1、特殊动火会签：动火前，岗位当班班长验票签字： 年 月 日 时 分高 处 安 全 作 业 证编号申请单位申请人作业时间年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分作业地点作业高度作业内容作业类别作业人作业单位危害辨识现场负责人序号高处作业安全措施确认人签字1作业人员身体条件符合要求2作业人员着装符合工作要求3作业人员佩戴合格的安全帽4作业人员佩戴安全带，安全带要高挂低用5作业人员携带有工具袋6作业人员佩戴：A.过滤式防毒面具或口罩 B.空气呼吸器7现场搭设的脚手架、防护网、围栏符合安全规定8垂直分层作业中间有隔离设施9梯子、绳子符合安全规定10石棉瓦等轻型棚的承重梁、柱能承重负荷的要求11作业人员在
2、石棉瓦等不承重物作业所搭设的承重板稳定牢固12采光不足、夜间作业有充足的照明、安装临时灯、防爆灯1330米以上高处作业配备通讯、联络工具14补充措施15其他监护人职责检查安全措施是否完全落实到位，并做好监护监护人签字：年 月 日 时 分负责人意见审核部门意见审批部门意见完工验收人设备检修安全作业证单位：设备名称设备位置检修内容设备使用单位负责人设备交出安全措施系统吹风、置换、清洗，经分析数据合格切断电源，验电、上锁、挂“禁止合闸”警示牌影响检修作业的障碍物、油污、积水、废弃物等杂物已清理干净与生产系统有效隔离的措施：交出补充措施检修施工单位检修项目作业执行人检修作业安全措施确认所有设备交出安全
3、措施落实到位对检修作业人员进行作业前安全教育，告知作业危害及防范措施检修现场的坑、井、洼、沟、陡坡等填平或设置围栏夜间检修照明充足，并设警示红灯检修使用的各种工具、器具经检查合格，能保证使用安全检修现场爬梯、栏杆、平台、铁箅子、盖板等经检查，安全可靠作业人员劳动防护用品穿戴齐全，应急防护器材配备到位设备使用单位负责人意见设备检修施工单位负责人意见设备管理部门意见年 月 日当班班长签字：完工验收： 年 月 日 时 分 验收人：受限空间安全作业证受限空间所在单位负责项目栏受限空间所在单位：受限空间名称：受限空间主要介质：检修作业内容：作业时间： 年 月 日 时起至 年 月 日 时止隔绝安全措施：确
4、认人签字：负责人： 年 月 日作业单位负责项目栏作业单位：作业负责人：作业监护人：作业中可能产生的有害物质：作业安全措施（包括抢救后备措施）：采样分析分析项目有毒有害介质可燃气氧含量取样时间取样部位分析标准审批意见：批准人：盲板抽堵安全作业证设备管道名称介质温度压力盲板实施时间材质规格堵抽盲板位置图： 编制人：安全措施：生产车间（分厂）负责人：盲板抽堵作业单位确认意见：作业单位负责人：断 路 安 全 作 业 证编号 第 联断路时间年 月 日 时 至 年 月 日 时断路原因断路地段示意图：断路申请单位应采取的安全措施：断路申请单位负责人（签字）：断路作业单位应采取的安全措施：断路作业单位负责人（
5、签字）：审批部门意见： 审批部门负责人（签字）：断 路 作 业 通 知 单编号：审批部门负责人（签字）：接收单位负责人（签字）：吊 装 安 全 作 业 证吊装地点吊装人员特殊工种作业证号吊装工具名称吊装内容自 年 月 日 时分至 年 月 日 时分吊装指挥（负责人）安全起吊重物质量（t）危害辨识：安全措施（执行背面）:项目单位安全部门负责人（签字）：项目单位负责人（签字）：作业单位安全部门负责人（签字）：作业单位负责人（签字）：有关管理部门审批意见：有关管理部门负责人:（签字） 年 月 日吊装安全作业证安全措施安 全 措 施作业前对作业人员进行安全教育吊装质量大于等于40t的重物和土建工程主体结
