1、位于胆囊管与肝总管相汇处夹角的上方，可作为手术寻找胆囊动脉和胆管的重要标志。（二）胆管、胰管与十二指肠汇合部解剖乏特（Vater）壶腹：胆总管与主胰管在肠壁内汇合形成一共同通道，并膨大形成胆胰壶腹。壶腹末端开口于十二指肠大乳头。Oddi括约肌：壶腹周围有括约肌，即Oddi括约肌。马上总结：胆道系统解剖（TANG）【实战演习】胆总管的血液供应主要来自A.肝固有动脉B.胆囊动脉C.胃十二指肠动脉D.肝右动脉E.肝左动脉答疑编号700408030101【参考答案】C 第二节胆囊结石 （1）临床表现（2）诊断（3）胆囊切除术适应证及手术方式（一）临床表现主要见于成年女性，尤以经产妇和服用避孕药者常见。
2、男女之比约为1：3。随年龄增长其性别差异减少，50岁时男女之比为1：1.5，老年人中男女发病率基本相等。约20%40%的患者可终生无症状静止性胆囊结石只需观察和随诊。有症状型胆囊结石的主要临床表现：1.典型表现胆绞痛。见于：饱餐、进食油腻食物后胆囊收缩；睡眠时体位改变，结石移位并嵌顿于胆囊壶腹部或颈部，胆囊排空胆汁受阻，胆囊内压力升高，胆囊强力收缩。疼痛位于上腹部或右上腹部，呈阵发性，可向肩胛部和背部放射，伴恶心、呕吐。2.胃肠道症状：进食后，特别是进油腻食物后，上腹部或右上腹部隐痛不适、饱胀，伴嗳气、呃逆等。3.Mirizzi综合征：持续嵌顿和压迫胆囊壶腹部和颈部的较大结石，可引起肝总管狭窄
3、、胆囊胆管瘘，以及反复发作的胆囊炎、胆管炎及梗阻性黄疸。解剖学变异，尤其是胆囊管与肝总管平行发生本病的重要条件。很少见。4.胆囊积液胆囊结石长期嵌顿但未合并感染时，胆汁中的胆色素被胆囊黏膜吸收，并分泌黏液性物质，而致胆囊积液。积液呈透明无色，称为“白胆汁”。（二）诊断病史：反复发作的胆绞痛。体检：右上腹压痛，可有不同程度右上腹肌紧张，Murphy征（+），肝区叩痛。确诊：首选B超，准确率达96%。口服法胆囊造影对诊断和了解胆囊功能有帮助。CT、MRI也可显示结石。（三）胆囊切除术适应证及手术方式1.胆囊切除术适应证：结石直径3cm；合并需要开腹的手术；伴有胆囊息肉直径1cm；胆囊壁增厚；胆囊壁
4、钙化或瓷性胆囊；儿童；合并糖尿病；有心肺功能障碍；边远或交通不发达地区、野外工作人员；发现胆囊结石10年以上。胆囊切除术适应证高效记忆3-3-2-2（TANG）2.手术方式：首选腹腔镜胆囊切除。下列情况应同时行胆总管探查术：术前：证实或高度怀疑有胆总管结石；术中：扪及胆总管内结石、蛔虫或肿块；胆总管扩张，直径1cm以上，管壁明显增厚；胆囊结石小，可通过胆囊管进入胆总管；有胰腺炎表现；胆管穿刺抽出脓性、血性胆汁或泥砂样胆色素颗粒。诊断胆囊结石首选的检查方法A.腹部X线平片B.B超C.口服胆囊造影D.CTE.MRI答疑编号700408030102【参考答案】B女性，47岁，胆囊结石15年，首选的治
5、疗方法是A.胆囊切除B.溶石治疗C.体外冲击波碎石治疗D.抗感染治疗E.排石治疗答疑编号700408030103【参考答案】A第三节急性胆囊炎 （1）临床表现和诊断（2）急诊手术适应证（3）治疗（一）临床表现和诊断结石性胆囊炎（95%）非结石性胆囊炎（5%）。1.典型发病过程：主要症状：突发右上腹阵发性绞痛。可转为持续性并阵发性加剧。如无疼痛可基本排除本病。诱因：饱餐、进油腻食物后，或在夜间发作。放射：至右肩、肩胛和背部。伴随症状：恶心、呕吐、厌食等。常有轻度发热，通常无畏寒；如出现明显寒战高热，表示病情加重或已发生并发症，如胆囊积脓、穿孔等，或合并有急性胆管炎。黄疸：10%25%的患者可出现
6、轻度黄疸；若较重且持续，提示可能有胆总管结石并梗阻。2.体格检查：右上腹压痛、反跳痛及肌紧张，Murphy征（+）。可触及肿大而有触痛的胆囊。如发展较慢，大网膜粘连包裹胆囊边界不清、固定的压痛性包块；如发展快，胆囊坏死、穿孔弥漫性腹膜炎。3.实验室检查：轻度白细胞升高（1215109L）；血清转氨酶、AKP（碱性磷酸酶）升高；部分可有：血清胆红素及血清淀粉酶升高。4.影像学检查：B超：胆囊增大，囊壁增厚甚至有“双边”征，以及胆囊内结石光团。99mTc-EHIDA检查，急性胆囊炎由于胆囊管梗阻，胆囊不显影，其敏感性几乎达100%；反之，如有胆囊显影，95%的患者可排除急性胆囊炎。5.诊断及鉴别诊
