1、5.疑诊Prinzmetal变异型心绞痛患者C3.急性心肌梗死患者（或疑诊心肌梗死、ST段抬高或新出现束支传导阻滞患者）1.症状出现后12h之内或者已超过12h但仍有心肌缺血症状的患者，在有经验的术者和设备齐全的导管室中进行急诊冠脉造影和对梗死相关血管进行介入治疗。2.36h之内并发心源性休克的急性ST段抬高的心肌梗死Q波心肌梗死或新出现的左束支传导阻滞，年龄75岁的患者以及可以在休克出现后18h进行血运重建的患者4.心肌梗死（所有类型）演变期患者危险分层低水平级别的运动试验发现心电图改变（ST段压低1mm或出现其他预测不良后果的表现）和或异常影像学改变5.非心脏手术患者术前评估 （疑诊冠心病
2、或已知罹患冠心病）1.非侵入性检查发现有高危因素的患者 2.药物治疗无效的心绞痛患者3.不稳定心绞痛患者，尤其是拟行中危或高危非心脏手术时4.具有高危临床因素的患者拟行高风险手术，其非侵入性检查结果可疑时6.瓣膜疾病患者1.胸部不适的成人患者在行换瓣术或者球囊成型术之前，非侵入性影像学提示心肌缺血或者同时出现：2.无胸痛症状的中老年患者和或有多个冠心病易患因素的患者拟行换瓣术3. 有冠状动脉栓塞证据的感染性心内膜炎患者7.心力衰竭患者1.收缩功能不全导致的充血性心力衰竭患者伴有心绞痛或者局部室壁活动异常和或心肌扫描成像发现可逆心肌缺血 2.心脏移植术前3.继发梗死后室壁瘤或其他心肌梗死后机械并
3、发症的充血性心力衰竭患者附表1 高危冠心病患者（年死亡率3）非侵入性检查预测因素1 严重静息左室功能不全（LVEF35）高危运动平板指数 （-11）严重运动左室心功能不全（LVEF35）负荷试验诱导出大面积灌注缺损（尤其是前壁）负荷试验诱导出多壁段灌注缺损伴有左室扩张的固定缺损或者肺摄取量增加（201铊）伴有左室扩张，同时中等度负荷诱导出心肌灌注缺损的患者或者肺摄取量增加（201铊）小剂量（10mg/kg/min）多巴酚丁胺负荷试验或心室率较低时（120次min）诱导出室壁活动异常（累及2个以上节段）负荷超声心动图提示广泛心肌缺血附表2 不稳定心绞痛危险分层1 高危 中危 低危至少符合下列一项
4、：无高危因素，但符合下列条件：无高危和中危因素,但符合下列条件：持续进行性胸痛（20min）已缓解的持续（20min）静息心绞痛心绞痛的发作频率、严重程度或者持续时间增加肺水肿静息心绞痛（20min，休息或者舌下含服硝酸甘油可以缓解）低运动负荷即诱发的心绞痛静息心绞痛伴有ST段动态改变1mm卧位心绞痛住院前2周至2月内新出现的心绞痛伴有新出现的或者原有二尖瓣返流杂音增强的心绞痛伴有T波改变的心绞痛心电图正常或者无变化伴有S3或者新出现的啰音或原有啰音增加的心绞痛两周内新出现的CCS 或级心绞痛伴有低血压的心绞痛病理性Q波或者在多个导联出现ST段压低1mm年龄65岁2冠脉造影的禁忌证 冠状动脉造
