1、地质鉴定鉴定单位：验收见填写人：小组成员单 位 签 名验收日期年 月 日施工单位自检合格后，由项目法人（监理单位）组织，召集设计、地质等部门代表验收，质监列席参加。隐 蔽 工 程 验 收 合 格 证工程名称： 施工单位： QZYS3 工程部位起迄桩号隐蔽内容验收日期： 年 月 日施工单位自检情况和意见：自检人：项目法人（监理单位）验收意见：项目法人（监理单位）：检查人：简图说明：施工单位技术负责人： 会签：套井开挖隐蔽工程验收合格证开孔、终孔日期施工单位名称验收内容简 图排号孔号孔口高程设计深度实际深度孔 径搭接处厚度孔 斜 度入岩深度岩样描述自检意见（确认入岩深度、孔径及搭接厚度，简述清孔、
2、孔壁夹层及渗漏、塌孔等情况）：验收意见（对自检的评价，确认造孔满足回填要求）：监理单位：会签单位业主单位设计单位签名QZYS-4 高喷灌浆质量验收合格证 QZYS5孔 号：_ _孔 序：_序设计孔深:：_m喷顶高程：_m孔 距：_m成墙面积：_m2喷底高程：喷射时间：_年_月_日_时_ 分至_日_时_ 分 施工单位：检查项目单位标准值实际施工检查情况钻孔参数1孔位偏差cm喷射5浆 液压力MPa2孔斜率%流量L/min3终孔孔深m比重g/ cm34入岩深度6压缩气1喷射长度2提升速度cm/min7高压水3转动速度r/min4旋摆角度（ ）8回浆密度特殊情况处理施工单位自检意见： 技术负责人： 日
3、期：每孔验收合格后作为单元工程质量评定依据。重要隐蔽单元工程（关键部位单元工程）质量等级签证表单元工程量分部工程名称施工单位单元工程名称、部位自评日期自评意见1、自评意见：2、自评质量等级： 终检人员 （签名）监理单位抽查意见抽查意见： 监理工程师 （签名）联合小组核定意见1、核定意见：2、质量等级：保留意见 （签名）备查资料清 单（1）地质编录 （2）测量成果 （3）检测试验报告（岩心试验、软基承载力试验、结构强度等） （4）影像资料 （5）其他（ ） 联合单位名称职务、职称项目法人运行管理 注：重要隐蔽单元工程验收时，设计单位同时派地质工程师参加。备查资料清单中凡涉及到的项目应在“”内打“
4、”，如有其他资料应在括号内注明资料名称。附录F QZYS-6施工单位自评合格、监理单位抽检后，由上述单位组成联合小组，共同检查核定其质量等级。联合验收单元工程质量等级签证表附录F QZYS-7（1）原材料报验单 （2）工序验收单 （3）施工记录 （4）养护记录 单元工程联合验收时，设计单位宜派员参加参加。施工单位自评合格、监理单位抽检后，由上述单位组成联合小组，共同检查核定其质量等级。对缺乏现行单元工程评定表、项目单一、技术要求明确的，采用本签证表。（三）单元工程质量评定表式水 利 水 电 工 程岩石地基开挖单元工程质量评定表表1.2 QZDY-1单 位 工 程 名 称分 部 工 程 名 称检
5、验日期评定日期项次检 查 项 目质 量 标 准检 验 记 录1保护层开挖浅孔、密孔、少药量、火炮爆破2建基面无松动岩块，无爆破影响裂隙3断层及裂隙密集带按规定挖槽。槽深为宽度的11.5倍。规模较大时，按设计要求处理4多组切割的不稳定岩体按设计要求处理5岩溶洞穴6软弱夹层厚度5cm者，挖至新鲜岩层或设计规定的深度7夹泥裂隙挖11.5倍断层宽度，消除夹泥，或按设计要求处理项次检 测 项 目设计值允 许 偏 差（cm）实测值或实测偏差值（cm）8910无结构要求或配筋坑槽长宽15m+50 -30坑（槽）底部标高垂直或斜面平整度20有坑槽+10 0+20 0+30 0+40 0111215检测结果共检
6、测 点，其中合格 点，合格率 %施 工 单 位 自 评 意 见自 评质量等级项目法人（监理单位）复 核 意 见复 核主要检查项目全部符合质量标准，一般检查项目 符合质量标准。检测项目实测点合格率 %。名 称（监理单位）评 定 人核 定 人按验收区块划分单元工程，“”为超挖，“”为欠挖。岩石地基清理单元工程质量评定表表1.5-1 QZDY-2建基面清理清洗洁净、无积水；无松动岩块，无积渣杂物；整修平整，无反坡地表水和地下水已作妥善引排或封堵槽深为宽度的11.5倍，规模较大时，按设计要求处理按11.5倍断层宽度，清除夹泥或按设计要求处理设计值允许偏差坑（槽）长坑（槽）宽边 坡不陡于设计边坡岩石洞室
