1、二、腹膜透析导管置入术（一）置管的原则1. 置管应根据病人肥胖程度、腹围、裤带的位置及生活习惯事先选择好透析管的类型、置管的位置和出口的位置并做好标记，通常多数人选择脐下2cm正中线旁开2cm左右。2. 应尽量避开大血管，考虑到腹壁和肌层动脉的位置，在腹直肌内或外侧缘切开或进针较为安全。3. 导管末端应位于膀胱（子宫）直肠窝，此处腹腔大网膜相对较少，又可避开阑尾。4. 导管的深部的涤纶套要尽量置于腹膜外筋膜之外、腹直肌中，便于固定，减少渗液；皮下涤纶套要根据患者的皮下脂肪厚度选择距出口24cm。5. 隧道出口的位置应低于手术切口的位置，并方向向下,使引流通畅，减少污染。6. 隧道方向要弧形向下
2、，透析管要方便病人护理、观察、易于保护，免受损伤。（二）腹膜透析管的体表定位1急诊腹膜透析置管体表定位采用脐下2cm 经正中穿刺点。该处没有大血管及肌肉组织，穿刺出血发生率低。缺点为部分患者导管末端难以抵达膀胱直肠窝或子宫直肠窝，易出现导管移位。由于未经过肌肉层，容易并发腹疝。2维持性腹膜透析置管体表定位通常采用耻骨联合向上9 13cm，右侧或左侧旁正中切口。具体定位方法：先确定耻骨联合上缘，再标记出腹正中线，向上9 13cm，正中线旁开2cm左右，标记出切口位置（图5-3）。图5-3 （三）置管术前准备1. 患者评估：了解患者腹部情况，尤其是患者的既往腹部手术情况。2. 出凝血功能检查：包括
3、血小板、凝血酶原时间、凝血酶原时间国际标准化比值、活化部分凝血酶原时间、纤维蛋白原等。3. 与患者及家属谈话，交代手术的过程及可能出现的并发症，争取患者的配合和家属的理解，并签署知情同意书。4. 注意腹部皮肤（包括脐部）的清洁卫生，术前按下腹部手术常规备皮。5根据体表定位方法，标记皮肤切口及导管出口位置。6. 准备腹膜透析导管：通常根据患者身高、腹腔容积大小选择不同规格的腹膜透析导管。儿童因腹腔容积较成人小，需选择腹内段比成人短的儿童腹膜透析导管。7.。置管前嘱患者排尽大、小便，便秘者须做灌肠等通便处理。如采用全麻或硬膜外麻醉，术前需禁食8h。8术前用药：术前1h预防性使用抗生素，推荐第一代或
4、第二代头孢菌素 1 2g；有高血压者应常规降压治疗；精神过度紧张者可酌情使用镇静药物。（四）置管方式的选择1. 慢性腹透置管方式主要有三种：外科直视手术切开法、盲穿法和腹膜镜置管 1 。（1） 外科切开法置管，也称解剖法置管 是指用手术刀切开皮肤，钝性分离皮下组织、肌层至腹膜，在腹膜上切一小孔，提起壁层腹膜，通过小孔把导管插入到骨盆。要通过“感觉”来插管，应避开大网膜或肠管的缠绕导致引流不畅，深涤纶套固定在腹直肌后鞘之外。（2）. 盲穿法置管 是使用Tenekhoff套管针、导丝和管鞘系统进行操作，是在不可视的情况下将导管插入腹腔，深涤纶套仅放置于腹部肌肉组织之外 2 。由于风险过大，易出现出
5、血、内脏损伤及渗漏，一般不主张使用此法。（3） 腹腔镜置管法采用一个细的套针插入套管，外覆盖螺旋型的Quill导管鞘，在可视的情况下把整个套管系统插入到理想的位置，退出套管针，仅留下Quill导管鞘以引导透析导管到达选择好的位置，建立隧道，把涤纶套置于肌肉中。由于费用高昂，一般不主张使用。2. 急性腹透导管（没有或一个涤纶套）可使用盲穿法置管，但危险性比手术切开置管和腹腔镜置管风险大，如肠穿孔等。不建议使用盲穿法置管，如需使用紧急腹膜透析治疗急性肾衰时，最好就使用维持性透析置管方法如外科手术切开或腹腔镜置管。（五）置管的具体方法 1. 外科手术置管：具体流程见表5-1。表 5-1腹膜透析导管置
