识障碍、动用辅助呼吸肌或胸腹矛盾运动的HAP患者，在应用HFNO后仍不能纠正低氧血症时，应及时考虑机械通气207。机械通气包括无创机械通气和有创机械通气，无创机械通气主要通过口鼻面罩或鼻罩辅助通气，适用于神志清楚、生命体征和血流动力学相对稳定且痰液较少或可清醒咳痰的患者，通常采用压力支持通气（pressure
22、supportventilation，PSV）及双水平气道正压通气（bilevelpositiveairwaypressure，BiPAP）等模式，通气治疗效果可通过观察症状和体征变化、人机是否同步、血气分析等监测指标判断。适当应用无创机械通气可减少气管插管及相关并发症的发生率，缩短在ICU中停留的时间208。当患者出现明显意识异常、痰液引流不畅、血流动力学异常、血气分析提示呼吸衰竭等临床表现时，应及时更换为有创机械通气。有创机械通气主要通过气管插管（经口或经鼻）或气管切开进行通气，适用于HAP合并严重呼吸衰竭和（或）有生命体征异常且具有以下情况者：不适宜采用无创机械通气，且严重低氧血症和（或
23、）二氧化碳潴留危及生命时（PaO2/FiO2150mmHg）；气道分泌物清除障碍、误吸危险性高（如球麻痹或腹胀、呕吐）、意识障碍；血流动力学不稳定、多器官功能衰竭；正确使用无创机械通气仍未达到预期效果或病情恶化者。对于具有明确有创机械通气指征的患者，除非患者拒绝气管插管或气管切开，否则不宜应用无创机械通气替代有创机械通气治疗。（4）体外膜肺氧合（extracorporealmembraneoxygenation，ECMO）：如果充分给予常规机械通气仍不能有效改善病情、纠正低氧血症时，应尽早考虑使用ECMO209。治疗湖南中医药高等专科学校附属第一医院（湖南省直中医医院）2.器官功能支持治疗：（
24、1）血流动力学监测及液体管理：重症HAP/VAP患者早期可能因为发热、进食少、炎症反应等原因导致有效循环血量不足，也可能合并感染性休克，应适时动态评估血流动力学状态，及时进行液体复苏，必要时给予血管活性药物以维持平均动脉压65mmHg；在液体复苏阶段，当需要输注大量晶体液时，可酌情输注白蛋白。（2）控制血糖：参照规范的血糖管理方案，血糖控制的目标是10mmol/L。（3）预防应激性溃疡：一般不推荐常规使用抑酸剂预防应激性溃疡，如果患者存在应激性溃疡和消化道出血的危险因素，则需要使用胃黏膜保护剂（如硫糖铝）和抑酸剂，首选质子泵抑制剂，也可选用H2-受体拮抗剂210，但应用抑酸剂可能增加患者HAP
25、/VAP的发病率211。（4）持续肾脏替代治疗（continuousrenalreplacementtherapy，CRRT）：HAP/VAP患者使用CRRT的时机、操作模式、设定参数及对患者预后的影响等尚缺乏统一认识。建议HAP/VAP患者合并感染性休克、急性肾功能障碍时考虑进行CRRT，有助于清除机体代谢产物、液体容量管理、纠正水电解质酸碱平衡紊乱、营养支持和清除部分炎症介质212。治疗湖南中医药高等专科学校附属第一医院（湖南省直中医医院）3.非抗菌药物治疗：（1）糖皮质激素：HAP/VAP患者糖皮质激素的使用时机、种类、剂量及疗程目前尚未达成共识，可借鉴我国2016年版CAP指南，建议糖
26、皮质激素只适用于合并血流动力学不稳定的重症HAP/VAP患者。（2）营养支持：HAP/VAP合并脓毒症或感染性休克的患者，应尽早启动肠内营养；如果肠内营养支持710d，摄入的能量与蛋白仍不足目标的60%，无论患者是否存在营养不良的风险，均应给予肠外营养补充。对于无条件进行早期肠内营养（病程7d内）的患者，如果没有营养不良的风险，营养风险筛查2002（nutritional riskscreening2002，NRS-2002）3分，或危重病患者营养风险（nutritionriskincriticallyill，NUTRIC）评分5分，在发病7d后开始进行肠外营养支持；如存在营养不良风险或严重营
27、养不良的患者，应尽早开始肠外营养支持213-214。（3）免疫治疗：由于缺乏临床循证医学证据，HAP/VAP患者的免疫治疗尚有争议。重症HAP/VAP患者在抗感染治疗的基础上，酌情应用免疫球蛋白（0.51.0gkg-1d-1），可能有助于控制炎症反应。免疫调节剂胸腺肽1对治疗脓毒症、改善免疫麻痹状态可能有一定作用215。治疗湖南中医药高等专科学校附属第一医院（湖南省直中医医院）第八部分：预防第八部分：预防预防HAP/VAP的总总体体策策略略是尽尽可可能能减减少少和和控控制制各各种种危危险险因因素素。所有医护工作均需遵循医疗卫生机构消毒、灭菌和医院感染控制相关的基本要求和原则，加强员工感染控制的
28、意识教育，提高手卫生的依从性，保障医疗器具消毒灭菌，严格无菌操作，落实目标性监测，合理应用抗菌药物等。（一）（一）HAP的预防的预防1.预防误吸：预防误吸：采用半卧位（床头抬高3045），床头过高时患者舒适性下降并且发生压疮风险增加，故一般认为30即可。合理喂食。2.减少上呼吸道和（或）消化道病原菌定植减少上呼吸道和（或）消化道病原菌定植216-217：采用氯己定（洗必泰）进行口腔护理，氯己定擦浴，选择性口咽部去污染（selectiveoropharyngealdecontamination，SOD），应用益生菌等。3.积极治疗基础疾病：积极治疗基础疾病：加强危重症患者的营养支持治疗，及时纠正水电解质、酸碱失衡、低蛋白及高血糖等罹患感染的危险因素，加强心、肺疾病的治疗和康复，采用呼吸训练、体位引流、手法技术或机械装置等气道廓清技术（airwayclearancetherapy，ACT）218。关注围手术期（特别是接受胸部及上腹部手术）患者的气道管理，加强呼吸道湿化并保持通畅。鼓励患者手术后早期下床活动，少用镇静剂219。4.加强患者管理：加强患者管理：对于器官移植、粒细胞减少症等严重免疫功能抑制患者，应进行保护性隔离；对有耐药菌（如MRSA、C