7、开挖单元工程质量评定表表1.3 QZDY-3开挖岩面无松动岩块，小块悬挂体地质弱面处理符合设计要求洞室轴线符合规范要求。SDJ212-83水工建筑物地下开挖工程施工技术规范底部标高径向侧墙开挖面平整度+20 0主要检查项目全部符合质量标准。检测项目实测 点合格率 %。按不同断面尺寸各作为一单元工程，“”为超挖，“”为欠挖。软基和岸坡开挖单元工程质量评定表表1.4 QZDY-4东阁街道办事处桃花涧汇流河治理工程河道清淤工程年 月 日河道清淤地基清理和处理无树根、草皮、乱石，坟墓、水井泉眼已处理，地质符合设计无树根、草皮、乱石、坟墓，地质符合设计要求取样检验符合设计要求 g/cm3/岸坡清理和处理
8、无树根、草皮、乱石，有害裂隙及洞穴已处理无树根、草皮、乱石，无有害裂隙岩石岸坡清理坡度粘土，湿陷性黄土清理坡度截水槽地基处理泉眼、渗水已处理，岩石冲洗洁净，无积水无积水截水槽（墙）基岩面坡度长5m以内141315m以上2317共检测 20 点，其中合格 17 点，合格率 85.0 %主要检查项目全部符合质量标准，一般检查项目 基本 符合质量标准。检测项目实测点合格率 85.0%。合格青岛祥瑞水利工程有限公司青岛信达工程管理有限公司平度分公司堤基清理单元工程质量评定表表7.1、B.0.1 QZDY-5基面清理树木、草皮、树根、乱石、坟墓以及各种建筑物全部清除。水井、泉眼、地道、洞穴等已按设计要求
9、处理树木、草皮、树根、乱石、坟墓以及各种建筑物全部清除，符合设计要求处理堤基清除及处理粉土、细砂、淤泥、腐植土、泥炭全部清理；对风化岩石、坡积物、残积物、滑坡体等已按设计要求处理堤基平整压实表面无显著凹凸，无松土，无弹簧土。堤基平整压实，无松土堤基清理范围 堤基清理边界超过设计基面边线0.5m5.15.35.24.84.65.4堤基表面压实不小于设计值共检测 10 点，其中合格 8 点，合格率 80.0 %主要检查项目全部符合质量标准，一般检查项目基本符合质量标准。检测项目实测点合格率 80.0%。评定人核定人按验收区（段）划分单元工程。水利水电工程表7.16 水泥砂浆砌石体砌筑工序质量评定表
10、580m3浆砌石护坡2017年 4月 11 日砌石基础检验项目检查（测）记录合格数合格率主控项目石料表观质量石料规格应符合设计要求，表面湿润、无泥垢、油渍等污物表面湿润、无泥垢普通砌石体砌筑铺浆均匀，无裸露石块；灌浆饱满，砌缝密实，无架空等现象灌浆饱满，砌缝密实，无架空墩、墙砌石体砌筑先砌筑角石，在砌筑镶面石，最后砌筑填腹石，镶面石的厚度应不小于30cm。临时间断处的高低差应不大于1.0m，并留有平缓台阶墩、墙砌筑形式内外搭砌，上下错缝；丁砌石分布均匀，面积不少于断、墙砌体全部面积的1/5，且长度大于60cm；毛块石分层卧砌，无填心砌法；每砌筑70120cm高度找平一次；砌缝宽度基本一致砌石坝
11、砌石体质量密度、孔隙率应符合设计要求抗渗性能对有抗渗要求的部位，砌体透水率（吕荣Lu）应符合设计要求砌缝饱满度与密实度饱满且密实一般项目水泥砂浆沉入度符合设计要求，允许偏差为1cm砌缝宽度符合规范要求浆砌石坝体的外轮廓尺寸浆砌石墩、墙、砌体尺寸、位置浆砌石溢洪道溢流面砌筑结构尺寸和位置施工单位自评意见主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率 /%，且不合格点不集中分布。工序质量等级评定为：优良 2017年 4 月 11 日监理单位复核意见 经复核，主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率 %，且不合格点不集中分布。注1：关键部位单元工程和重要隐蔽单元工程的施工质量验收评定应有设计、建设等单位的代表签字，具体要求应满足SL176的规定。注2：本表所填“单元工程量”不作为施工单位工程量结算计量的依据。岩石地基固结灌浆单元工程质量评定表表1.9 QZDY-6 年 月 日 年 月 日规定值或允许偏差各 孔 检 测孔序应符合设计要求（二序）孔位应符合设计要求（允许偏差10cm）孔深不得小于设计孔深（ m）灌浆灌浆分段和段长应符合设计要求（见附页）