6、构；吊装物体虽不足40t，但形状复杂、刚度小、长径比大、精密贵重，作业条件特殊，需编制吊装作业方案，并经作业主管部门和安全管理部门审查，报主管副总经理或总工程师批准后方可实施指派专人监护，并监守岗位，非作业人员禁止入内作业人员已按规定佩戴防护器具和个体防护用品应事先与分厂（车间）负责人取得联系，建立联系信号在吊装现场设置安全警戒标志，无关人员不许进入作业现场夜间作业要有足够的照明室外作业遇到大雪、暴雨、大雾及6级以上大风，停止作业检查起重吊装设备、钢丝绳、揽风绳、链条、吊钩等各种机具，保证安全可靠应分工明确、坚守岗位，并按规定的联络信号，统一指挥将建筑物、构筑物作为锚点，需经工程处审查核算并批
7、准吊装绳索、揽风绳、拖拉绳等避免同带电线路接触，并保持安全距离人员随同吊装重物或吊装机械升降，应采取可靠的安全措施，并经过现场指挥人员批准利用管道、管架、电杆、机电设备等作吊装锚点，不准吊装悬吊重物下方站人、通行和工作，不准吊装16超负荷或重物质量不明，不准吊装17斜拉重物、重物埋在地下或重物坚固不牢，绳打结、绳不齐，不准吊装18棱角重物没有衬垫措施，不准吊装19安全装置失灵，不准吊装20用定型起重吊装机械（履带吊车、轮胎吊车、轿式吊车等）进行吊装作业，遵守该定型机械的操作规程21作业过程中应先用低高度、短行程试吊22作业现场出现危险品泄漏，立即停止作业，撤离人员23作业完成后清理现场杂物24
8、吊装作业人员持有法定的有效的证件25地下通讯电（光）缆、局域网络电（光）缆、排水沟的盖板，承重吊装机械的负重量已确认，保护措施已落实。26起吊物的质量（t）经确认，在吊装机械的承重范围27在吊装高度的管线、电缆桥架已做好防护措施28作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯已按要求设置29作业高度和转臂范围内，无架空线路30人员出入口和撤离安全措施已落实：A.指示牌；B.指示灯31在爆炸危险生产区域内作业，机动车排气管已装火星熄灭器32现场夜间有充足照明：A：36V、24V、12V防水型灯B：36V、24V、12V防爆型灯33作业人员已佩戴防护器具34动土安全作业证编 号电 源接 入 点电 压填
9、 写 人自 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分止动土作业范围、内容、方式（包括深度、面积，并附简图）：项目负责人： 年 月 日 时 分动土安全措施（执行背面）： 年 月 日 时 分作业地段 有关水、电、汽、工艺、设备、消防、安全等部门会签意见：总图负责人意见： 年 月 日 时 分完工验收检查 年 月 日 时 分动 土 安 全 作 业 证作业人员作业前已进行了安全教育作业地点处于易燃易爆场所，需要动火时是否办理了动火证地下电力电缆已确认保护措施已落实地下通讯电（光）缆、局域网络电（光）缆已确认保护措施已落实地下供排水、消防管线、工艺管线已确认保护措施已落实已按作业方案图划线和立桩动土地点有电线、管道等地下设施，应向作业单位交待并派人监护；作业时轻挖，禁止使用铁棒、铁镐或抓斗等机械工具作业现场围栏、警戒线、警告牌夜间警示灯已按要求设置已进行放坡处理和固壁支撑A.梯子；B.修坡道道路施工作业已报：交通、消防、安全监督部门、应急中心备有可燃气体检测仪、有毒介质检测仪A.36V、24V、12V防水型灯B.36V、24V、12V防爆型灯作业人员已佩戴安全帽等防护器具动土范围（包括深度、面积、并附简图）无障碍物，已在总图上做标记
