1、调查表明：大部分投诉与医疗技术无关：80%与医患沟通不到位有关；20%与医疗技术有关。三句话说死一个病人我常提起这样一个故事，因为它让我难忘：一个医生，三句话说死了一个病人。第一句：“你的病呀，来晚了。”病人一听就急了，赶紧求他：“大夫呀，我们大老远慕名而来，求您想想办法吧。”这时，大夫说了第二句：“你这个病呀，没治了。”病人又求他。大夫的第三句话是：“你早干吗去了？”病人听完这三句话，好像一盆凉水兜头浇下，心想完了。他眼皮耷拉着，头都抬不起来了。回到家，家人一看他这样子，忙问怎么了。病人说：“大夫说了，我来晚了，没治了，问我早干吗去了。”他上午11点半离开诊室，下午4点嘴唇发紫，晚上8点进急
2、诊室，第二天凌晨2点就去世了。患者就医时，否认（讳疾忌医）恐惧、焦虑，有的易产生愤怒情绪。沟通中打断患者说话，忽视患者心理。医患沟通技巧：倾听最重要也最基本的技巧。医生尽可能耐心、充满同情地倾听病人的诉述，并有所反应。饱受各自痛苦折磨的病人，往往担心医生并没专心听他们的诉说。疑虑和抱怨多，说话倾向于重复的病人，尤其需要医生有耐心。医生不要干扰病人对身体症状和内心痛苦的诉说，尤其是不要唐突打断病人的说话。可以说，倾听是发展医患间良好关系最重要的一步。诊断的错误，病人对医嘱的不依从等，常常是医生倾听不够所致。我理解，医患沟通是对医学理解的一种信息传递过程，是为患者的健康需要而进行的，使医患双方能充
3、分、有效地表达对医疗活动的理解、意愿和要求。医患沟通是双向性的，医患沟通中的互动、互补和互谅是和谐医患关系的前提条件。医生的话患者很看重讲一个真实的故事：我有一个朋友，近50岁的徐姓男子，患胆囊癌已1年余，经中西医结合治疗病情已稳定下来，但他生性胆小、敏感。他一般2周一复诊，有一次复诊前他妻子先悄悄与医生耳语：“这两周，小徐情况不好。”医生问道：“为什么？”她回答：“您每次看舌苔、切脉、问诊后，都会说一句不错，上次您可能患者太多，没说什么激励的话就开方了。他回去想，主任没说我好，我肯定出问题了，这两周就一直在犯嘀咕，吃睡都受影响了”医生恍悟，轮到徐先生就诊时便格外认真，切脉、察舌、问诊完毕，拍
4、拍他的肩膀说：“舌脉都不错，你其实恢复得很好的，你如还有怀疑可复查一下血象等，相信一定不错，上次因为忙疏忽了，对不起”徐先生听毕，憨厚而尴尬地笑了。一句“不错”，就让他恢复了生活的勇气。西方医学之父希波克拉底曾经讲过一句名言，他说医生有三大法宝：第一是语言，第二是药物，第三是手术刀。之所以把语言放在第一位，是因为在他看来，医生的语言可以救人，也可以杀人。面对患者，为什么医生的语言胜过药物，比刀子还厉害呢？这其实是暗示效应。良好的暗示可以产生非常好的作用，医生几句好话能使病人马上眉开眼笑，精神良好，走路也轻快。1、医患、护患沟通是医学目的需要。医学不仅要始终盯住疾病，更要正视在痛苦中呻吟的患者。
5、有人说：“宽容是理解的桥梁，真诚信赖是它的基石”。当医护人员理解患者的时候，同时也会得到患者对医护人员的理解。 2、严格履行法律法规规定的程序。在医疗行为中，医务人员要严格履行法律法规规定的程序及医疗规章制度。要尊重患者的知情权，履行我们的告知义务。“知情、同意” 不是一个简单的告知、一个签字，而是一种理解、尊重和沟通。相当一部分医疗纠纷是患者对医疗技术服务规范内容和方式理解与医护人员不一致而出现纠纷。因此，在临床医疗护理工作中，患者的病情发生变化要及时向家属交待，让患者家属了解患者目前疾病的发展状况，是一个动态的变化，以免出现病情突然变化，患者家属无法接受，产生纠纷。 说了这么多，还得讲讲法
6、律依据，上述观点来源于执业医师法第二十二条、二十六条规定，他们规定执业医生在执业活动中应当关心、爱护、尊重患者、保护患者的隐私；应当如实向患者或其家属介绍病情，但应当注意避免对患者产生不利后果。这是一些法律规定。世界医学教育联合会曾在福冈宣言中指出：“所有医生必须学会交流和处理人际关系的技能，缺乏共鸣（同情）应视作与技术差一样，是无能力的表现。”著名未来学家约翰奈斯比特说：“21世纪最震撼人心的突破将不是来自于技术的进步，而是来自于作为人这一概念的扩展。”这些话是非常耐人寻味的，作为一名医生，你不再可能像过去那样指使或命令病人去做什么，而是要靠你的沟通技巧、你的亲和力去影响病人。 医学是科学，
