1、①耐多药肺结核所占比例逐渐增加，每年新发患者人数约12万，未来可能出现以耐药菌为主的结核病流行态势：#9313;结核分枝杆菌/艾滋病病毒双重感染患者人数持续增加；#9314;中西部地区、农村地区结核病发病率较高。在这样的大背景下，加强CKD各期，尤其是透析患者的结核感染的防控十分必要。2.2CKD人群结核流行病学当前我国尚无完整的CKD和透析患者结核病流行病学数据。3CKD合并结核的特殊性3.1诊断特殊性免疫力低下导致CKD患者容易罹患结核病，且活动性结核的临床表现可能不典型，这导致诊断延误，特别是肺外结核和表现不典型的肺结核。3.2治疗特殊性针对CKD患者的抗结核药物使用有很多特
2、殊性：部分抗结核药从肾脏排泄，有关CKD时肾脏排泄抗结核药物能力的变化、血液透析/腹膜透析对抗结核药物的清除能力等的循证医学研究匮乏，使得适用于CKD患者抗结核药物的最佳剂量有不同意见；CKD和GFR下降导致药物副作用增加，需要慎重考量预防性抗结核治疗的获益与风险；药物蓄积的副作用、药物性肝损伤导致患者依从性下降、中断治疗、采用间断治疗的方案等，从而导致耐多药结核病的风险增加：#9315;中国是乙型肝炎病毒（HBV）慢性感染者最多的国家，许多CKD患者合并HBV感染，治疗过程中需要密切监测其肝炎病毒复制情况和肝功能情况，以使抗结核治疗能够顺利进行。第二章：隐性结核感染（LIBI）的诊断和预防性
3、治疗LTBI定义人体感染结核分枝杆菌而未发病，无传染性。LTBI诊断结核病高发地区、痰涂片阳性患者接触者有额外的LTBI的高风险。LTBI诊断依据往往不是直接的，胸部放射线显示既往有结核感染、结核分枝杆菌素实验阳性常常被作为证据。评估1.2.1推荐将CKD患者作为结核高风险人群，一经确诊CKD均应认真排查，尤其是CKD5期患者，包括但不限于胸部X线平片、结核分枝杆菌试验（TST）和干扰素释放试验（IGRA）检查。1.2.2所有既往有结核病史或结核密切接触史的CKD患者，建议定期复诊；必要时推荐到对CKD合并结核感染有诊治经验的医院和专家处就诊，以排除或确定结核病的诊断。（D）1.2.3不推荐把
4、TST或IGRA作为在CKD患者中筛查结核感染的常规检查。但等候肾移植的患者必须接受此检查，以便必要时于肾移植前、后给予预防性治疗。（D）2预防性抗结核治疗预防性治疗方案2.1.1异烟肼6月（6H）：异烟肼300mg/d加维生素B61025毫克/d，持续6个月。2.1.2利福平加异烟肼3月（3RH）：异烟肼300mg/d、利福平450mg/d、维生素B61025毫克/d、持续3个月。2.1.3利福平单用46月（46R）：单独使用利福平450mg/d46个月。目前无证据支持延长上述预防性治疗时间可获益。也无证据更低剂量或更短时间的预防治疗的有效性，且低剂量预防治疗有诱发耐药的风险。对于结核高发区
5、域或反复处于暴露状态的患者应该如何处理、是否需要反复密集地实施预防性治疗，对于上述问题目前还没有循证医学证据，建议根据暴露强度和患者对药物的具体反应采用个体化预防治疗方案。（A）疗效没有任何一项预防治疗方案是完全奏效的。2.3风险抗结核药物副反应在透析患者比普通人群发生率高且病情往往较重。透析人群因尿毒症毒素作用，药物导致的神经精神症状更重。第三章：活动性结核诊断和治疗筛查时机CKD患者鉴于我国为高发病率国家，建议：确诊CKD时以及随后的治疗过程中应定期进行肺部影像学检查；在透析开始前3个月要对LTBI或活动性TB进行筛查，以利透析模式选择：高度疑似结核感染的患者可采取居家腹膜透析、或有效抗结
