1、肺癌流行特征肺癌流行特征湖南中医药高等专科学校附属第一医院（湖南省直中医医院）Worldwide Incidence of lung Cancer湖南中医药高等专科学校附属第一医院（湖南省直中医医院）5-year Survival Rates of Lung Cancer湖南中医药高等专科学校附属第一医院（湖南省直中医医院）中华流行病学杂志中华流行病学杂志.2012,33（4）:3-5.2012,33（4）:3-5 MM 总体肺癌发病率居所有总体肺癌发病率居所有恶性肿瘤之首恶性肿瘤之首。MM 男性发病率居男性所有男性发病率居男性所有恶性肿瘤之首恶性肿瘤之首。MM 女性发病率居女性所有女性发病率
2、居女性所有恶性肿瘤之首恶性肿瘤之首，与乳腺癌基本持平。，与乳腺癌基本持平。中国现状：20082008年发病情况年发病情况湖南中医药高等专科学校附属第一医院（湖南省直中医医院）中华流行病学杂志中华流行病学杂志.2012,33（4）:3-5 MM 肺癌占肺癌占所有恶性肿瘤所有恶性肿瘤5 5年患病数的年患病数的第第4 4位位 五年发病情况五年发病情况湖南中医药高等专科学校附属第一医院（湖南省直中医医院）。中华流行病学杂志中华流行病学杂志.2012,33（4）:3-5 男性肺癌男性肺癌5 5年患病数占所有恶性肿瘤年患病数占所有恶性肿瘤5 5年患病数的年患病数的15151 1，5 5年患病率为年患病率为
3、60603 31010万，万，第二位第二位第二位第二位。女性肺癌女性肺癌5 5年患病数占所有恶性肿瘤年患病数占所有恶性肿瘤5 5年患病数的年患病数的6 65 5，5 5年患病率为年患病率为30302 21010万，第六位万，第六位性别差异性别差异湖南中医药高等专科学校附属第一医院（湖南省直中医医院）占据肿瘤发病率和死亡率第一位占据肿瘤发病率和死亡率第一位占据肿瘤发病率和死亡率第一位占据肿瘤发病率和死亡率第一位中华流行病学杂志中华流行病学杂志.2012,33（4）:3-5 MM 未来未来2020年内肺癌的发病数年内肺癌的发病数和死亡数均将呈现上升趋势，和死亡数均将呈现上升趋势，每每5 5年发病数
4、和死亡数将各年发病数和死亡数将各增增增增加加加加10101010万人左右万人左右万人左右万人左右。MM 20152015年发病数近年发病数近6565万，死万，死亡数近亡数近5656万。万。MM 20302030年发病数将超过年发病数将超过9595万，万，死亡数将超过死亡数将超过8585万。发病与死亡趋势发病与死亡趋势湖南中医药高等专科学校附属第一医院（湖南省直中医医院）肺癌的危肺癌的危险因素因素吸烟吸烟是肺癌的主要危是肺癌的主要危险因素因素l既往在所有肺癌死亡中，85%-90%可归因于吸烟。与不吸烟者比较，吸烟者发生肺癌的危险性平均高9-10倍，重度吸烟者可达10-25倍。吸烟量与肺癌直接存在
5、着明显的量效关系：开始吸烟年龄越小，吸烟时间越长，吸烟量越大，肺癌的发病率和死亡率越高。l被动吸烟或环境吸烟与肺癌相关，被动吸烟患肺癌的相关危险会增加。l 长期吸烟可导致第二原发癌。大气大气污染、染、职业因素、因素、饮食、食、遗传、基因改、基因改变等。等。湖南中医药高等专科学校附属第一医院（湖南省直中医医院）男性60岁，不吸烟女性58岁，15支/日，吸烟20年男性60岁,20支/日，吸烟40年吸烟者肺部外吸烟者肺部外观对比比湖南中医药高等专科学校附属第一医院（湖南省直中医医院）英国著名英国著名肿瘤学家瘤学家Peto预测 如果中国吸烟和空气如果中国吸烟和空气污染得不到及染得不到及时控制，到控制，
