1、（一）院长、业务院长周日查房制度，领导干部以身作则，身先士卒，真抓实干。（二）职能科室深入到临床一线的“驻科”制度，缩短了管理路径，加强了管理与被管理之间的理解、支持、协作和配合，理念发生改变，服务效率进一步提高。（三）实行值班院长制度：一方面提高了原来总值班的工作效率，减少了中间层次，另一方面有利于管理干部的经验积累和成长。（四）实行了综合目标管理责任制，旨在强化、细化“十大指标”工作的开展，明确了科主任的职责，实行干部动态管理，重选用、重培养、重管理，实行问责制，强化了科主任的管理能力和责任。（五）实行了急诊科和ICU24小时主任带班制，保证了急救质量，提高了安全和效率，方便了患者就医。（
2、六）强化了各专业科室二线班、医院三线班制度，对临床一线人员给予技术上指导，质量上把关，提高了安全性。三、明确重点，强力推进，切实保障医疗质量和安全围绕“十大指标”监管和“医疗质量万里行”“三好一满意”等活动主题，加大管理力度，重点在健全制度、加强质量控制、规范治疗、构建医疗安全管理长效机制上下功夫，确保医疗质量和安全。（一）健全医疗质量监控体系我院修订完善了医疗质量控制与管理办法，建立健全了医疗质量管理的监控体系，及时调整了医疗质量控制与管理委员会，修订完善了XX省XX医院住院病历质量评价标准、手术分级管理制度、医疗护理核心制度以及患者安全目标管理制度等，定期召开医疗质量控制与管理委员会会议，
3、每月编发医事通讯、药事通讯、护理通讯和感染通讯，采取多种形式通报医疗质量考评结果、医疗缺陷、医疗纠纷、医疗投诉等，查找漏洞，提高安全防范意识。根据“十大指标”要求开展了落实医疗核心制度专项检查，针对各项核心制度，每月分项进行督导检查，重点是病区交接班、院内外会诊、死亡病例讨论、疑难病例讨论、危重病例讨论和术前讨论记录等，促进各项核心制度的落实。（二）强化质量控制环节和终末管理医院采用定性和定量指标相结合，重点突出环节质量的管理，加强身份识别、关键流程管理。通过对重点医疗环节的确定，加强重点医疗环节质量的管理和控制，从而带动整体医疗质量的提高。在重点抓环节医疗质量工作中，实行层层把关、动态监控的
4、方法。一是重视病历质量监控，实行“四级质控”。二是对归档病历质量逐份进行检查把关，检查结果与个人收入挂钩。三是规范医疗行为，紧紧围绕落实患者安全目标，不断加强急危重病人、围手术病人管理，重点落实手术分级管理制度、手术安全核查和风险评估制度、疑难危重病人讨论制度、重大手术报告与审批制度和医疗技术准入等制度的执行情况。促进了医疗质量的提高和医疗不安全因素及医疗纠纷的减少。（三）加强医患沟通，构建和谐医患关系1、医院完善医疗纠纷防范处理措施，完善医疗不良事件报告、总结、分析、处理和公示制度，加强日常核心制度落实监管，提高XX职业道德和责任心，防范和减少医疗不良事件的发生，落实责任追究制度。2、医院调
5、整了医疗质量与医疗安全委员会和生物安全管理委员会，明确专人负责，坚持医疗纠纷上报、讲评和案例分析制度，最大限度减少医疗纠纷和杜绝医疗事故的发生，从而保障病人的安全和最大利益。完善医院投诉流程，畅通患者投诉渠道，将投诉流程图置于门诊大厅，公示投诉电话等多种投诉途径，及时、妥善、认真处理好投诉。全年医院医疗事故为0。3认真落实医患沟通制度，不断总结、培养沟通技巧，提高沟通能力和艺术，加强患者知情权、隐私权和选择权的保护，从而取得患者的理解、支持和配合。医院对入院诊断、治疗方案、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗和风险评估均履行患者告知，若要患者“满意”，必须先让其“明白”。4、做好临床输血风险告知和沟
6、通，认真执行临床输血技术规范，严格用血管理，医院输血安全事故和医院感染爆发事件数均为0。5、医院各科室每月一次对患者进行工休座谈会，讲解安全和医疗健康常识。定期对病房住院病人进行回访抽查，对门诊病人随机调查，住院患者回访满意度99.93%，门诊患者满意度100%。（四）加强安全生产责任制1、我院一贯重视安全生产，将保证医疗安全放在第一位，成立了医院安全生产管理委员会，同时将安全目标管理纳入综合目标管理，实行一票否决。年初院长与各科室主任签订了安全生产目标责任书。各科室主任作为科室安全生产小组组长，设立消防专员，共同保证科室的安全生产。2、制定完善的安全生产规章制度，对重点部位加强管理，对重点人