6、核治疗后进入血液透析，以避免透析室内交叉传染。透析患者推荐维持性透析阶段患者每6个月复查肺部影像学，有活动结核密切接触史的透析患者应在接触后一段时间内适当缩短复查间隔。器官移植建议在实体器官移植前常规进行结核病筛查。2筛查方法TST作为标准预防疫苗，我国居民强制接种卡介苗，TST的阳性价值因此被干扰，限制了其阳性预测值。另外，免疫功能低下时，TST的假阴性率增加，阳性价值大于阴性。（B）IGRAIGRA检查虽然不受卡介苗接种的影响，但是对活动性结核和LTBI无鉴别价值。影像学推荐所有CKD和移植受体开始抗结核治疗前进行胸部CT检查。如有异常，应进一步检查。3诊断病史所有CKD患者均视为结核病高
7、风险人群，要追溯结核病史、接触史，既往结核治疗方案（药品及疗程），询问系统性症状、体检，例行胸部影像学检查。症状、体征CKD患者肺外结核也十分常见，因此出现不能解释的全身非特异性症状的患者均应将结核病作为鉴别诊断之一。透析患者原因不明的发热、体重下降、厌食、肝肿大、不能解释的肺部浸润病灶，胸腔积液、腹水、淋巴结肿大，都应怀疑为活动性结核而需要进一步检查；腹膜透析患者腹膜结核也很常见，出现疑似结核症状或体征时应注意鉴别诊断。3.3影像学检查与既往影像对比，如果肺部影像学出现任何不能解释的新发异常，应请呼吸科、感染科疾病专家会诊。3.4结核分枝杆菌实验推荐进行TST试验，条件许可时应做结核杆菌IG
8、RA实验。阳性的确定诊断价值大于阴性的排除诊断价值。（D）3.5痰检查痰检查必须连续进行至少3次，每次间隔24小时，其中一次必须是清晨痰检查，痰液留取应规范，最好留取深部痰液以增加阳性率。3.6淋巴结检查需要评估纵隔肿大的淋巴结。3.7其他应根据患者临床表现获取相应的辅助检查，包括获取各种体液或组织标本（例如腹水、胸水、表浅或深部淋巴结、腹膜、大网膜等），完成结核分枝杆菌涂片、培养和药敏实验。3.8试验性抗结核治疗对于以上检查不能获取阳性结果者，推荐严密观察副作用的前提下试验性抗结核治疗，有效时可确诊；无效时应注意耐药结核可能，必要时调整试验性治疗方案，同时注意排他诊断。4治疗结核病的治疗原则
9、是：早期治疗、联合用药、适宜剂量、规律用药。4.1抗结核药物分类抗结核药分组传统上分为一线和二线，一线药物包括异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、链霉素，其他为二线药物。4.2CKD患者的抗结核药物药代动力学和毒性4.2.1异烟肼（H）异烟肼是常用的抗结核药物，通常给药剂量为5mg/（Kgd），给药剂量的9和30分别通过肝脏快速和慢速乙酰化代谢为低活性化合物，然后通过肾脏排泄。虽然肾衰竭患者在使用异烟肼时更容易出现神经毒性，但不推荐减量。4.2.2利福平（R）在血浆中80与蛋白结合，10以原型从尿液排泄，大部分经肝脏代谢成无活性的甲酰基利福平自尿液排除；甲酰基利福平有杀菌作用，它和剩下的主要部
10、分一二乙酰利福平通过胆汁分泌，粪便排出。在各期CKD患者，不需要调整剂量。一般用量为450mg/d顿服，不需要进行血药浓度监测。4.2.3吡嗪酰胺（Z）血浆蛋白结合率1020，仅34以原型从肾排泄，在肝脏代谢，半衰期9lOh。一般推荐40mg/（kgd），每周3次。腹膜透析不清除吡嗪酰胺。4.2.4乙胺丁醇（E）乙胺丁醇在血浆中20与蛋白结合，很少被代谢，80以原型从肾脏排泄，故肾功能不全患者排泄明显减少，半衰期34h，血液透析可以清除。乙胺丁醇最大副作用为球后视神经炎，CKD患者发生频率比常人高。GFR小于70ml/min需要调整剂量，透析患者用量为非1肾病患者的一半。推荐慢性肾衰竭患者乙胺