5、影的禁忌证包括不能解释的发热、未治疗的感染、血红蛋白80g/L的严重贫血、严重电解质紊乱、严重活动性出血、尚未控制的严重高血压、洋地黄中毒、以前有过造影剂过敏但事先未用过糖皮质激素治疗以及活动性中风患者。1999年美国心脏病学院和美国心脏病协会（ACCAHA）制定的冠脉造影禁忌证，（表）。表 冠状动脉造影相对禁忌证 （1999年美国心脏病学院和美国心脏病协会（ACCAHA）制定1急性肾功能衰竭继发于糖尿病的慢性肾功能衰竭活动性胃肠道出血有可能和感染相关的不明原因发热， 尚未治愈的感染活动期中风严重贫血严重、尚未控制的高血压伴随有相关临床症状的严重电解质紊乱由于心理或者全身疾病使患者无法配合冠脉
6、造影者伴随有显著缩短患者生命或者增加介入治疗风险的严重疾病拒绝进行PTCA、CABG等治疗的患者洋地黄中毒患者失代偿充血性心力衰竭或急性肺水肿严重凝血功能障碍主动脉瓣感染性心内膜炎PTCA：经皮冠状动脉成形术；CABG：冠状动脉旁路移植术应妥善选择冠状动脉造影的时机。充血性心力衰竭、肾功能衰竭或精神状况处于稳定或改善时应及时进行冠脉造影，以免贻误时机。进行冠脉造影之前，应分析患者的病史、体格检查和实验室资料，术前应具备心电图、肾功能和电解质、全血细胞计数和血凝参数，如拟同期完成PCI，推荐术前完成超声心动图检查。冠脉造影检查之前应继续服用所有的心脏药物，但在术前2d应停服华法林。当国际正常化比
7、值（INR）2.0时可安全的进行冠状动脉造影检查。3冠状动脉造影导管入路3.1股动脉途径3.1.1穿刺血管选择确定搏动最强侧的股动脉作为血管入路，然后采用2利多卡因（1020ml）进行局部麻醉。如果股动脉在1周之内曾被穿刺过，可选用对侧股动脉，当然同侧也可反复穿刺。超过1月的人造血管可以作为血管入路。3.1.2穿刺技术要点通过使用斜角中空穿刺针和改良Seldinger技术经皮穿刺股总动脉前壁（图1）。穿刺部位位于股总动脉非常重要，鞘管植入股浅动脉或股深动脉会增加血管并发症发生的风险。解剖和放射标志有助于确定动脉入路位置，尤其是肥胖患者。最可靠的标志是股骨头中下1/3结合部位，这个部位的动脉入路
8、通常位于股总动脉处（图2）。动脉鞘管植入前需要使用扩张鞘管进行预扩张。应注意避免将腹股沟的皮肤皱褶和腹股沟韧带混淆，二者多数时候并不重合。应在股骨头中下1/3交界处进行动脉穿刺，该处和腹股沟韧带下2-3cm处位置相对应。腹股沟韧带走行于髂前上棘和耻骨结节之间。图1 动脉穿刺-单壁穿刺技术（Single-Wall technique）A.穿刺后搏动性血流从穿刺针流出 B.将0.0350.038英寸导丝送入血管 C.移除穿刺针 D.沿着导丝将扩张管和动脉鞘送入股动脉 D.E.移除导丝和扩张管 F.回抽并冲洗动脉鞘管图2 血管入路的标志3.2桡动脉途径 3.2.1Allen试验 Allen试验目的是
9、评价桡动脉穿刺前评价手掌是否存在双重血供及其程度。同时压迫一只手的桡动脉和尺动脉3060s，随后释放对尺动脉的压迫（图3）。释放后10s内手掌颜色恢复正常则该试验为正常，表明有良好的双重血供。更客观的动脉循环评价可以进行改良Allen试验：采用手示指或拇指进行血氧饱和度检测来代替手颜色的恢复，可以持续评价桡-尺循环的完整性。尺动脉压力释放后如果血氧饱和度持续下降则表明反应异常，这样，不应采用经桡动脉途径。如果患者需要再次进行同一部位的经桡动脉途径介入，行反式Allen试验可能有帮助：同时压迫桡动脉、尺动脉后释放桡动脉以检测无症状近端桡动脉梗阻，如果异常则患者不宜进行反复的经桡动脉介入。3.2.