7、员加强培训，使安全生产做到标准化，规范化、制度化。定期接受省技术监督局的质量检测，特别对锅炉房、消毒供应中心、氧气站、高压氧舱等部位和人员的专业培训，持证上岗，对日常监督和安全抢修加强监管。制定安全生产责任制、消防安全责任制、安全生产管理制度和消防管理制度，确保用电、用水、用气和食物安全。加强各种车辆的管理，尤其是急救车辆管理，保证安全运行，不违章，不让“病车”出门，不疲劳驾驶等。并对安全生产检查中发现的违规行为，按照相关规定严格追究责任。每年2次请消防干部来院进行消防知识培训，每年至少进行2次消防演习。3、在院区可能存在安全隐患的地方设置警示标志和防滑设施，如下雨下雪时铺设防水防滑地毯、垫子
8、，在人行通道中设立减速带等，在医院公共区域安装摄像头，完善防盗、防火、防意外情况发生的各种安全措施和设施。4、医院为急诊科全体人员办理了意外伤害保险。参加全省医疗责任保险的工作正在进行中。5、新建的病房大楼，全部采用A级防火材料施工和装修，防患于未然。（五）完善制度，注重规范没有规矩，不成方圆。医院要发展，制度是保证。建立健全并不断完善规章制度，认真落实核心制度，按制度办事，用制度管人，是有效监管医疗活动，促使医疗质量持续改进的重要措施。严格制度，严明纪律，严谨作风，严肃态度，严厉执行是重要保证。我们重新修订、完善了医疗和护理核心制度，制成口袋书，每人一本。完善了医疗、护理、感染、输血、检验、
9、急诊、ICU等相关制度，医务科、护理部、感染办、质管办关口前移，对重要科室、重点部门进行巡视、督查，加强监督、指导和管理，规范各种医疗行为。认真落实医院三级查房制度，坚持院长周五接待日制度，坚持院长查房制度，确保各项制度落实到位。四、重视临床新技术水平提高，加强人才引进和培养。人才是第一要务和第一生产力，现代医院的竞争，根本上是人才的竞争。我院由于历史的原因，人才队伍结构不够合理，学科带头人不足，编制和进人机制的问题在很大程度上影响了医院的发展速度和规模。院领导深刻认识和体会到人才的重要和影响，制定了学科发展的五年规划，近期计划和重要学科发展的管理办法，制定了重点学科扶持、人才引进、人才培养计
10、划和措施，设立了人才基金，加强了与主管和组织部门的沟通和协调，采取入编、人事代理和聘任制等多种形式吸引、引进人才，在人力资源、经费和生活等方面给予倾斜。今年新进医护人员72名，使人员结构逐渐趋于合理，以适应发展需要。加强人员进修、培训，今年共选送医务人员参加各种培训 80余人次。五、优化流程，改善服务（一）加强门诊建设我院为加强门诊建设，重新修定了门诊坐诊纪律，实行门诊坐诊医师资质审定办法，实行了无假日门诊，方便患者就医。（二）优化服务流程1、按要求开展门诊预约诊疗服务，开通了“118114”预约挂号平台，可同时进行电话和网络预约挂号服务。2、根据患者的数量，合理安排导医、挂号、收费、取药人员
11、的数量和部位，患者在各窗口等候时间符合卫生厅的相关规定。3、对各医技科室制定了严格而详细的检查检验报告规定，急诊常规检查从留取标本到出具结果不超过30分钟，大多数15分钟，急诊生化项目2小时以内，急诊CT检查30分钟内出结果，普通患者1小时出结果。大型设备检查的阳性率（DR、CT、超声）70%，（健康体检除外），符合规定。4、医院积极做好院内外宣传，加强健康教育。对内：医院院报创刊，制作各类宣传板报200余块，条幅 80条，健康教育 12 期，对外：在电台、电视台、报纸、互联网等媒体上播发宣传我院的消息10次。在文博广场、周边社区进行健康教育讲座，急救知识讲座和康复知识宣教。通过上述活动，不断
12、加大医院的对外宣传，扩大医院在社会上的知名度和良好形象。5、积极推进临床路径工作按照卫生部和卫生厅的要求，我院对开展临床路径工作非常重视，制定了XX省XX医院临床路径管理工作制度，医院专门成立了临床路径管理工作领导小组、专家指导组，并组织召开了专题会议研究部署。进行了路径修订和完善，规定了11个专业24个病种，符合卫生厅要求的开展临床路径病种数。我院路径入组率为82.74，入组后完成率93.75。临床路径管理病种平均住院日较前缩短，路径病种总费用较前下降。七、加强药事管理，促进合理用药（一）为加强药事管理，配合“十大指标”、卫生部抗菌药物专项治理活动和国家基本药物管理制度，医院重新调整了医院药