7、同时也是“人学”。医生在诊治疾病的过程中，不能把人体当成机器，不能把疾病当成是机器出现的故障，而要看到病人的生理属性和社会属性，要看到在疾病状态下病人躯体和心理对情感的需求。所以说，面对病人能否为他做出最优化的治疗决策，首先取决于医生的文化底蕴、道德良知，其次才是专业技术水平。好了，下面谈第二个问题。二、知情同意及其纠纷防范先讲一条法律规定：中华人民共和国侵权责任法第五十五条规定 ：医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面
8、同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。当然，知情同意也有例外，就是该法 第五十六条的规定：因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。A、知情同意开始于患者就医，贯穿于整个医疗过程。患者知情不是目的，而是其行使选择权和自决权的前提，在充分知情的基础上做出自我选择的和决策，以保护其人身权和财产权是其知情的最终目的；注意：签字问题。B、知情同意书的签署一般情况下，应由患者本人签署患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代表人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲
9、属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或者近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。丈夫拒签字致孕妻死亡案一怀孕妇女因难产生命垂危被送往医院，呼吸、心脏处于衰竭状态，胎心正常；院方立即准备好手术室，并叫来了麻醉师，家属拒绝并在病历上签字，写到“拒绝剖腹产手术生孩子，后果自负。”医院立即上报其上级医院，卫生局，再次说服家属，遭拒绝。入院的时候16:00，出院的时候18：24，胎儿彩超未见胎心搏动；19：25孕妇心电图是直线。责任分析：医疗机构管理条例33条：医疗机构施行手术，特殊检查或者特殊治疗时，必须征得患者同意，并应当取得其家属或者关系人同意并签字
10、，无法取得患者意见时，应当取得家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见又无家属或者关系人在场，或者遇到其他特殊情况时，经治医师应当提出医疗处置方案，取得医疗机构负责人或者授权负责人的批准后实施。病历书写基本规范第10条与上述基本一致，但略有不同。执业医师法第24条：“对危急患者，医师应当采取紧急措施进行诊治，不得拒绝急救处置。引发思考：病人签字的必要性：尊重患者自我决定权；家属签字的合理性：中国传统观念的影响；医生是否有核实家属身份的义务和能力？医生的特别干预权：需要和谐的医患关系。C、变更医疗纠纷时知情同意书的签署在手术过程中可以出现临时变更手术内容或者方式的情况。如剖腹探查术，预定的手术
11、名称与医生在开腹后的情况不相符，需要追加或临时变更手术内容和方式。在这种情况下，医疗机构及其医务人员仍应经得患者本人的同意，在患者无法行使该项权利时，应及时征得患者家属的同意。可采用预先授权方式应特别注意医疗风险的告知（三）手术同意书相关问题知情同意：是医患双方共同决策的过程；是主动交流的过程；是建立相互信任和尊重的过程。关于“霸王条款”的争论手术同意书是协议书、合同吗？许多纠纷发生了后，医院往往拿出患者或其家属签署的手术同意书来证明，其医疗行为的正当性，证明患者及其家属对于医疗手术行为是同意了的，自愿承担其中的风险。而患者家属，往往认为同意书是医院拟制好的，属于霸王条款，不能认定其效力。案例