6、入流程为维持性腹膜透析患者置管的常用方法。该方法确切可靠，并发症少，但要求操作者技术娴熟，有一定的外科手术基本功。具体步骤如下：（1）按腹部手术常规消毒、铺巾（见图5-4）。如估计患者有腹水，可连接吸引器。 图5-4 图5-5（2）用 1利多卡因或普鲁卡因在皮肤切口处进行局部分层浸润麻醉。部分患者可根据病情选择硬膜外或全身麻醉（图5-5）。（3）在标记的皮肤切口处做长3 5cm的皮肤切口（图5-6），肥胖病人略长些。钝性分离皮下组织直至腹直肌前鞘（图5-7）。 图5-6 图5-7（4）在腹直肌前鞘做纵行小切口（图5-8），剪开2 4cm（图5-9），酌情再次局部麻醉（图5-10），钝性分离腹直
7、肌或经腹直肌旁到达腹直肌后鞘（图5-11）。图5-8 图5-9图5-10 图5-11（5）提起并切开腹直肌后鞘（图5-12），暴露腹膜。用血管钳轻轻提起腹膜，在确认未钳夹肠管后，在腹膜上切开0.5cm小孔，用血管钳夹住小孔边缘，在距切口边缘0.5 1.0cm处行双荷包缝合，暂时不结扎（图5-13）。荷包缝合时应确认未缝住肠管或网膜，针距约 0.5cm。如患者腹膜菲薄，可连同腹直肌后鞘一起缝合。 图 5-12 图5-13（6）将腹膜透析导管置入生理盐水中浸泡，并轻轻捻压2个涤纶套，让盐水充分浸透。将已用生理盐水湿润的引导金属丝（通常为直径1.5 2mm末端磨圆的钢丝）穿入腹膜透析导管内，导管末端
8、应空出2 3cm的距离（图5-14）。在外力作用下，导丝不能突出导管外，以确保安全（图5-15）。 图5-14 图5-15（7）如患者无腹水可向导管内注入100 200ml 生理盐水或腹透液, 以免置管时，导管粘附大网膜（图5-16）。 图5-16 图5-17将内含导丝的腹膜透析导管腹内段弯曲成 135的弧形，导管末端进入腹膜荷包口，顺腹壁向下滑行至膀胱底部（见图 5-17，图5-18），然后向左（旁正中右侧切口）或右（旁正中左侧切口）此时患者常诉有便意，表明导管末端已达膀胱直肠窝或子宫直肠窝，可拔出导丝。 图5-18 图5-19（8）助手固定导管的深部涤纶套，以免导管脱出。如患者有腹水，可见
9、腹水沿导管呈线状流出；如患者无腹水可向导管内注入100 200ml 生理盐水或腹透液，如流出的液体量大于注入液体量的 1/2 或引流液呈线状（见图 5-19），可将荷包扎紧打结。可再次荷包缝合并在荷包扎紧后重复进行引流通畅试验。（9）确认导管周围无渗液后清洁伤口（图5-20），间断缝合腹直肌前鞘，将深部涤纶套埋入腹直肌内（图5-21，图5-22）。图5-20 图5-21 图5-22 图5-23（10）确定导管在皮肤的出口位置，使皮下涤纶套距出口2 3 cm（图5-23）。沿皮下隧道做局部麻醉（图5-24），隧道针引导导管穿过皮下组织，自上而下呈弧形从皮肤引出，隧道出口方向朝向外下方。连接腹膜透