13、事管理与药物治疗学委员会，完善了相关制度和机制，专门成立了XX省XX医院抗菌药物管理工作组和临床合理用药监督小组及临床合理用药专家指导小组。制定了XX省XX医院基本药物临床应用管理办法和20XX年XX省XX医院抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案，明确抗菌药物临床应用管理责任制。屈国欣院长代表XX省XX医院与XX省卫生厅刘学周厅长签订XX省医疗机构抗菌药物临床应用目标管理责任承诺书，并将抗菌药物临床应用情况纳入医院评审、评价和临床重点专科建设指标体系，提高指标权重。屈国欣院长与临床科室负责人分别签订抗菌药物合理应用责任状，明确抗菌药物合理应用控制指标，把抗菌药物合理应用情况作为科室主任综合目标
14、考核以及晋升、评先评优的重要指标。层层落实责任，加强应用管理和监督管理机制，促进合理用药。（二）全面贯彻执行卫生部处方管理办法的文件精神，对处方管理使用加强日常培训、抽查等规范化管理，认真落实处方点评制度和评价标准，每月进行处方点评，重点抽查感染科、呼吸科、外科和ICU等临床科室，对超常使用的科室、药物、人员给予预警和处罚，并在医事通讯中公示。（三）认真执行抗菌药物临床应用指导原则和卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知精神，认真参加省卫生厅组织的培训，对医院XX加强培训，认真落实“抗菌药物分级管理办法”，建立抗菌药物分级管理制度、抗菌药物临床应用监测和细菌耐药监测制度和“
15、双十”制度。对合理使用抗菌药物前十名的医师向全院公示表扬，对不合理使用抗菌药物前十名的医师向全院公示通报批评。我院抗菌药物不超过35种, 同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种，处方组成类同的复方制剂1-2种；三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规，碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规，氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规，深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品规。符合卫生部二级医院抗菌药物不超过35种的规定。我院抗菌药物细菌学送检率90.9%。（四）认真落实国家基本药物制度，我院基本药物使用比例71.89%，抗菌药物使用率和
16、使用强度控制在合理范围内，各项指标符合国家要求。1、住院患者抗菌药物使用率不超过60%。2、门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%。3、抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下。4、住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时。5、I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。（五）全面贯彻落实麻醉药品和精神药品管理条例，对执业医师和药师进行麻醉药品和精神药品专项规范化培训，考核合格后报上级行政部门备案后授予相应的处方权和调剂权。严格处方管理，做到“五专”管理。麻醉处方合格率100%。（六）加强执业药师培训、考核和管理，实行药师查房制度，药师会诊制度，药师参与院长业务查房
17、和疑难病历讨论，加强药物使用临床指导、培训和监督，处方合格率98%，截止到11月30号药品收入占总收入比例46.55%（比去年同期下降2.85%，力争年底实现全年药占比43%。八、合理配置医护人员，推动优质护理护理服务工作开展（一）医院合理科学配置医护人员，各项指标均达到卫生厅制定的指标和要求：医院病床与工作人员比1:1.85医护比 1：1.2 病房实际开放床位与病房护士比 1：0.5医院护士人员数达到卫生技术人员 50%ICU医师人数与床位数之比 1.25：1ICU护士人数与床位数之比3.75：（二）积极推动优质护理服务工作1、领导重视优质护理服务工作稳步推进：（1）首先是观念转变：自去年以