11、丁醇剂量为15mg/（kg次），每周3次。乙胺丁醇可部分经血液透析清除，高剂量时清除量更大。建议每天1次用药者在透析前46h给药；每周3次用药者在透析结束时用药。4.2.5氨基糖甙类大约80的链霉素、卡那霉素、阿米卡星和卷曲霉素以原型从尿中排泄。链霉素的听神经损害较大，但相对于其他氨基糖甙类，其肾脏毒性稍小。所有品种的氨基糖甙类药物剂量为1215mg/kg，23次/周。此类药物对结核分枝杆菌的杀菌作用均有剂量依赖性，低剂量时疗效也低，故不推荐减少剂量，减少耐药风险。4.2.6氟喹诺酮（FQs）氧氟沙星（相对分子质量361）环丙沙星两者都依赖肾脏清除，用于CKD或透析患者时应适当减量。其他各氟喹
12、诺酮类药物肾排泄程度各不同；左氧氟沙星比莫西沙星，肾排泄更大。4.2.7环丝氨酸（cs）推荐肾功能衰竭患者要调整剂量。4.2.8对氨基水杨酸（PAS）对氨基水杨酸中等量PAS（63）可被血液透析清除，但其代谢产物一乙酰对氨基水杨酸却大部分可以清除。用药方法每天两次、每次4g。4.2.9乙硫异烟胺/丙硫异烟胺（Eto/Pto）要在肝内代谢，经肾排泄，1为原形，5为有活性代谢物，其余均为无活性代谢产物。肾脏、血液透析不能清除，故无需根据肾功能和是否透析来调整剂量。4.2.10氯法齐明（Cfz）4.2.11利奈唑胺（Lzci）4.2.12其他药物缺乏足够循证根据，尤其在CKD（见表2）。4.2.13
13、成人肾功能下降或透析者抗结核药物剂量推荐表成人肾功能不全或透析者抗结核药物调整一览表，见表2。4.3抗结核治疗方案4.3.1标准抗结核方案标准四联（异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺）中的吡嗪酰胺非常重要。因异烟肼、利福平耐药率在我国高达2040，尤其是复治患者；乙胺丁醇和氨基糖甙类的毒性大，加替沙星或者莫西沙星可以替代乙胺丁醇，将起始RHZE2月可以换成RHZM2月。虽然加替沙星或者莫西沙星的耐受性好，但是要注意加替沙星有引起结缔组织病、血糖代谢紊乱的风险；莫西沙星会导致肝功能紊乱和心电图长QT综合征。CKD各阶段抗结核药物剂量见表2。4.3.2耐药和多重耐药TB治疗4.3.2.1耐药结核（
14、除外多重耐药或广泛耐药结核）无中枢神经系统受累、只有一种药物耐药的结核，治疗方案见表3。4.3.2.2多重耐药结核有耐药结核接触史、既往有结核治疗史、特别是治疗依从性差被认为是耐药和多重耐药的危险因素，需尽快获取标本做快速利福平耐药基因PCR检测，同时隔离等待检测结果。（A）如果快速利福平耐药基因PCR检测试验阳性：进行隔离直到肺结核或者喉结核得到有效的治疗；组织有经验的多学科专家加入管理和治疗；至少用六联对结核可能敏感的药物；同时检测对二线抗结核药的敏感性。（A）如果结核杆菌复合物核酸扩增阳性，但利福平耐药状态检测不到时，予按照药物敏感结核标准抗结核方案治疗。（A）如果耐药结核高危患者、结核