10、析外接短管，确认无渗血、渗液后，依次缝合皮下组织和皮肤（图5-25）。无菌包扎手术切口和隧道口（图5-26）。 图5-24 图5-25 图5-26（11）连接透析装置，连接钛接头，连接短管，双联系统。2. 盲穿置管术 盲穿法是根据修订的Seldinger 技术来操作的 3 。整个操作床边局麻进行即可，所使用的手术包设备齐全，内含透析导管等。接受盲穿法的患者通常腹部预先灌满透析液。因此方法风险大而不作介绍。：3. 腹腔镜置管术 应用腹腔镜进行腹膜透析置管还没有广泛开展，也没有标准化的腹腔镜置管程序。部分原因是传统的外科腹腔镜装置并不适用于导管置入，且无法明确的证据证实腹腔镜置管术优于外科手术置管
11、法。具体操作不做详细介绍。（六）置管手术中的注意事项1. 检测导管通畅性和引流情况（1）在结束腹膜透析置管前，检查导管的通畅性看透出液引流是否顺利非常重要。如果一开始引流就不通畅，患者术后很难有改善，应该再调整导管位置，达到满意的引流效果才能结束手术。（2）检查导管是否通畅的方法很简单，用注射器向导管注入50100ml生理盐水，如部分液体容易返流，或者导管内的气液平面随着呼吸而上下移动，证明导管通畅，没有扭曲。此外，也可从导管向腹腔内注入含普通肝素（1000U/L）的生理盐水500ml，观察生理盐水流入是否顺利，进入腹腔后流出是否通畅，引流结束时可在腹腔内残留250300ml液体，以减少腹腔脏
12、器或大网膜粘附导管的可能性。（3）导管是否通畅的检查时机应包括： 荷包缝线还没有收紧之前； 缝合荷包之后，隧道还没有建立之前； 导管从隧道出口处拉出之后。这样可以避免多重环节可能造成的引流不畅，以免重置导管时，造成不必要的隧道和出口处创伤。如果是腹腔镜置管时发生引流不畅，原因通常是网膜包裹，阑尾或输卵管堵塞等，可通过腹腔镜观察和解除。因此，腹腔镜置管时为了减少手术时间，通常在隧道和出口位置构建后，即检查液体流出效果。2. 涤纶套位置、皮下隧道和出口点的构建（1）深涤纶套置于腹直肌鞘内组织会内生入涤纶套，从而避免导管旁疝、渗漏等并发症 8, 9 ；如果深涤纶套在腹直肌鞘的内侧缘或外侧缘，腹内压力
13、增大时会形成潜在的或急性导管旁疝。（2）浅涤纶套应放置在距皮肤出口约24cm处见（图 5-23），可避免导管浅涤纶套外露和出口处糜烂等并发症。如果浅涤纶套至出口处的隧道长于4cm，可使到达浅涤纶套前鳞状上皮消失而留下肉芽组织，导致出口处不断有浆液性液体渗出，从而使出口处感染的几率增大。如果浅涤纶套离出口处太近，会反复刺激真皮容易导致出口处持续红肿、炎症甚至涤纶套外露。（3）无论采用何种置管方法，皮下隧道和隧道出口点的原则都一样。皮下导管的出口处应始终面向人体的下侧，以免在出口处蓄积皮肤碎屑、汗水和细菌等。（4）应该注意的是建造隧道所用的导针其直径不应超过导管的直径，隧道出口点应尽可能小，以透析
14、导管刚能穿过最佳。如果使用一些不合理的器械来建造隧道，如止血钳、腹腔镜端口或其他体积过大的物体，可导致隧道内较大的中空性创伤，增加了隧道内出血、隧道和出口处感染的机会，也增加了导管相关性腹膜炎发生的机会，甚至导致需拔除透析导管 10 。（5）为了减少感染的风险，导管出口处尽量不用缝线固定,使用含消毒剂安息香酊的无菌粘合纱布固定导管的皮肤外段即可。出口处和其他手术切口处用非封闭性无菌纱布敷料覆盖，再用可透气的胶布固定。所有的连接系统应在手术室完成，避免在有菌的环境中进行相关的操作，避免污染的风险。为预防纤维蛋白堵塞透析管道，可用20ml肝素生理盐水（100U/ml）冲洗整个透析导管系统。参考文献
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