6、到2025年我国每年肺癌年我国每年肺癌发病人数将超病人数将超过100万，成万，成为世界第一肺癌大国世界第一肺癌大国1。Peto R.英国医学杂志中文版，英国医学杂志中文版，2000，3（4）169.湖南中医药高等专科学校附属第一医院（湖南省直中医医院）识别高危人群高危人群肺癌肺癌筛查风险因素因素评估（美国国立估（美国国立综合癌症网合癌症网络，NCCN）：）：吸烟史（现在和既往）、氡暴露史、职业史、患癌史、肺癌家族史、疾病史（慢阻肺、肺结核、矽肺）、烟雾接触史（被动吸烟暴露）肺癌的高危人群肺癌的高危人群湖南中医药高等专科学校附属第一医院（湖南省直中医医院）风险状状态高危高危组：年：年龄55-74
7、岁，吸烟史，吸烟史30包年，包年，戒烟史戒烟史15年；或年年；或年龄50岁，吸吸烟史烟史20包年，包年，另外有被另外有被动吸烟除外的吸烟除外的项危危险因素。因素。中危中危组：年龄50岁，吸烟史或被吸烟史或被动吸烟接触史吸烟接触史20包年，包年，无其它危无其它危险因素。低低危危组：年龄小于小于50岁，吸烟史，吸烟史20包年包年识别高危人群高危人群肺癌的高危人群肺癌的高危人群湖南中医药高等专科学校附属第一医院（湖南省直中医医院）预防预防肺癌：肺癌：肺癌预防比治疗更为重要肺癌预防比治疗更为重要戒烟：戒烟：有学者指出：如果禁止吸烟，就有学者指出：如果禁止吸烟，就 能防止能防止90%肺癌的发生，因此要肺
8、癌的发生，因此要 积极宣传，动员戒烟。积极宣传，动员戒烟。戒烟可显著降低患肺癌的风险，戒烟可显著降低患肺癌的风险，戒烟戒烟510年后肺癌发病率开始下年后肺癌发病率开始下 降。降。湖南中医药高等专科学校附属第一医院（湖南省直中医医院）湖南中医药高等专科学校附属第一医院（湖南省直中医医院）保护环境，治理环境污染；保护环境，治理环境污染；远离职业暴露；健康生活习惯：合理膳食，多吃富含叶红素、维生素健康生活习惯：合理膳食，多吃富含叶红素、维生素E蔬蔬菜水果、粗制谷类。少吃烟熏食品、不吃霉变食物；菜水果、粗制谷类。经常参加体育锻炼，避免肥胖；积极生活态度：培养乐观、豁达的个性和生活态度。预防肺癌：肺癌预
9、防比治疗更为重要肺癌预防比治疗更为重要湖南中医药高等专科学校附属第一医院（湖南省直中医医院）肺癌的早期肺癌的早期诊断断 肺癌早诊的手段：肺癌早诊的手段：肺癌的影像学检查-低剂量低剂量CT 细胞学与病理学检查 分子生物学技术 肺癌早诊的重要性：肺癌早诊的重要性：早期肺癌没有明显症状 出现临床症状才确诊的基本为中早期肺癌 5年生存率很低年生存率很低湖南中医药高等专科学校附属第一医院（湖南省直中医医院）肺癌的早期肺癌的早期诊断断-影像学影像学胸部胸部X 光照片光照片胸部X 光照片成为诊断肺部疾病的重要方法胸腔X线检查的敏感性大约是直径1 cm 以上的结节性病变缺点：是组织结构互相重叠成像，对肺门区、
10、纵隔旁，心脏后，近横膈区等部位的病变难于显示目前研究表明X 线胸片不能发现的隐蔽区的肺癌占8.1%19.0%对提高早期肺癌筛出率，降低肺癌死亡率收效甚微湖南中医药高等专科学校附属第一医院（湖南省直中医医院）肺癌的早期肺癌的早期诊断断-影像学影像学螺旋CT可发现0.1-0.5 cm的小结节能够精确显示肺内小结节的细微结构和边缘特征Henschke（2001）采用低剂量螺旋CT对1000例60岁以上、吸烟指数大于200的志愿者进行普查 CT发现肺癌27例（是胸片发现的4倍）其中I期肺癌23例（是胸片发现的6倍）CT发现的27例，26例（96%）能手术切除 极大地改善了肺癌患者的预后国际早期肺癌行动