12、：辽源市一姓陈的女性患者，因患卵巢囊性畸胎瘤，接受当地医院的手术治疗。手术中，医院认为右侧卵巢瘤可能性大，并联系作快速病理检查，但在未能联系成的情况下（当地医院当时做不了快速冰冻病理检查），医务人员实施了“子宫全切术、双侧附件切除术、大网膜部分切除术、病灶切除术”。术后，陈某认为认为医院为其所作手术超出了术前约定范围，子宫双侧附件切除术未征得其同意，导致其丧失女性第二性性征，终身依赖药物维持女性第二性特征的严重后果，给其生理、生活各方面造成严重影响。医院拿出手术同意书，说当时注明了一句话：“术中根据病情决定术式及手术范围，如为恶性，则有切除子宫可能。”法院二审时，委托最高法院的司法鉴定中心做出
13、结论：陈女为卵巢囊性畸胎瘤，组织学特征临界恶性。法院认为医院侵犯了陈某的知情权和自主决策权。判决赔偿精神损害抚慰金20000元，伤残补助费、继续治疗费、误工费、护理费等13.8万余元。（中国法院网 ）分析如下：法律性质：1、患者授权行为的体现；2、书面证据：医生已履行告知义务3、不具有免除医生过失责任的法律效力。关于手术同意书的公证问题；兜底性条款的法律意义，不可对穷尽列举所有可能出现的情况；参考格式：其他可能出现的意外情况当前我们正经历一场患者“授权医疗”向患者“参与医疗”模式转变的过程。这是现代社会重视患者知情权的深刻社会背景，希望大家进一步思考。三、临床并发症的免责条件并发症特点：可预见
14、性、发生不确定性、相对可避免性。是否免责，取决于下列四点：1、风险预见义务：是否已经预见到患者可能出现的并发症：认识不足；缺乏足够预见和认识。2、风险告知义务：是否已将可能出现并发症的情形告之患者。风险告知：侵害患者知情权利行为，实质上是侵害了患者的选择权和自决权，从而直接或间接地侵害了患者的生命健康权。如果医生告知了患者有关信息，则患者可能会拒绝接受医生建议的医疗措施，重新做出选择和决定，以避免其身体健康受到损害。3、风险回避义务：是否采取了相应的诊疗措施以尽可能避免并发症的发生。风险回避：并发症自己相对可避免性决定了在一定的条件下，只要医务人员加以充分的注意并采取积极有效的防范措施，并发症
15、在一定程度上是可以避免的。4、医疗救治义务：是否采取积极的治疗措施，以防止损害后果的扩大。将某种不良损害后果归因于“难以避免的并发症”，是医方最重要的抗辩理由。但是，只有在提供证据证明其尽到风险救治预见、告知、回避义务，并在不良损害后果发生后尽到了医疗救治义务，医方才能达到免责的目的。各种医疗意外情况的发生亦是如此。手术同意书仅能证明医方尽到了告知义务，但不具有免责的法律效力。四、护士、护理及相关概念（一）护士及其执业准入护士条例2008.5.12施行NO.2定义：是指经执业注册取得护士执业证书，依照本条例规定从事护理活动，履行保护生命、减轻痛苦、增进健康职责的卫生技术人员。我国护士实行严格的
16、执业准入制度。法定条件、法定程序（二）护理概念内涵及其发展护理，原为抚育，抚助，保护，照顾好残疾，照顾幼小等涵义，由于历史背景，社会发展，环境和文化以及教育等因素的不同，人们有不同的解释和说法。这一概念，已经逐步从简单的“照料、照顾”向纵深方面拓展和延伸。对象：不再仅限于病人，而是扩展到处于疾病边缘的人以及健康的人；工作着眼点：是人而不仅仅是疾病，其任务除完成治疗疾病的各项任务外，还担负着心理、社会保健任务。目标：是在尊重人的需要和权利的基础上，提高人的生命质量。它是通过“促进健康，预防疾病，恢复健康，减轻痛苦” 来体现的。（三）医学护理与生活护理的异同医学护理：由具有医学专业知识和技能者（主
17、要是护士）提供的护理服务。它以保证健康、生命安全和有利于康复为目标，以专业化的知识和技能为基础，包括但不限于健康咨询、营养指导、预防保健、康复指导、心理疏导等服务。具有专业性和服务性，实施执业准入制度。生活护理：由非专业人士提供的基本生活方面的照顾和帮助，不需要或仅需要极少的医学知识即可完成。具有服务性，但不具有专业性。对提供者的资质要求较低，不实行严格的执业准入。（四）护工的概念及其职责卫生部1997关于进一步加强护理管理工作的通知因多数医院在岗护士严重不足，严重影响护理质量，医患双方反响强烈。为此，根据一些医院的经验，要建立和完善护工队伍。概念，指为患者提供生活护理，协助护士从事非护理技术
