1、6.多囊卵巢综合征的腹腔镜下治疗。7.黄体破裂的局部止血及腹腔清理。类.1.输卵管妊娠的输卵管线型切开取胚囊术。2.卵巢囊肿剥出术,如卵巢巧克力囊肿、皮样囊肿。3.输卵管或卵巢良性肿瘤,B 超检查为液性暗区,囊壁薄,单房直径5 cm。2.子宫次全切除术及子宫全切除术。3.腹腔镜辅助下的阴式子宫切除术。类.盆腔淋巴结清除术. 1.同腹腔镜检查。2.盆腔恶性肿瘤现仍作为腹腔镜手术的禁忌证。3.无生育要求的子宫内膜异位症，且症状重、子宫大、疑为肌腺瘤，双侧较大巧克力囊肿，宫旁明显增厚，病灶已侵入后穹窿者。4.异位妊娠患者有休克，且包块5 cm，间质或阔韧带内妊娠，粘连重者。5.肌瘤数多于3 个，单个
2、直径8 cm，作为子宫肌瘤剜出术禁忌证。6.对于大的子宫肌瘤及肌瘤位于血管附近者，选择宫肌瘤剜出术要谨慎。三、术前准备1.常规检查，血常规、血小板、出凝血时间、血型、尿常规、大便常规、肝功能及输血前八项检查、肾功能、电解质、心电图、胸片或胸透、B 超、宫颈刮片、白带常规等检查。2.血气分析，可疑心肺功能欠佳者及年龄大于60 岁妇女常规行该项检查。3.病员精神准备，病员于术前应对手术有一大致了解，便于术中更好地配合及术后恢复。4.皮肤准备，按腹部及外阴手术常规，特别要注意脐部的清洁。5.阴道准备，术前1 天阴道冲洗1 次。6.肠道准备，手术日晨灌肠1 次。术前禁食6 小时。四、麻醉诊断性腹腔镜可
3、在局麻下进行，而需手术者，以持续硬膜外麻醉或全麻为宜，一般不提倡采用局部麻醉。五、导尿管的留置诊断性腹腔镜手术时间常较短，可在术前排空膀胱，而腹腔镜手术，术前需留置导尿管。六、操作步骤1.放置举宫器，常规消毒外阴及阴道，放置举宫器使子宫位置固定为前位，手术时根据需要而活动。2.常规消毒皮肤，其范围如腹部手术要求，特别注意脐孔及拟准备穿刺处。3.在脐孔下部触摸腹主动脉搏动，穿刺时可避开血管搏动处，以免损伤。4.根据诊断或手术腹腔镜要求，将需使用器械按顺序排列，有齿镊、尖手术刀、弯止血钳、Veress 针、装有生理盐水的玻璃小针筒、穿刺器及腹腔镜。5.切口选择，于脐孔下缘或脐孔内下切开皮肤及皮下组
4、织，血管钳分离皮下脂肪，直达腹直肌前鞘，行其他部位穿刺时也应尽量避开血管。6.穿刺前先检查Veress 针弹簧是否完好，关闭通气活塞是否灵活。于脐孔切口处将Veress针穿入腹腔。Veress 针进入腹腔的客观指标如下：1.Veress 针穿过腹直肌前鞘及腹膜时有落空感。2.Veress 针进入腹腔后.由于腹腔内负压，气体被吸入，可闻及柔和的嘶嘶声。3.Veress 针尾连接含有生理盐水的小针筒，提起腹壁后造成负压，则针筒内生理盐水自动徐徐进入腹腔，针筒内液平面逐渐下降。4.患者呼吸时，CO2 机压力表随呼吸动作而摆动，其摆动幅度随呼吸深浅而定。5.注气时CO2 压力表读数小于10-12 mm