11、计划（2005）采用低剂量低剂量螺旋CT对无症状高危人群筛查发现了458例肺癌 其中80 为I期 行手术治疗的肺癌患者8年生存率为95-98螺旋螺旋CT湖南中医药高等专科学校附属第一医院（湖南省直中医医院）肺癌的早期肺癌的早期诊断断-影像学影像学PET（正电子发射断层扫描正电子发射断层扫描）-CT肿瘤细胞葡萄糖代谢水平增加 对注入体内的放射性18F-脱氧葡萄糖（18F-FDG）摄取率增加（呈正相关）PET有助于胸片或CT检查发现病变的定性诊断，以及肺癌治疗前后的疗效判断肿瘤的诊断的敏感性为95,特异性为80，纵隔分期准确性达90%由于PET高阴性预计值，对PET阴性病变仅推荐放射学随访，而不需
12、做活检PET-CT融合CT提供的高分辨率解剖信息和PET所提供的生化信息，提高了对病变性质和病变部位诊断的准确性湖南中医药高等专科学校附属第一医院（湖南省直中医医院）Positive Electron Tomography（PET）-CT或许是肺癌，甚至是全身实体肿瘤最好的早或许是肺癌，甚至是全身实体肿瘤最好的早期诊断方法，但要用于筛查，还有待经济的发展期诊断方法，但要用于筛查，还有待经济的发展湖南中医药高等专科学校附属第一医院（湖南省直中医医院）荧光纤维支气管镜检查（荧光纤维支气管镜检查（LIFE）对白光纤维支气管镜（WLB）不能观察到的可疑部位进行定位活检和局部处理，提高肺癌早期诊断的阳性
13、率光敏物质血卟啉衍生物（HgD）静脉注入人体后，因HgD与癌细胞有较强的亲和力，在给药2472 h荧光纤支镜检查400440nm蓝光照射下，正常组织绿光，原位癌或早期浸润癌红光机理：可能是肿瘤上皮细胞增厚、血流增 多湖南中医药高等专科学校附属第一医院（湖南省直中医医院）WLBLIFB荧光光纤维支气管支气管镜检查（LIFE）Lam 用WLB和LIFB检查233例肺癌高危人群者，显示诊断的敏感性 中重度不典型增生 原位癌 WLB 38.5%40%LIFB 73.1%91.4%湖南中医药高等专科学校附属第一医院（湖南省直中医医院）气管内气管内镜超声超声（EBUS）EBUS对早期发现气管腔外、纵隔内、
14、气管黏膜下生长的肿瘤有重要作用Herth通过131例患者研究发现，对气管外肿瘤诊断 EBUS CT 敏感性 89%75%特异性 100%28%准确性 94%51%湖南中医药高等专科学校附属第一医院（湖南省直中医医院）气管内气管内镜超声介超声介导细针活活检（EBUS-FNAEBUS-FNA）对于中心部位的肿瘤的诊断、纵隔淋巴结的分析及检测肿瘤的外侵，EUS-FNA是一种准确、安全、创伤极小的侵入性检查手段Annema对32例纤维支气管镜检查为阴性、位于中心部位的腔外型肺癌，用EUS-FNA，有31例确诊为肺癌（97%），且检查者无并发症发生湖南中医药高等专科学校附属第一医院（湖南省直中医医院）支
15、气管内超声可见一异常回声区超声引导下穿刺针刺入粘膜超声实时引导下穿刺针刺入病灶湖南中医药高等专科学校附属第一医院（湖南省直中医医院）涂片可见癌细胞涂片可见癌细胞cancer cells found in the TBNA tissue samples湖南中医药高等专科学校附属第一医院（湖南省直中医医院）早期诊断早期诊断细胞学与病理学检查细胞学与病理学检查常规痰脱落细胞学检查常规痰脱落细胞学检查具有简便易行、安全无痛，可重复多次检查，在临床应用已80年可系统动态地观察上皮细胞从不典型增生到癌前期病变直至发展为浸润癌的连续渐变过程，能查到其他方法不易发现的隐性肺癌，是肺癌早期诊断的主要手段之一检查