18、操作工作者，系患者生活照护者。护工属临时工作人员，不属于护士编制，不属于卫生技术人员。职责：外送病人（途中无危险者）进行各种检查，送取各类检查化验标本，报告单及病房用物，规定物品的疗法，消毒，在护士指导下列病人进行简单生活护理和床单位的清洁消毒等工作。（卫生部规定）限制：不得从事护理技术性操作及危重病人的生活护理。医疗机构不得允许护工在本机构从事诊疗技术规范规定自己的护理活动。临床实习人员例外 护士条例21条护工培训持证上岗制度护工必须经省级卫生行政部门指定的医疗卫生机构培训，完成规定的课程，并取得省级卫生外设部门颁发的合格证书，方可从事护工工作。（五）专业护理公司及其“护工”（六）家属“陪护
19、”与“陪护族”陪护此处系指在医院帮助照料患者的生活起居的患者家属、朋友等。？家属是否有在医院陪护患者的义务因家属过失致患者损害，由谁承担责任？陪护方面各类非家属、非专业护理公司人员，人们又称其为“黑陪护”，人员来源复杂，素质良莠不齐；可对引发各类刑事案件，如盗窃患者财物等。五、护理管理与相关纠纷防范1、护理之“三查七对”制度执行医嘱是护士的最重要职责。医院工作制度1982卫生部 “查对制度”三查：（1）摆药后查；（2）服药、放置、处置前查；（3）服药注射、处置后查七对指的是：1、查对床号2、查对姓名3、查对药名4、查对剂量5、查对时间6、查对浓度7、查对方法。（一）违反查对制度的形式（1）查对
20、医嘱失误，如医嘱是庆大霉素而误用青霉素；（2）查对用药病人失误，错将给甲床病人的药物失误乙床病人身上；（3）错用给药剂量，将大剂量药物错取成小剂量，将包装雷同的不同药物混淆或验算含量的计算错误，导致超量用药；（4）没有认真查对有效期，误将过期变质药物错用；（5）清点药品未查对标签，造成标签模糊不清，标签与内容不符而盲目用药等等。（二）制度遵守1、交接班制度 病房建立日夜交班本，交班人必须将病号总数，已入院、死亡、转科、手术和病危人数，新病员诊断、病情、治疗、护理、主要医嘱和执行情况，危重病员的病情及护理有关事项，特殊病员的心理状态，各种检查，标本采集情况记入交班本；准时交接班，认真倾听交班意见
21、，详细阅读交班本，了解病人动态，并要巡视重点病人做床前交接班。（三）护理级别制度特别护理：派专人昼夜守护，及时准确地填写特护记录一级护理：每三十分钟巡视一次二级护理：每一至两小时巡视一次三级护理：一般病员。在医护人员指导下生活自理。注意观察病情。根据病情参加一些室内外活动。（四）护理之安全保障义务安全保障义务系指从事住宿、餐饮、娱乐等经营活动或者其他社会活动的自然人、法人和其他组织，应尽的合理限度范围内的使他人免受人身损害的义务。医疗机构从事的医疗活动系属社会活动，因为社会活动并不是以是否盈利为准，因此，医疗机构属社会活动组织者。侵权责任法第37条及此前最高法一个司法解释规定： “第三十七条宾
22、馆、商场、银行、车站、娱乐场所等公共场所的管理人或者群众性活动的组织者，未尽到安全保障义务，造成他人损害的，应当承担侵权责任。因第三人的行为造成他人损害的，由第三人承担侵权责任；管理人或者组织者未尽到安全保障义务的，承担相应的补充责任。（五）护理之“监护”义务辨析 ？病人在医院自杀，医院是否有责任？侵权责任法，最高法关于贯彻执行民法通则若干问题的意见（试行）第106条规定：单位有过错，未尽到管理责任的，适当予以赔偿。（六）护理之患者外出请假制度辨析 近年来，逐渐增多。有几个问题： 未请假外出发生意外，谁担责？已请假外出发生意外，谁担责？假条是否具有法律效力呢？六、如何面对患者非理性维权现象：许
23、多医院，如果你经常路过他们的门口，会看到有人打着横幅、堵门、围困医务人员、静坐示威等等。这是真正令医院管理者们头痛的事情：患者及其家属既不打官司，也不申请鉴定，而是采取各种非理性方式向医院要说法。从某种意义上讲，打官司反而是对医院管理者解脱！1、产生原因（1）对正常解决方式缺乏信心医疗诉讼专业性强，但难胜诉；时间、能力和财力难以承受；认为鉴定机构不公平，偏袒医疗机构；认为医院势力强大，法院不公。（2）一些地方的司法机构执法不力，政府要求“稳定”大闹拿大钱，小闹拿小钱，不闹没有钱；使用暴力能够得到，正常途径无法得到的好处；各级政府要求“稳定”，就非理智者不当利用。重要原因：缺乏有效的纠纷解决机制