15、杆菌核酸复合物扩增阴性：进一步获取样本做核酸扩增实验和培养；如果培养阳性，应做利福平耐药快速检测。如果该患者情况良好可等在进一步检测后再治疗；如果需要紧急治疗的，按照多重耐药结核治疗直到获得药敏结果。病变可以切除的多重耐药结核患者，采用最佳药物方案进行DOT治疗后无效，或预计是广泛耐药、治疗不会奏效时，应考虑手术疗法。（B）不同临床表现（例如肺外结核）的结核病的治疗方案可能不同。（B）由于CKD时药物副作用多见且表现复杂或不典型，多重耐药患者治疗需要比不耐药结核患者更密切的全程随访，包括DOT。第四章活动性结核患者管理多学科合作推荐活动性结核均由呼吸科或者感染性疾病科专科医师与肾科医师共同配合
16、制定诊疗方案。结核护理专家团队应该加入。治疗优先如果临床上出现持续存在的任何结核症状和体征，推荐先给予治疗而不是等待细菌学结果。空气隔离管理必须住院者按以下原则处理：证实为结核病的要按国家规定上报，并对患者进行隔离，推荐隔离在负压病房。如果没有负压病房，要置于单独的中性压力病房；正压病房不能用于传染期结核病患者。疗程规范可对大多数非耐药结核感染患者实施四联抗结核治疗，疗程2月，继之2联抗涝治疗4月。中枢神经系统感染者应四联抗结核2月，继之2联10月，总疗程1年。5血液透析患者管理5.1透析剂量建议抗结核治疗期间血液透析剂量要充分，达到每周3次，每次至少4h，使每周Kt/V达到至少2.0以上。透
17、析充分可避免药物蓄积，也可改善患者免疫状态。5.2隔离和解除隔离传染性结核患者应在呼吸道隔离房间接受透析治疗。应采取措施提高患者的依从性，透析结束时DOT给药可保证患者依从性。6腹膜透析患者管理有学者建议腹腔内给药途径治疗腹膜结核瞳，但目前相关研究甚少不能给出确定性推荐意见。（C）7重症患者持续性肾脏替代治疗（CRRT）治疗时管理目前没有相关研究数据。8肾移植患者管理抗结核药与免疫抑制剂的相互作用可增加移植肾排异的风险。9住院收治除非必要，肺结核患者一般不采用住院化疗。结核病定点医院负责急、危、重肺结核患者和有严重并发症、合并症、药物毒副反应和耐多药等情况的肺结核患者的住院治疗。9.1怀疑有传
18、染性的结核患者或者肺结核患者不能收到有免疫力低下患者的病房，例如器官移植患者、接受肿瘤坏死因子拮抗剂治疗者、艾滋病患者。9.2患者需要持续护理或者因公共健康需要而收治的肺结核患者，如果核酸扩增为利福平耐药核酸阴性，可置于负压病房或者最低标准在通风良好单间病房隔离，直到他们完成2周标准抗结核。核酸扩增为利福平耐药核酸阳性的患者，尽量不收入院，必须入院时应收住负压病房。9.3如果患者耐受治疗、同意依从治疗、咳嗽缓解、确认l艋床改善（例如原有发热者治疗后1周无发热），抗结核治疗2周后权衡利弊，决定是否降阶隔离。9.4痰涂片细菌不多，例如2个或低于2个细菌/高倍视野；肺部没有广泛受累和空洞；没有喉结核
19、。满足此3项条件的患者因其他原因必须住院者可收入负压病房或单间病房。细菌排量超出上述标准者，必须收入院时应收入负压病房。（B）9.5可能有结核的患者，只能在通气妥当的区域（理想的是负压病房）进行有飞沫的诊疗活动，例如支气管镜、诱导痰、雾化治疗等。10门诊管理完成2周以上有效抗结核治疗患者，在医用外科口罩隔离下就诊，尽量减少在门诊停留时间，有条件者应转至结核病定点医院治疗。11医护人员防护建议有条件的机构在血液透析区设置空气隔离透析单元。医护人员接诊活动性结核患者或高度疑似患者需佩戴N95口罩：工作人员进入隔离病房需要戴N95以上的口罩；工作人员运送患者时，在隔离病房之外室外环境中不需要戴N95口罩。可能接触结核患者的医务人员在入职时及此后每年都要进行结核筛查，必要时行TST或IGRA，以及胸部X线检查；高频度接触者每半年检查TST（有条件的可做IGRA）和肺部X线检查。医务人员应当定期学习结核播散的识别、预防及控制的知识。