16、是建立在形态学基础上的判断，往往因痰标本中肿瘤细胞过少且易变性、组织变异和形态上的不典型增生而致 阳性检出率低且不稳定准确性还受到其它许多因素的影响，如：痰标本的留取和处理方法、涂片制作、染色技巧、读片水平等该方法主要适应于中心型肺癌的诊断，对鳞癌和小细胞肺癌的检出率高，大约为50%，对周围型肺癌较低痰细胞学早期肺癌的敏感性仅为20%30%，可靠性差距较大，为13%82%最大的局限性在于对于早期肺癌存在无法定位，进而无法治疗的问题湖南中医药高等专科学校附属第一医院（湖南省直中医医院）早期诊断早期诊断细胞学与病理学检查细胞学与病理学检查痰薄痰薄层液基液基细胞学技胞学技术1996 年美国FDA 批
17、准薄层液基细胞学技术应用于痰检目前有Thin-Prep 检测系统和AutoCyte-Prep 检测系统把痰标本经过离心、分层等技术将细胞团块松散并与黏性碎片分开，细胞单个分布在样本中单个细胞被均匀地转移到玻片上，最后固定玻片和染色，直接制成观察清晰的薄层涂片Fischler 等对152 例经常规痰脱落细胞学检查结果不明确者，用痰液基细胞学技术重检，145 例（95%）检测结果与术后病理检查一致Leung 等对230 份标本检查显示，液基细胞学检查的敏感性为97.6%，特异性为92.9%，阳性预测值为93%液基细胞学技术对于诊断早期和疑似肺癌病例，明显优于常规痰脱落细胞学技术湖南中医药高等专科学
18、校附属第一医院（湖南省直中医医院）肺癌早期分子肺癌早期分子标志物志物检测癌胚抗原癌胚抗原 carcino-embryonic antigen（CEA）CEA是一种人类胚胎抗原决定簇的酸性糖蛋白，为非特异性肿瘤标志物有30 70 的肺癌CEA水平升高CEA的水平与疾病预后及治疗效果密切相关Plavec测定原发性肺癌患者胸水中CEA值，阳性率60，特异性为90 CEA对诊断肺腺癌的临床价值较大CEA阴性不能排除肺癌，若CEA明显阳性要高度怀疑肺癌早期诊断早期诊断分子生物学分子生物学湖南中医药高等专科学校附属第一医院（湖南省直中医医院）肺癌早期分子肺癌早期分子标志物志物检测早期早期诊断断分子生物学分
19、子生物学端粒酶端粒酶 （telomerase）一种特殊的反转录酶，能以自身RNA为模板，反转录合成具的重复DNA序列染色体末端的端粒DNA，以保持端粒的长度，从而使体细胞得以无限分裂研究表明，端粒酶阳性率：肺癌组织（94%）、支气管刷落细胞（91.3%）、BALF（86.7%）有研究发现 在肺癌的极早期，甚至在吸烟或有吸烟史的患者癌前期就可以检测到端粒酶端粒酶作为新的肺癌标志物而应用于肺癌的早期诊断湖南中医药高等专科学校附属第一医院（湖南省直中医医院）肺癌早期分子肺癌早期分子标志物志物检测早期早期诊断断分子生物学分子生物学核内不均一核糖蛋白核内不均一核糖蛋白（hnRNP）hnRNP是一种核内R
20、NA 结合蛋白，A2、B1是其核心蛋白中两种主要的蛋白质它的异常表达可使DNA 的转录翻译过程失去正常控制，导致癌症的发生hnRNP B1 过表达见于非常早期的人肺癌中，Sueoka（2001）报道在期肺癌的组织样本中抗hnRNP B1 抗体100%染色阳性，X 线检查为隐匿性肺癌（鳞癌）中有58.1%染色呈阳性，而支气管发育异常组织有63.6%阳性反应hnRNP B1作为肺癌，尤其是鳞癌，的早期诊断的重要的标志物湖南中医药高等专科学校附属第一医院（湖南省直中医医院）肺癌早期分子肺癌早期分子标志物志物检测早期早期诊断断分子生物学分子生物学p16 基因甲基化基因甲基化P16 基因系细胞周期依赖性