18、来卫生部、卫生厅关于优质护理服务下发了一系列的文件，今年省厅又出台了指导性强的“优质护理服务十化评价标准”，院领导加强了对优质护理服务的认识与理解。医院进行了包括院领带在内的管理层面培训、全院护士培训，通过对省厅优质护理服务文件的学习，提高了认识，所以今年积极推进了这项工作。从规范、程序上严格执行省厅2012118号“优质护理服务十化评价”标准要求，从基础护理做起，让患者与护士都满意。（2）成立了院长负责、院领导参与的护理质量管理委员会、优质护理服务领导小组、优质护理服务支持保障系统，每月院长亲自就这项工作专项行政查房从组织管理、临床服务、支持保障方面检查督导优质护理服务，每周业务院长查房，督
19、导临床优质护理服务具体工作。（3）医院以红头文件部署护理工作模式与内涵变革：实行扁平化责任包干整体护理工作模式分层次使用管理护士护理部完善绩效考评管理制度改变责任分工及排班模式（APN）（4）完善优质护理相关管理制度、更新了核心制度、印发基础护理服务工作标准、20XX年版临床护理实践指南、护理管理文集2、护理部及各科护士长开展优质护理服务行动迅速，落实到位（1）加强了护士长管理：护理部多次培训，全院转变了“优质护理服务”的观念落实了责任包干，根据护士能力与技术分层次使用护士，落实基础护理责任制护士们能主动改变基础护理工作方式更符合病人的习惯护士长们每日“五查房”注意了重点病人管理，“夜查房”关
20、注了薄弱时间质量。今年护理部统计各项护理质量主要指标全部达到要求：病区管理平均得分98.6分，基础护理平均得分96.35分，特别是压疮护理成效显著，今年收治自带压疮68例，治愈率94.1%。（2）注重服务、注重细节：护理部制定了每个护理环节的人文内容重点落实了“五个关键口”护理服务缩短了服务时限：立即、及时、首诊负责解决患者的需求落实“多说一句话”护理服务，保证每一个检查治疗时患者能够明白、放心。今年患者满意率99.93%，超出了98%的预期目标，出院回访满意率100%；患者在满意度调查时给出了“护士服务十分热情，关心备至，技术高超，感觉很温暖”的评价。（3）优质护理服务示范病房数量达到了71
21、.4%，大专以上护士80.5%，实际床护比1:0.5，一线护士占护士总数的95%，达到配置要求。完成了专科护士的培训，护士的责任心加强了，护患之间建立了信赖关系，优质护理服务已经贯穿整个护理过程、遍布各个护理岗位，初步形成了医院的护理文化。九、改善就医环境，加强硬件基础设施建设（一）在省政府、省总工会的领导和大力支持下，在省卫生厅的关怀和帮助下，投资建设的病房大楼正保质量保进度按预定计划建设中，这对改善就医环境，增加就医床位，方便患者就医，促进我院发展将是巨大的推动。（二）医院新购买了四维彩超、便携式彩超、肌电图、数字胃肠机、纤维胃结肠镜、德国KARL STORZ 公司AIDA数字腔镜平台，更
22、新了病理科设备，医院的64排128层CT正在采购中，增加了诊疗技术，保证了医疗质量，提高了诊疗水平。（三）医院新建的腔镜洗消室、腔镜操作教学训练室等也对提高医院医务人员技术水平，保证医疗质量安全提供了好的平台。（四）为改善患者生活条件，更新完善了膳食食堂和XX食堂，重新硬化了路面，绿化了环境。十、加强重点部门监控，有效控制医院感染的发生医院感染管理组织建设：建立了医院感染规范化管理体系，一是建立健全了医院感染管理三级组织网络；二是完善了医院感染管理规章制度，三是加强了重点部门感染控制措施，四是将医院感染控制质量纳入医院总体质量考核。使整个医院感染控制管理工作进入了规范化轨道。（一）落实目标责任
23、制 根据医院“综合目标管理方案”和“质量管理”的要求，完善了医院感染的质量控制与考评制度，细化了医院感染质量综合目标考核标准，根据综合目标进行督查反馈，全面检查和梳理有关医院感染预防与控制的各方面工作，认真排查安全隐患，为保证医疗安全，切实抓好医院感染重点部门、重点部位、重点环节的管理，特别是手术室、ICU、消毒供应室、口腔科、检验科等重点部门的医院感染管理工作；加强了“植入物”管理，又制定了重点部位、重点环节的防治院内感染措施，院感办常规进行督查和指导，防止医院感染在院内暴发。（二）根据医院感染管理办法及规范开展各项监测工作1、20XX年111月共出院3364人，发生医院感染66例次，例次发