10、2桡动脉途径禁忌证（表）。绝对禁忌证Allen试验异常*已知末梢动脉近段存在阻塞性病变需要大鞘管（8F）雷诺现象Buerger病桡动脉作为搭桥血管或透析用血管相对禁忌证对侧IMA移植表：经桡动脉途径禁忌证图3 Allen试验* 推荐体积描记法和血氧饱和度仪进行改良Allen试验3.2.4桡动脉鞘管置入技术（图4）手腕过伸，充分显露动脉。皮下注射2利多卡因麻醉。穿刺点选择在腕曲侧横纹近端23cm，因为这样可以避免网状组织和小的表浅分支。目前有两种常用的桡动脉穿刺鞘组，一种是强生公司提供的，包括穿刺针、直头（前端为软头）的导丝和6F鞘，应尽量非透壁穿刺，与皮肤成30-40度角缓慢进针，直到出现搏动
11、性出血，固定穿刺针，轻柔地放入导丝，保持导丝置入顺利，无任何阻力，退出穿刺针，在皮肤刀尖上挑切口后放入鞘管。另外一种是泰尔茂产品，提供了带软套管和防喷溅口的穿刺针、亲水涂层的直头导丝、2mL注射器、刀片和鞘管。穿刺时应在出血后继续进针约1-2mm，退出穿刺针，缓慢回撤套管，直到出现喷射性出血，置入导丝，退回套管，切口后置入鞘管。通过鞘管动脉内使用硝酸甘油（100200g）、维拉帕米（250500g）可以减轻痉挛。两种穿刺鞘组都是直头导丝，故如桡动脉迂曲时均可能出现导丝不能走行超过肘关节的情况，可先透视，确认导丝尖端走向，如走向尚可则可尝试将鞘管部分放入，退出扩张器抽回血，如回血顺利，则造影确定
12、血管走向后放入导管进行下一步操作。图4 动脉穿刺方法1.动脉搏动上方做皮肤切口；2.采用单壁穿刺技术进入血管腔；3.短暂出血后置入导丝和鞘管。3.2.5桡动脉导管进入主动脉窦的动作要点 经桡动脉放置造影导管或指引导管，如果血管迂曲，可选择亲水涂层的0.32-0.35导丝，便于通过迂曲的血管，但是应注意导管尖端切勿进入冠脉。如果未遇到血管迂曲，选用2.6m长度的0.38“J”型头导丝可以方便交换导管。头臂干角度较大的患者可嘱其深吸气后再进导管或导丝。JL导管放入主动脉窦可在导管尖端进入头臂干时顺时针旋转180度同时向下推送，通常可将导管尖端指向左窦。如顺时针旋转导致进导管困难，应嘱患者深吸气同时
13、逆时针旋转，通常可顺利放入。3.3 桡动脉鞘管拔管和止血大多数患者术后可以立即拔出动脉鞘管，使用特殊的止血装置（hemoband,radial clamp,radistop）压迫桡动脉穿刺部位30min，然后逐步减轻压力直至完全止血。可直接拔除鞘管后加压包扎，也可使用弹力绷带，指导患者限制手腕活动6h。待麻醉作用消除后即可活动。注意勿需包扎过紧，以免导致手肿胀甚至缺血。应定期巡视，及时减压。4冠状动脉造影和左室造影的操作常用的冠脉造影导管包括Judkins导管、Amplatz导管，有些病变可能需要使用多功能导管，还有桡动脉入路常用的Outlook左右公用导管。在进行冠脉造影时，必须确保造影导管
14、内没有任何气体，以防空气栓塞的发生（图10），同时需要严密观察冠脉内压力。连接三联三通板、环柄注射器、延长管和导管时均应妥善排气，保证系统无漏气，前端无气泡，保持环柄注射器尾部向上倾斜，避免误将气泡推入冠脉。一旦出现气栓应立刻在确保整套系统无气的情况下不停的回抽冠脉内血并回推，争取将气栓打碎恢复供血，并应维持血压，通畅气道，避免慌乱导致患者发生其他意外。图10空气栓塞冠脉造影时出现空气栓塞，前降支远端、回旋支近中段和钝缘支中段均出现气栓（箭头所指）41 Judkins导管Judkins导管根据第一弯曲至第二弯曲的长度，分为3.0、3.5、4.0、5.0、6.0等不同类型（图11）。经股动脉或左