21、激酶4（CDK4）抑制蛋白基因，P16 蛋白通过抑制CDK4的催化活性，从而抑制细胞增殖P16基因甲基化失活，则CDK4活性增高，细胞的增殖不能受到有效的抑制而发生癌变Belinsky（1998）发现鳞癌病灶75出现P16基因甲基化，而细胞过度增生（17）、鳞状化生（24）、原位癌（50）P16 甲基化在肿瘤组织及癌前病灶均有发生，提示检测P 基因甲基化能早期诊断肺癌是肺癌早期诊断中重要的生物标志物湖南中医药高等专科学校附属第一医院（湖南省直中医医院）早期早期诊断断分子生物学分子生物学将分子生物学的知识和技术用于肺癌的早期诊断，提高早期肺癌的检出率是当今研究的热点关键是确定对肺癌早期诊断较特异
22、和敏感的标志物现已发现的肺癌标志物还有FHIT 基因缺失、Survivin基因异常表达、ERCC2/XPD多态性、K-ras基因突变、P53基因突变、DNA微卫星标志等位基因丢失这些筛检肺癌的重要标志物的改变可能是肺癌的早期事件通过各种新的敏感的基因诊断技术，检测痰液，支气管肺泡灌洗液和外周血中基因表达的异常，可为肺癌高危人群提供可能的早期诊断和筛选手段湖南中医药高等专科学校附属第一医院（湖南省直中医医院）早期早期诊断断分子生物学分子生物学基因芯片技基因芯片技术基因芯片（gene chip）是指将许多特定的寡核苷酸片段或基因片段作为探针，通过激光共聚焦荧光检测，迅速将某个或几个基因与疾病联系起
23、来基因芯片技术的主要优点是信息量大，目前一张基因芯片一次可对数千上万个不同的已知或未知其意义的靶基因片段进行分析，获得几十几百个差异表达的基因Goodwin（2001）以正常组织作对照，用基因芯片对3例支气管-肺泡癌基因表达进行了研究结果发现，共有18条基因呈异常表达，其中12条高表达，大于或等于正常组织的两倍；另6条为低表达，为正常组织的1/5或更少湖南中医药高等专科学校附属第一医院（湖南省直中医医院）肺癌的肺癌的筛查国际肺癌研究协会（国际肺癌研究协会（IASLC）：l训练有素且由肺癌相关领域的多学科专家共同组成的团队多学科专家共同组成的团队实施筛查项目是关键。l团队构成团队构成：具有丰富影
24、像诊断学经验的放射科放射科、呼吸科、胸外科、呼吸科、胸外科、肿瘤科、检验科、病理科肿瘤科、检验科、病理科等多学科医生的密切合作。团队湖南中医药高等专科学校附属第一医院（湖南省直中医医院）l肺癌筛查的卫生学经济效益问题饱受争议。l合理、准确地选择筛查对象，尽量降低“无效筛查”的比例-”高危人群”X线线检查：检查：p 价廉、快速。价廉、快速。p难以发现隐蔽部位的病灶。难以发现隐蔽部位的病灶。NCCN指南建指南建议：高危组进行肺癌筛查不建议低、中危组进行筛查低剂量低剂量CT扫描扫描：p价格略贵、快速。价格略贵、快速。p发现隐蔽部位的病灶。发现隐蔽部位的病灶。p发现肺内细小病灶（发现肺内细小病灶（2-
25、3mm）。）。肺癌的影像学检查肺癌的影像学检查-低剂量低剂量CT的优势的优势2013年年推荐低推荐低剂量量CT筛查肺癌肺癌，可降低肺癌高危人群25%的肺癌死亡率。湖南中医药高等专科学校附属第一医院（湖南省直中医医院）早期肺癌的早期肺癌的CT表表现实性结节实性结节单纯毛玻璃影单纯毛玻璃影GGO（非实性结节）（非实性结节）混杂性结节（亚实性结节混杂性结节（亚实性结节）孤立肺结节孤立肺结节p结节：结节：1-3cmp小结节：小结节：1cmp微结节：微结节：5mm弥漫性肺结节弥漫性肺结节p结节：90%（结节 10 mm:95%）湖南中医药高等专科学校附属第一医院（湖南省直中医医院）肺肺结节良良恶性的判定