24、病率为1.96%，未发生医院感染爆发引起的传染病疫情爆发与死亡事故。2、开展了医院现患率调查、ICU目标性监测、手术切口目标性监测、3、加强临床科室多重耐药菌监测：1-11月份细菌室分离、培养出临床科室多重耐药菌99株，其中超广谱内酰胺酶（ESBLS）94株，耐甲氧西林（MRSA）3株，泛耐药的铜绿假单胞菌2株。分别由科室进行了单间隔离，诊疗器械固定使用，并采取相应的隔离防护措施。十一、加强急诊急救工作，完成政府指令性任务（一）急诊科是医疗纠纷、医疗风险高发的科室。为加强急诊科建设，医院指定业务院长吴玉彬主抓急救工作，召开专题会议研究工作，按国家急诊科建设规范配置人员，要求持证上岗，加强培训。
25、为提高急救效率，使绿色通道更畅通，我院将急诊科和ICU优化整合为急重症医疗部，统一协调管理，不仅缩短了抢救时间和绿色通道，更促进了人员和急救设备的合理调配使用，大大提高了急救抢救成功率，我院急诊抢救成功率93.3 %，今年又重新设立了急救训练室，加强急救训练和演练，完善了突发事件应急预案，进行了防汛演习。加强急救技术保证，在医院三线班基础上，实行了急诊科24小时主任带班制。全年抢救无主（三无）病人26名，医院垫付资金数万元。为政府和社会做出了贡献。今年我院急救站被评为省“五一先锋号”急救站，在省直急救比武中获得单项二等奖一名、三等奖五名，在XX省急救比武中获得单项二等奖一名，在省直消毒供应中心
26、技术比武中获得单项二等奖一名。（二）我院积极履行公共卫生职责，设立了规范的感染性疾病科，完善了ICU建设，新病房楼投入后，规范的PICU、RICU也会随之成立。（三）我院积极响应政府号召，加快社区卫生服务中心建设，加强居民健康档案建立和健康教育，积极推进临床片医、片护进社区活动。全年下社区讲座16次，组织义诊活动62次，义诊1860人次。在院内进行健康讲座20期，参加人次700余人次。（四）加强防疫和计免等公共卫生工作，受到了市、区政府的表扬，顺利通过XX市示范防疫门诊验收。（五）加强新型农村合作医疗和医保工作，我院加快新农合直补和网上结算工作，是第一批通过新农合网络直补验收的单位。政府指令性
27、任务完成100%。十二、加强财务管理，规范收支行为医院加强财务管理，严格执行会计法、审计法等有关财务管理法规和规定，完善价格制度体系，严格落实绩效考核制度，严禁开单、开方提成，严禁乱收费、分解收费。医务人员收入分配不与医疗服务收入直接挂钩。严禁设立小金库，全院不存在账外账和小金库。门诊人均费用、住院人均费用不高于同期、同行业、同级别医院平均水平。十三、加强科研创新，积极开展医疗新技术医院要发展，创新是关键。医院制定了XX省XX医院新技术引进奖奖励暂行办法、XX省XX医院重点学科、优秀人才培养计划实施方案、XX省XX医院2012-20XX年临床医学学科发展规划和重点学科建设计划、XX省XX医院临
28、床医学重点学科和特色学科建设与管理办法（试行），将科研立项，科技成果创新和论文发表作为目标任务，纳入“综合目标管理”，与科室主任签订了目标责任书。今年已发表省级以上论文 22篇，核心期刊论文 9篇。今年微创中心开展了经输尿管软镜钬激光碎石术、经输尿管软镜肾盂镜检术、单孔腹腔镜胆囊切除术、腹腔镜下胃间质瘤切除术、门脉高压症门奇断流脾肺固定术、腹腔镜下胆总管巨大囊肿切除胆肠吻合术、腹腔镜下残余胆囊切除术、痔上黏膜环切术治疗重度内痔疮脱垂术（pph）、少见的甲状旁腺肿瘤切除术、经腋窝入路腔镜甲状腺瘤切除术，小肠淋巴瘤根治切除术，微创无缝合包皮环切整形术、手法复位后微创置入伽玛钉治疗老年髋部骨折、经皮微创治疗肱骨大结节撕脱移位骨折固定术。十四、加强党风行风廉政建设（一）严格实行党风廉政建设责任制，按照党风廉政建设和反腐纠风工作“一把手”负总责、“谁主管谁负责”、“一岗双责”的原则，明确内容，完善分工，落实责任。坚持和完善党风廉政建设和反腐纠风工作责任制落实情况检查，进一步健全责任考核机制、党风廉政“一票否决”制和责任追究的办法、程序，强化责任追究工作。（二）全年签订20XX年党风廉政建设目标责任书