15、侧桡动脉最常用的Judkins导管为JL4.0，经右侧桡动脉常用JL3.5。在进行左冠状动脉造影时，不同的术者选择不同的投照角度进入左冠口。常用的投照角度为后前位或右前斜30。如果左Judkins导管进入升主动脉后，导管顶端落入冠状窦，一般说明导管太大，应选小一号的导管；如果导管顶端向上，并有折回倾向，则说明导管太小，应选大一号的导管。由于Judkins导管的特殊形状，在进行左冠状动脉造影时，一般不需要旋转导管。进行右冠脉造影时，通常采用左前斜45将造影导管插至主动脉根部，然后轻轻缓慢后拉导管，并缓慢顺钟向转动造影导管，当导管的尖端指向右冠开口附近时，停止旋转，必要时可小角度缓慢逆时针旋转，右
16、冠造影导管则可进入右冠口。在旋转造影导管时，应确保旋转导管体部时，导管顶端和体部为1：1旋转，否则应怀疑导管扭结。不需冒烟时应始终观测主动脉窦内压力，如果压力降低或压力曲线形态改变，应注意是否导管扭结。图11 Judkins导管左侧为Judkins右 （JR）造影导管，用于右冠脉造影；右侧为Judkins左（JL）造影导管，用于左冠脉造影。 在进行冠脉造影时，必须严密观察冠脉内压力，当发现压力下降或压力波形改变，必须迅速将造影导管撤离冠脉口。当造影导管进入冠脉口时，应观察造影管的顶端是否和冠脉口同轴。造影导管和冠脉开口严重不同轴时，应作适当调整（图12），此时切忌快速注入造影剂，以防冠脉开口夹
17、层的发生。在注射造影剂时，首先应在显示空白画面后开始轻推造影剂，并逐渐增加力度，匀速中速注射，应该有部分造影剂回流到主动脉窦，待整个冠脉均显影2-3个心搏停止推注，待造影剂消散至冠脉循环末端时方可停止造影，以便观察血流灌注和侧枝循环。在行左冠状动脉造影时，每次需要46ml，右冠状动脉每次需要35ml，如果右冠较小，不宜快速注射过多的造影剂，以防心室颤动的发生。尤其应避免管口进入右冠开口的小分支如圆锥支、窦房结支等，同时即使管口未进入分支，也应避免在指向分支的情况下用力推注造影剂。图12冠脉造影管头端和冠脉开口同轴性示意图a.同轴；b.不同轴4.2 Amplatz导管当主动脉高度扩张或冠脉开口异
18、常时，Judkins导管常不能进入冠脉口，这时可选用Amplatz造影导管。与Judkins导管相比，Amplatz导管方向的控制性较好，其第二弯曲可坐在主动脉根部，因此Amplatz导管可以旋转到360上的任何一点。根据第一弯曲至第二弯曲的长度，Amplatz导管可分为I、II、等种类（图13）。一般多采用Amplatz I进行冠脉造影。沿着导引钢丝送入Amplatz造影导管至升主动脉，推送导管使之“坐”在Valsalva窦内，然后适度缓慢旋转即可进入左冠口或右冠口。撤离Amplatz导管时，与Judkins导管的操作方式稍有不同：推送Amplatz导管时，导管尖端朝上并有脱离冠脉口的倾向，
19、后撤Amplatz导管时，导管尖端朝下并有深插冠脉口的倾向。因此在欲撤离Amplatz导管时，应有稍向前推送的动作，然后缓慢小角度旋转造影导管，即可安全撤出冠脉口（图14）。但是这也不是绝对规律，一般试图退出冠脉时可先进导管，如未出现后退动作可轻柔后退看是否能退出。图13Amplatz导管左侧为Amplatz 右 （AR）造影导管，用于右冠脉造影；右侧为Amplatz左（AL）造影导管，用于左冠脉造影，也可用于右冠脉造影图14 Amplatz造影导管操作示意图a.推送Amplatz导管时，导管尖端朝上并有脱离冠脉口的倾向，后撤Amplatz导管时，导管尖端朝下并有深插冠脉口的倾向。b.使用Am
