1、氮气浓度用火部位有毒气体浓度用火介质可燃气体浓度温度压力其它气体浓度作业时间自 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分采 样 人分 析 人风险识别及削减措施生产工艺序号风险识别风险削减措施选项确认人动火设备、空间内串入可燃介质将用火处与其相连的管线、设备隔断加盲板动火设备、空间内有可燃介质清理、置换干净，分析检验合格用火点周围存在可燃物用火点半径15米内油污水井、地沟应封死或盖严4用火点周围泄露、排放可燃物用火点半径15米内不得有可燃物泄露、漏点封死，周围不得排放可燃物5用火点附近或空间存在高温危害或氧含量不足加强通风6用火点周围消防措施不完好，无应急及联络措施保证消防设施应齐全好用，制定应
2、急联络方法补充措施：当班班长确认条件：签字 年 月 日作业方监护人确认措施：车间工艺技术员确认交出安全条件：工艺监护人确认措施：作业用火火花飞溅到下方危险区用火点采取焊渣接挡作业上方有物体坠落清除上方物体或采取中间隔离接电不规范出点，气瓶泄露电气连接规范，电焊、气焊设备用具完好焊件不牢固，无稳固作业平台用火作业平台稳固，护栏完好灭火器等应急物品不到位应急物品就位，现场备干粉灭火器2台应急通道不畅通消除作业现场杂物，保证应急通道畅通7作业人员劳动防护用品佩戴不规范作业人员穿戴规范，使用防护用具完好用火作业人确认：用火作业负责人：车间安全人员确认：车间领导确认：项目负责人确认：安全部门审核：特殊用
3、火作业公司领导审批：用火作业已完成，已确认现场无残火，此票证终止使用。车间人员确认：签字 年 月 日 时 分本作业票一式三联，一联车间留存，二联监护人持有，三联用火人持有，分析结果栏由车间项目负责人将分析单粘贴在一联上，相应位置上填入具体分析数据。TD-2014-ZYP-DH- 补充安全措施：临时用电作业票TD-2014-ZYP-LSYD- 用电所在单位用电地点用电作业单位用电申请人用电目的电源接入点接引时间自 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分临时用电票有效期 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分用电设施产生火花用电设施不准放置在生产装置内用电设施产生明火（在爆炸危险场所以内）办理
4、用火作业票接引电气设施在爆炸危险场所以内使用符合要求的防爆电气设施用电设施接引及放置地点不安全选择安全地点接引和放置安全设施接引电源负荷大导致接引点过负荷对接引电源负荷进行核定后确认接引电源线穿过马路易碾压采取防碾压措施（套管或埋地）用电结束未断电易造成事故每次用电结束及时断电8用电设施存在在缺陷对用电设施检查不得存在缺陷当班班长确认：用电负责人确认：手持电动工具漏电伤人安装漏电保护器临时线架设高度不够易被挂坏架设高度满足要求接引线接线不牢易短路接触紧密并有固定措施用电设施接触水造成短路采取防水、绝缘措施在潮湿环境电气设施漏电使用前进行绝缘测试接线人确认：现场供电负责人确认：主管部门审核：允许
5、电源从 处接引。签字：年 月 日临时用电结束，拆除临时电源时间 年 月 日 时 分申请拆线人确认：拆线人确认：本作业票一式三联，一联现场供电负责人留存，二联作业负责人持有，三联作业供电单位持有。设备检维修作业票TD-2014-ZYP-JWX- 申请单位施工单位相关单位装置或区域检修设备名称（位号）相连设备管道内危险介质串至检修设备与检维修设备相连的设备管道已采取必要的隔断措施设备余存介质致人受伤、中毒、窒息检修设备内的介质已泄压、排空，进行了必要的清洗置换高温烫伤人体可能接触部位温度已达到安全作业范围检修空间存在爆炸性气体检修空间防爆分析合格存在有碍检修安全及逃生的障碍物、沟坎检修设备周边环境
6、满足作业要求设备带电致人触电检修设备一停电，并在开关上挂有“检修作业，禁止合闸”其它风险及削减措施：申请单位作业负责人签字： 年 月 日作业风险未识别，安全措施未制定作业前已进行作业风险分析并制定风险控制措施作业人员存在禁忌作业的病症作业人员身体状况良好作业人员技能与证书、作业要求不符作业人员经培训并持有相关作业有效票证作业人员不熟悉作业内容及作业程序作业人员熟悉作业内容并掌握作业程序作业监护人未确定作业监护人已确定到位高空作业未系安全带高空作业系安全带脚手架、作业平台搭设不合格脚手架、作业平台搭设合格未划定作业区域并设置警示标示划定作业区域并设置警示标示9检修设备、工器具不合格检维修用设备、
7、工器具经检查合格，可安全使用10通风照明不够作业场所具备有效的通风照明11消防器材及必要的应急器材未准备到位消防器材及必要的应急器材已准备到位12未办理相关作业许可证办理以下安全作业票：动火 盲板抽堵 吊装 动土 临时用电高处 射线探伤 断路 脚手架搭设与拆除进入受限空间 其它：13未正确使用劳动保护用品安全帽 防酸碱服 防护鞋 耳塞护目镜 焊工头盔 安全带 手套逃生器 防飞溅面罩 自背式空气呼吸器便携式气体探测仪 其它施工单位作业负责人签字：作业准备：我对以上内容均已阅读，并且已明确作业内容及安全防护要求，准备进行作业。作业人确认：监护人确认：我已清楚本次作业可能存在的危险，并已确保制定并落实了相关的安全措施。申请单位批准人意见：施工单位作业负责人：申请单位作业负责人：完工验收时间：本作业票一式三联，一联车间留存，二联作业方监护人持有，三联工艺监护人持有。检修空间防爆分