7、断：诊断：典型的临床表现+实验室+影像学检查。鉴别诊断：应与消化性溃疡穿孔、急性胰腺炎、高位阑尾炎、肝脓肿、结肠肝曲癌或憩室穿孔，以及右侧肺炎、胸膜炎和肝炎等疾病鉴别。（二）急诊手术适应证1.发病在4872小时以内者。2.经非手术治疗无效且病情恶化者。3.有胆囊穿孔、弥漫性腹膜炎、急性化脓性胆管炎、急性坏死性胰腺炎等并发症者。A.板状腹B.腹水C.阵发性腹痛并肠鸣音亢进D.腹胀E.墨菲征阳性1.十二指肠溃疡急性穿孔最重要的临床表现答疑编号7004080302012.急性胆囊炎特有临床表现答疑编号700408030202【参考答案】E第四节肝外胆管结石 （2）治疗1.症状：平时（-）当结石阻塞胆
8、管并继发感染时腹痛，寒战高热和黄疸（Charcot三联症）。（1）腹痛：剑突下及右上腹部绞痛，可向右肩背部放射，伴恶心、呕吐。（2）寒战、高热：弛张热，体温可达3940。（3）黄疸：间歇性和波动性。尿色变深，粪色变浅。剑突下和右上腹部深压痛。感染严重可有腹膜刺激征象，并可出现肝区叩痛。胆囊可被触及，有触痛。3.辅助检查：（1）影像学：首选B超。（2）实验室：白细胞计数及中性粒细胞比例升高；血清转氨酶和（或）碱性磷酸酶升高；血清胆红素值及结合胆红素比值升高，尿中胆红素升高，尿胆原降低或消失；粪中尿胆原减少。为什么？胆红素的代谢（TANG）梗阻性黄疸血清胆红素值及结合胆红素比值升高；尿中胆红素升高
9、；尿胆原降低或消失，粪中尿胆原减少。（二）治疗手术为主。1.原则：尽可能取尽结石；解除胆道狭窄和梗阻，去除感染病灶；术后保持胆汁引流通畅。2.常用术式：胆总管切开取石+T管引流术胆肠吻合术，常用胆管空肠Roux-en-Y吻合术强调：无论胆囊有无病变，必须同时切除胆囊。Oddi括约肌成形术经内镜下括约肌切开取石术3.围手术期处理：（1）术前：黄疸和凝血机制障碍者应注射维生素K （原因：胆道梗阻致维生素K吸收障碍，肝合成凝血因子受阻）。（2）术后：重点关注T管引流（胆汁量平均每天200400ml）。A.超过胆总管下端有梗阻。B.正常且逐渐减少术后10天左右,经夹管23天，患者无不适，先行经T管胆道
10、造影，如无异常发现，造影24小时后，再次夹管23天，仍无症状可予拔管。C.六点注意：宜采用胶质T管。拔除T管前应常规行T管造影；造影后应开放T管引流24小时以上；如造影发现结石残留，则需保留T管6周以上；切忌使用暴力拔管，以防撕裂胆管及瘘管；对长期使用激素，低蛋白血症及营养不良，老年人或一般情况较差者，应推迟拔管时间。以Charcot三联征为典型表现的疾病是A.急性憩室炎B.急性出血性胰腺炎C.胆管结石继发急性胆管炎D.急性胆囊炎E.先天性胆管扩张症答疑编号700408030203第五节急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）（1）病因（2）临床表现和诊断（一）病因1.梗阻：最常见原因是胆管结石。其
11、它有胆道蛔虫、胆管狭窄以及胆管、壶腹部肿瘤等。2.致病菌：G-菌和G+菌；常合并厌氧菌感染。（二）临床表现1.症状Reynolds五联症=Charcot三联症+休克和神经中枢系统受抑制。神经系统症状：神情淡漠、嗜睡、神志不清，甚至昏迷；合并休克时也可表现为躁动、谵妄。2.体检：体温：持续升高达3940或更高；脉搏快而弱，达120次分以上；血压降低。急性重病容，可出现皮下瘀斑或全身发绀。剑突下及右上腹部压痛或腹膜刺激征；可有肝大及肝区叩痛；有时可扪及肿大的胆囊。B超最实用。（2）实验室检查：白细胞计数20109L，中性比例升高，胞质内可出现中毒颗粒。血小板计数降低，最低可达（1020）109L；