20、platz进行右冠造影示意图4.3桥血管冠脉造影 4.3.1大隐静脉桥血管造影：右冠静脉旁路开口在前，位置最低。左前降支和回旋支静脉旁路开口于升主动脉的侧壁，左前降支静脉旁路的开口位置最低，回旋支静脉旁路最高（图7）。大隐静脉桥血管造影最常用的是右Judkins导管。对左冠大隐静脉桥血管造影时通常采用右前斜30，将右Judkins导管的尖端顺钟向转向升主动脉的前侧方，导管的尖端指向图像的右侧，上下移动导管，便可进入大隐静脉桥血管左前降支或者大隐静脉桥血管回旋支。右冠静脉旁路造影：当右Judkins导管进入升主动脉时很容易自动跳入静脉桥血管，此时术者感觉到导管被卡在升主动脉。如果右Judkins
21、导管不适用，可选择多功能导管，取左前斜45，将多功能导管的尖端转向升主动脉的前壁，顺升主动脉的前壁推送导管便可进入右冠静脉桥血管。5.3.2内乳动脉造影：左内乳动脉造影分为两个步骤：沿导丝将导管送入左锁骨下动脉，将导管插入左内乳动脉。右Judkins导管是最常用的导管，做完右冠脉造影可直接用右Judkins导管行内乳动脉造影。第一步：取小角度右前斜位或后前位，将右Judkins导管置于主动脉弓处，其尖端向下，然后逆钟向旋转，导管应“弹”入左锁骨下动脉；第二步：将导丝沿导管送入锁骨下动脉远端，沿导丝推送导管超过LIMA开口，撤回导丝，顺钟向旋转导管使其头端向下，再将导管往回撤，在回撤的途中导管的
22、尖端便可落入左内乳动脉的开口（图15）。边退导管边注射造影剂，一旦发现左内乳动脉的开口便注射造影剂，同时迅速移动造影床，紧跟左内乳动脉直到其与前降支的吻合口。如果右Judkins导管找不到左内乳动脉可选用左内乳动脉导管，此导管的尖端呈90,可钩住左内乳动脉。在内乳动脉造影时，患者常常发生剧烈胸痛，疼痛常常在10余秒内消失。图15：内乳动脉造影步骤示意图a.逆时针旋转造影导管，使造影导管头端指向左锁骨下动脉；b.推送造影导管超过左内乳动脉开口，顺钟向旋转使其头端向下；c.右内乳动脉造影4.4左心室造影可用于左心室造影的导管有猪尾巴造影导管（图16）和多功能造影导管（图17）。一般多采用猪尾巴导管
23、进行左室造影。一般在右前斜位30将猪尾巴导管推送至主动脉根部。缓慢适度旋转造影导管，使导管的圈弯向上，然后轻轻送入导管即可进入左心室（图18）。有时造影导管无法进入左心室，可沿导引钢丝送入造影导管至主动脉根部，并使圈弯向上，后撤导引钢丝，造影导管也可跳入左心室。也可先将导引钢丝送入左心室，然后沿导引钢丝送入造影导管至左心室。用于左室造影的体位包括：右前斜30：主要用于观察高侧壁、前壁、心尖部和下壁室壁运动 左前斜4560加头位2030主要用于观察侧壁和室间膈室壁运动。左前斜45加头位30（四腔心位）可以非常清晰的观察到室间膈后1/3处室壁运动，左前斜60（长轴位）可以观察室间膈前2/3室壁运动
24、运动、膜部室间膈和左室流出道（图19）。左室室壁运动异常可分为室壁运动低下、室壁运动消失、室壁瘤、反常室壁运动和室壁运动不同步（图20）。室壁运动低下：左室壁某一壁段运动减弱但没有完全消失，又称为收缩无力或收缩活动低下；室壁运动消失：左室壁某一壁段运动完全消失；反常室壁运动：左室壁某一壁段在收缩期反常膨展、突起。有很多方法用于评价左室室壁运动，其中CASS（Coronary Artery Surgery Study）推荐的室壁运动积分应用最为广泛。在右前斜和左前斜位将左心室划分为五个节段，分别对每一节段进行评分：正常室壁运动1分；中等度室壁运动低下2分；严重室壁运动低下3分；室壁运动消失4分；