24、。2、如何面对非理性维权A、制定医疗纠纷处理预案一般预案、特别预案；预案应当注重实用性、可操作性加强与各部门的沟通与合作。B、注意语言，防止矛盾激化注意纠纷处理人员的态度满足患方提出的合理要求C、切忌对病历进行规范完善D、及时提出尸体解剖的建议（二）内部评估与外部评估 评估结果决定处理的方向切忌对评估人员进行诱导特别注意评估结果的保密（三）领导重视、态度明确领导态度直接决定处理结果（四）慎用私力救济“医生自卫队”务必与“黑道”保持距离（五）私了的谈判技巧内部评估与外部评估充分了解对方制定基本原则谈判报价技巧逐步缩小差距制定私了协议现实生活中，大部分的医疗纠纷是通过这种方式得到解决的七、与病历书
25、写有关的几个问题打官司就是凭证据。在法庭上，病历就属于书证。1、病历书写质量对医疗事故技术鉴定的影响；鉴定的实质：鉴定专家对病历资料的主观分析。所以从某种程度说，鉴定结论是临床医务人员自己做出的，你的病历书写情况将决定鉴定结论对你是否有利。2、病历规范化书写与保管病历书写常见问题：文件缺失；记录过分简单、单调；涂改、完善；签名不规范。建筑总、毕国磊与张春霞的案件。鉴定书签名人，不具有鉴定资格、底稿-现场测量的数据上没有鉴定人的实时签名确认，当事人也没有签。导致最重要的证据效力受到严重质疑。保管常见问题：病历失窃；病历中的文件丢失；环节病历阅读人无限制；3、患方不愿签字的处理方法如实所见所闻，所
26、交代的内容两位以上的医务人员签字司法实践中，留置送达与此类纠纷善于找第三方人员做见证：其他患者或家属；警察；4、临床人员要养成遇特殊情况随时记录的习惯（1）急诊、门诊、建议患者留观，患者或家属不同意，坚决要走告知：留观的重要性；不留观存在的潜在医疗风险；谁对这些风险承担责任记录并签字（2）知情同意书签署中的特殊问题：紧急情况的处理；选择治疗方式、手术方式；家属代签字；患者家属捺手印；变更手术方式、范围。上级医师全面评估手术风险；检查术前必要检查是否已经全部有结果；术中冰冻病理诊断。告知书重点：手术风险；尤其是可能误切、二次手术等（3）患者、家属放弃检查、治疗该项检查、治疗的必要性和风险放弃检查
27、和治疗有可能延误病情、误诊误治责任承担（4）未经允许私自外出不得同意患者请假外出。发现患者外出，医生、护士要在病历中记录。外出时间长的，要通知患者及其家属，告知其危害，及时回病房，并做记录。（5）患者死亡而家属对死因有异议，要告知尸检程序法律相关规定：尸体解剖决定权、尸体解剖时限；解剖的重要性；不进行尸体解剖可能面临的后果。病历是医护人员经医疗职务行为形成的特殊文件，属于书证还是回到我最初开讲的话题上来，美国医学哲学家图姆斯，患有多发性脊髓侧索硬化症，身体处于高位截瘫的境况，她在病中以她特有的病患角色（痛苦体验）、女性身份（细腻体察）、哲人头脑（智慧体悟）打开了另一扇门，发表了病患的意义一书。
28、她认为，在病人那里，患病是完全由个体体验到的，而在医生那里，疾病只是作为医者的认识。因此，她在治疗室里高声申辩：“大夫，你只是观察，而我在体验”！这句话后来成为医学人文的箴言。记下这句话，就算没有白讲。医学，不仅要始终紧盯着病魔，更要体现出对“全人”的心身照顾。医学所必备的人文精神很大程度上是通过医患间的有效沟通体现的。但是，形成纠纷了怎么办？该打官司的还得打，我们医生、医院也有合法权益：治疗主导权-诊断权、处方权、处置权；医疗费用支付请求权；医疗意外、难以避免并发症的免责权；其他权利-知识产权、名称权、名誉权等。怎么打官司？怎么理解、保护这些权利？不是今天的话题，以后有机会再分享吧！侵权责任法（节选）备 忘第七章 医疗损害责任第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。 第五十五条需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当
