1、 单位名称项目负责人联系电话监理单位单位名称总监施工单位项目经理此表一式四份，建设单位、监理单位、施工单位、监督机构各持一份，并加盖建设单位、施工单位、监理单位公章。矚慫润厲钐瘗睞枥庑赖賃軔朧。二、危险性较大的分部分项工程情况类别编号项目框选打实施部位/阶段具体情况一、土方开挖工程（一）土方开挖工程1.1开挖深度超过3m（含3m）的基坑（槽）的土方开挖工程开挖深度（m）：二、基坑支护、降水工程（一）基坑支护、降水工程2.1.1开挖深度超过3m（含3m）或虽未超过3m但地质条件和周边环境复杂的基坑（槽）支护、降水工程支护形式：2.1.2*开挖深度超过5m（含5m）的基坑（槽）的土方开挖、支护、降
2、水工程基坑等级： 支护型式：2.1.3*开挖深度虽未超过5m，但地质条件、周围环境和地下管线复杂，或影响毗邻建筑（构筑）物安全的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程三、模板工程及支撑体系（一）工具式模板工程3.1.1大模板3.1.2*滑模3.1.3*爬模3.1.4*飞模3.1.5*其他模板名称：（二）混凝土模板支撑工程3.2.1搭设高度5m及以上搭设跨度10m及以上施工总荷载10kN/m2及以上集中线荷载15kN/m及以上高度大于支撑水平投影宽度且相对独立无联系构件的混凝土模板支撑工程高度（m）： 跨度（m）：总荷载（10kN/m2）：集中线荷载（kN/m）：高度与支撑水平投影宽度比：3.2.
3、2*搭设高度8m及以上 *搭设跨度18m及以上 *施工总荷载15kN/m2及以上 *集中线荷载20kN/m及以上。（三）承重支撑体系3.3.1用于钢结构安装等满堂支撑体系3.3.2*用于钢结构安装等满堂支撑体系，承受单点集中荷载700Kg以上。单点集中荷载（Kg）：3.3.3用途： 高度（m）：四、起重吊装及安装拆卸工程（一）吊装工程4.1.1采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在10KN及以上的起重吊装工程。单件起吊重量（KN）：4.1.2*采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在100kN及以上的起重吊装工程。4.1.3采用起重机械进行安装的工程安装工程：（二）起重设备安装（拆卸）工
4、程4.2.1起重机械设备自身的安装、拆卸塔机数量（台）：施工升降机数量（台）：物料提升机数量（台）：其他类型名称/台数（台）：4.2.2*起重量300kN及以上的起重设备安装工程起重设备名称/数量（台）： 起重量（KN）：4.2.3*高度200m及以上内爬起重设备的拆除工程内爬设备类型名称/数量（台）：4.2.4*安装高度130m以上的塔机安装工程4.2.5*安装高度100m以上的施工升降机安装工程五、脚手架工程（一）落地式钢管脚手架5.1.1搭设高度2450m的落地式钢管脚手架工程5.1.2*搭设高度50m及以上落地式钢管脚手架工程（二）悬挑式脚手架工程5.2.1架体高度20m以下悬挑脚手架
5、工程5.2.2*架体高度20m及以上悬挑式脚手架工程（三）附着式升降脚手架5.3.1提升高度150m以下附着式整体和分片提升脚手架工程提升高度（m）:5.3.2*提升高度150m及以上附着式整体和分片提升脚手架工程（四）吊篮脚手架5.4.1常规吊篮脚手架工程5.4.2*非常规吊篮脚手架工程（特殊部位安装、特殊安装方式、提升高度）安装部位： 安装方式： 提升高度（m）:（五）平台5.5自制卸料平台、移动操作平台工程（六）其他5.6*新型及异型脚手架工程六、拆除、爆破工程6.1建筑物、构筑物拆除工程。6.2*采用爆破拆除的工程。6.3*码头、桥梁、高架、烟囱、水塔或拆除中容易引起有毒有害气（液）体
6、或粉尘扩散、易燃易爆事故发生的特殊建、构筑物的拆除工程6.4*可能影响行人、交通、电力设施、通讯设施或其它建、构筑物安全的拆除工程。6.5*文物保护建筑、优秀历史建筑或历史文化风貌区控制范围的拆除工程。七、其它（一）幕墙工程7.1.1施工高度50m以下的建筑幕墙安装工程施工高度（m）:7.1.2*施工高度50m及以上的建筑幕墙安装工程。（二）钢结构、网架和索膜结构安装工程7.2.1跨度小于36m的钢结构安装工程； 跨度小于60m的网架结构安装工程； 跨度小于60m的索膜结构安装工程钢结构跨度（m）： 网架跨度（m）：索膜跨度（m）：7.2.2*跨度大于36m及以上的钢结构安装工程； *跨度大于
7、60m及以上的网架安装工程； *跨度大于60m及以上的索膜结构安装工程（三）人工挖扩孔桩7.3.1开挖深度小于16m人工挖扩孔桩工程7.3.2*开挖深度超过16m的人工挖孔桩工程（四）地下工程7.4*地下暗挖、顶管及水下作业工程暗挖深度（m）：长度（m）： 顶管深度（m）： 长度（m）： 水下作业深度（m）：（五）预应力工程7.5预应力工程7.6*采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程。说明：1. 依据：危险性较大的分部分项工程安全管理办法、成都市建筑起重机械安全监督管理暂行办法、关于建筑工程试行使用塔式起重机安全管理系系统的通知；聞創沟燴鐺險爱氇谴净祸測樅。2.表格中标注无“*”为危险性较大的分部分项工程，标注有“*”为超过一定规模的危险性较大的分部分项工程，请按相应要求实施管理；残骛楼諍锩瀨濟溆塹籟婭骒東。3.此表在办理开工条件勘验时提交；若有变更，须另行填写变更内容，并在实施前提交清单。