25、反常室壁运动室壁瘤5分。正常左室室壁运动积分为5分，积分越高表明左室室壁运动异常越严重。左室造影的并发症包括：心律失常，特别是室速和室颤；心肌染色：多为一过性，一般不会产生临床不良后果，这种现象尤其见于使用仅有头端孔的造影导管，使用带有侧孔的造影导管如猪尾巴导管一般不会出现心肌染色，在极个别的情况可能会出现穿孔而导致急性心包压塞；空气栓塞。图16猪尾巴造影导管示意图图17多功能造影导管图18左室造影猪尾巴造影导管操作示意图 右前斜位30缓慢适度旋转造影导管，使导管的圈弯向上，显示为“6”的形状，跟踪主动脉瓣膜的开启轻轻送入导管即可进入左心室。也可以利用导丝的支持进入左心室，即送入导丝时如导丝直
26、接进入左心室则导管立即跟随进入，如导丝未进入左心室则送导丝至在窦上方回卷，继续送导管至导管回卷，回撤导丝同时退导管，导管通常可利用回弹力量进入左心室，如未进入可退导管进导丝，使导丝的支撑力将导管送入左心室。可反复以上动作直至成功。图19左心室室壁节段划分RAO：右前斜位；LAO：左前斜位图20左室室壁运动等级5冠状动脉解剖及冠脉造影投照体位3,45.1左冠状动脉解剖左冠状动脉通常发自主动脉左冠窦，左主干的直径约为36mm，然后前行分出前降支和回旋支。左前降支经前室间沟向心尖走行。右前斜位投照前降支向心脏的前面延伸（图5）。在左前斜投照位，前降支向下经过心脏的中线部位，行走在右室和左室之间。前降
27、支的主要分支为对角支和间膈支。间膈支呈大约90度从前降支发出，间膈支的直径、数量和分布有很大的差异。对角支经过心脏的前侧面，对角支的数量和直径在不同的患者之间也有很大的差异，90以上的患者有13根对角支，仅有1的患者无对角支。如果在冠脉造影中没有发现对角支应高度怀疑对角支闭塞。观察对角支的起始部通常选用左前斜60，也可选用左前斜位60加足位30（蜘蛛位）（表4）。约有近37的患者，左主干发出前降支、回旋支和中间支。在这些患者中，中间支行走在前降支和回旋支之间，中间支与对角支的供血管范围相似，通常供应左心室的游离壁。在约78的患者中，前降支的绕过左心室心尖部至膈面。另有22的患者前降支终止于心尖
28、部或心尖之前，这类患者右冠通常较为粗大并供应心尖部位。在进行左冠造影时，应尽可能的使前降支、对角支和间膈支分开。观察前降支起始部和近端的最佳投照角度为左（右）前斜位加足位，其中左前斜位60加足位30可充分显露前降支的起始部，右前斜位30加足位（肝位）可充分显露前降支的近中段。观察前降支中远段的最佳投照角度左（右）前斜加头位。右前斜位30可充分显示前降支的中远段，但常使前降支的中段和对角支重叠。左前斜位60及头位30可充分显露前降支的中远段和对角支的起始部，但是该投照角度常常使观察血管段缩短。也可使用后前位加头位30充分暴露前降支的中远段，并使之与对角支分开。有些患者左主干较短或者无左主干，这些患者存在单独的前降支和回旋支开口。这时可以分别进入不同血管开口部位进行选择性冠脉造影。左回旋支起自左主干的分叉部，向下经过左房室沟并发出13根钝缘支，供应左室游离壁。钝缘支起始部以下的回旋支远段通常更为细小。回旋支也发出12根心房支，这些分支血管供应左房的侧面和后面（图5）。为了观察回旋支的起始部和近段，最佳的投照角度通常采用左（右）前斜位加足位，回旋支的中远段