12、肝、肾功能受损，凝血酶原时间延长，低氧血症，失水，酸中毒和电解质紊乱。（三）诊断：Reynolds五联症、实验室及影像检查。不具备典型五联症者：体温持续在39以上，脉搏120次分，白细胞20109L，血小板降低时，即应考虑为该病可能。（四）治疗原则：紧急手术解除胆道梗阻并引流，降低胆管内压力。1.非手术治疗既是治疗手段，又可作为术前准备。联合使用足量有效的广谱抗生素；纠正水、电解质紊乱；恢复血容量：纠正休克，使用肾上腺皮质激素、维生素，必要时使用血管活性药物；改善通气功能，纠正低氧血症；对症治疗：降温、支持治疗、吸氧等。注意！术前治疗应控制在6小时内。如病情严重或治疗后病情继续恶化者，应紧急手
13、术。仍有休克者，应边抗休克的同时手术。2.手术治疗首要目的：抢救患者生命，力求简单有效胆总管切开减压、T管引流。注意：（1）胆囊病变（多为继发）：不做急诊切除，可二期手术。（2）多发性肝脓肿：严重而常见的并发症。（3）单纯胆囊造口术：难以达到有效的胆道引流，不宜采用。治疗急性梗阻性化脓性胆管炎最常用的有效手术方式是A.胆囊造口术B.胆囊切除术C.胆总管切开、T管引流术D.胆管空肠吻合术E.胆囊空肠吻合术答疑编号700408030204急性重症胆管炎并发休克，最重要的治疗措施是A.大量使用有效抗生素B.应用升压药物C.扩容治疗D.解除胆道梗阻，通畅引流E.纠正水、电解质平衡紊乱答疑编号70040
14、8030205【参考答案】D女性，48岁，反复腹痛、发热、黄疸1年，近3d上述症状加重，高热黄疸不退。入院体温40，脉搏120次min，血压7050mmHg，该病人首选的治疗为A.大剂量抗生素治疗感染后择期手术B.全胃肠外营养后手术C.立即手术D.积极抗休克同时及早手术E.应用血管收缩剂，血压升至正常后及早手术答疑编号700408030206（13题共用题干）女性，50岁，餐后突发上腹痛8小时，伴寒战、高热。查体：体温40，脉搏120次分，呼吸26次分，血压9060mmHg。精神萎靡，烦躁不安，皮肤巩膜黄染，右上腹肌紧张，可扪及胀大的胆囊，触痛明显，肝区明显叩击痛。白细胞计数21109L。1.
15、该患者最可能的诊断是A.急性胆囊炎B.细菌性肝脓肿C.急性胰腺炎D.急性梗阻性化脓性胆管炎E.上消化道穿孔答疑编号7004080302072.下列检查方法应首选A.床旁B超B.增强CTC.立位腹部平片D.消化道钡餐E.胃镜答疑编号7004080302083.首选的治疗方法是A.急症胆囊切除术B.胆总管切开减压，T管引流C.输液、抗炎治疗，密切观察病情变化D.急症手术行胆囊造瘘术E.急症行穿孔修补术答疑编号700408030209第六节胆管癌发生在肝外胆管，即左、右肝管至胆总管下端的恶性肿瘤。1.症状（1）黄疸：进行性加重。大便灰白。少数无黄疸者主要有上腹部疼痛，晚期可触及腹部肿块。（2）胆道感
16、染：典型的胆管炎表现。2.体征（1）胆囊肿大：中、下段胆管癌胆囊肿大，Murphy征可能（-）；上段胆管癌胆囊不可触及。（2）肝脏肿大：肿瘤侵犯或压迫门静脉门静脉高压上消化道出血；晚期：可并发肝肾综合征。3.辅助检查（1）影像学首选B超。ERCP：仅对下段胆管癌诊断有帮助，或术前放置内支架引流用；CT、MRI；核素扫描、血管造影：了解癌肿与血管的关系。（2）实验室检查血清总胆红素、结合胆红素、ALP和-GT均显著升高，而ALT和AST只轻度异常。凝血酶原时间延长（原因：CA19-9可能升高。典型的症状、体格检查和相关辅助检查。胆管癌的主要临床表现是A.厌食、恶心呕吐B.腹痛、黄疸C.腹痛、黄疸和寒战高热D.无痛性进行性黄疸E.体重明显减轻答疑编号700408030210A.胆总管结石B.壶腹癌C.胰头癌D.胆囊炎E.肝门部肿瘤1.不伴有胆囊增大的是答疑编号7004080302112.右上腹绞痛伴黄疸的是答疑编号700408030212