26、性的判定-临床因素床因素临床因素临床因素年龄症状吸烟史肺癌家族史其它部位恶性肿瘤史肺部疾病史提示恶性的临床因素年龄40岁吸烟20-25年既往恶性肿瘤史肺癌家族史有局部症状：咳嗽、咯血有全身症状：消瘦、骨关节痛提示良性的临床因素年龄40岁无吸烟无恶性肿瘤史既往肺结核史或接触史有类风湿性关节炎血管炎、免疫功能低下者湖南中医药高等专科学校附属第一医院（湖南省直中医医院）肺肺结节良良恶性的判定性的判定-影像学因素影像学因素部位部位：p上叶p其它部位结节大小、倍增时间结节大小、倍增时间 p结节越大，恶性可能越大p倍增时间1-18月提示恶性可能结节征的边缘特征结节征的边缘特征p分叶征：深分叶与脐样切迹提示
27、恶性p毛刺征：细毛刺毛刺间见过度含气肺组织提示恶性p胸膜凹陷征p血管集束征：恶性征象结节内部结构pCT值与增强：增强后CT值升高20提示恶性，8mm实性结节实性结节湖南中医药高等专科学校附属第一医院（湖南省直中医医院）评估直径估直径8mm实性性结节湖南中医药高等专科学校附属第一医院（湖南省直中医医院）评估直径估直径8mm实性性结节湖南中医药高等专科学校附属第一医院（湖南省直中医医院）评估直径估直径8mm实性性结节湖南中医药高等专科学校附属第一医院（湖南省直中医医院）评估直径估直径8mm实性性结节湖南中医药高等专科学校附属第一医院（湖南省直中医医院）评估直径估直径8mm实性性结节湖南中医药高等专
28、科学校附属第一医院（湖南省直中医医院）评估估实性性结节直径直径8mm（8-30mm）处理理湖南中医药高等专科学校附属第一医院（湖南省直中医医院）湖南中医药高等专科学校附属第一医院（湖南省直中医医院）湖南中医药高等专科学校附属第一医院（湖南省直中医医院）评估估直径直径8mm实性性结节湖南中医药高等专科学校附属第一医院（湖南省直中医医院）评估估直径直径8mm实性性结节湖南中医药高等专科学校附属第一医院（湖南省直中医医院）评估估实性性结节直径直径8mm的管理的管理湖南中医药高等专科学校附属第一医院（湖南省直中医医院）评估非估非实性（性（纯磨玻璃）磨玻璃）结节湖南中医药高等专科学校附属第一医院（湖南省
29、直中医医院）腺癌，腺癌，12个月后个月后湖南中医药高等专科学校附属第一医院（湖南省直中医医院）128mm湖南中医药高等专科学校附属第一医院（湖南省直中医医院）1010mm湖南中医药高等专科学校附属第一医院（湖南省直中医医院）1014mm湖南中医药高等专科学校附属第一医院（湖南省直中医医院）115mm湖南中医药高等专科学校附属第一医院（湖南省直中医医院）评估非估非实性（性（纯磨玻璃）磨玻璃）结节湖南中医药高等专科学校附属第一医院（湖南省直中医医院）评估估部分部分实性（性（50%磨玻璃）磨玻璃）结节湖南中医药高等专科学校附属第一医院（湖南省直中医医院）湖南中医药高等专科学校附属第一医院（湖南省直中
30、医医院）评估估部分部分实性（性（50%磨玻璃）磨玻璃）结节湖南中医药高等专科学校附属第一医院（湖南省直中医医院）亚实性性结节随随访策略策略湖南中医药高等专科学校附属第一医院（湖南省直中医医院）肺肺结节恶性的判定性的判定-综合合评估估湖南中医药高等专科学校附属第一医院（湖南省直中医医院）肺癌的治肺癌的治疗手术治疗手术治疗是肺癌（非小细胞肺癌）的首选治疗方法。是肺癌（非小细胞肺癌）的首选治疗方法。手术治疗适应症：肺癌确定后只要病期在肺癌确定后只要病期在II 期期以前，且无肯定禁忌者，均应考虑手术切除。以前，且无肯定禁忌者，均应考虑手术切除。经各经各种检查方法仍无法确定的胸部肿块应争取开胸探查。种检查方法仍无法确定的胸部肿块应争取开胸探查。对原来估计难以切除或有其它禁忌症的患者，经过对原来估计难以切除或有其它禁忌症的患者，经过放疗，或化学治疗有缩小，以及心肺功能有明显改善放疗，或化学治疗有缩小，以及心肺功能有明显改善的患者，也应争取手术机会。的患者，也应争取手术机会。手术禁忌症：己有较广泛的胸内或远处转移者。湖南中医药高等专科学校附属第一医院（湖南省