5、Hg。6.随CO2 气体注入，受检查者逐感腹胀，有时感右肩部疼痛，全麻者除外，检查腹部呈均匀膨隆，叩诊呈鼓音，肝浊音界消失。7.充气：Veress 针末端连接CO2 导管接头。一般诊断性腹腔镜充CO2 2 升左右。腹腔镜下手术宜采用连续充气装置，因其可自动控制压力较为安全。8.随腹腔输入CO2 气体增多，至近于完成人工气腹时，将病人逐渐转成头低臀高位，与水平角度呈约30 度角。若手术时间长者可适当降低角度或平卧位。9.充气完毕，拨除Veress 针。于脐孔处切口置入10 mm， 直径穿刺套管针。穿刺时术者左手提起腹壁，右手持穿刺器，末端置于右手掌心，右手食指伸直，防止用力过猛致使穿刺器损伤腹腔
6、内脏器。套管针须按“Z”形插入技术逐步经腹壁推进，插入时禁忌突然用力。通过腹直肌鞘及腹膜也有落空感。10.拔除针芯，此时也有腹腔内气体漏出腹腔时的出气声，腹腔镜连接光缆线。先打开光源，见有光亮，再插入腹腔进行检查或手术操作。七、手术注意点1.Veress 针穿刺时，如果穿透皮肤、筋膜及其下腹膜的轴愈接近垂直，就愈能发挥弹簧功能。2.使用电凝器止血时，要悬空，不要碰到金属器械，也不要碰到周围组织，以免造成组织损伤，必要时放置无损伤抓钳，提开组织。3.采用套圈切除卵巢、附件或输卵管时，须应用2-3 道内套圈结扎，且不要在同一位置上，以免抽不紧活结。4.腔内缝合时，以3 mm 持针器挟持内缝可吸收缝
7、线，经放置器导引入腹腔内，并与另一5 mm 持针器配合缝合。缝合时须防止将周围组织一并带入。5.离断组织时，残端离最外端套圈的距离不应小于5 mm。必要时残端电凝加强止血效果。6.操作结束，取出套管针前缓慢排出腹腔内CO2 气体，放入针芯与套管一起拔出。7.术毕可放置腹腔引流管，以利术后恢复。八、术中监测诊断性腹腔镜部分病例可在局麻下完成，对病人心肺功能干扰最少，术中与术后不需特殊设备及监护。手术腹腔镜采用全麻较普遍，术中必须全面监测血压、呼吸、脉搏及呼吸音、心音，以及时发现血压波动、气栓、心律不齐等，有条件应作心电监测及血氧饱和度监测。硬膜外麻醉引起血压下降及呼吸困难的机会较多，术中需密切监
8、测血压、脉搏及呼吸变化，随时发现问题及时处理。腹腔镜手术术中血糖可升高，对于糖尿病者，需注意血糖监测。九、手术并发症及其防治腹腔镜操作无论是诊断性或者是手术操作都属于一种损伤性技术，在操作过程中可出现一些并发症，现将较常见的例举如下。1.气肿， 气肿常出现于腹膜外腹直肌鞘后，亦可进入皮下甚或纵隔。病人感觉注气时腹痛明显，检查腹部可见膨隆不对称。气肿是完全可以预防的，主要是学会准确判断气腹针进入腹腔内的征象，如前所述。气腹针确切在腹腔内才能充气。气肿发生时，应停止注气，一般不需处理，气体均会自行吸收。2.气栓， 多因气腹针刺入血管，气体误入血循环所致，很罕见。发生时病人感觉胸闷、胸痛.检查见病人
9、呼吸困难，随即出现紫绀，严重者可立即死亡。防治要点，在气腹注气前，用空针回抽，无回血，方可注气，一旦发生气栓，立即停止注气，对症治疗及注射解痉、扩血管药物。3.出血，出血是腹腔镜手术死亡的主要原因之一。可因注气引起的脏器、组织的撕裂，或因器械直接损伤组织及血管。小的出血点可用电凝、激光或缝合止血，严重出血需立即开腹止血。预防的关键是要严格掌握适应证和禁忌证，操作轻柔，术者应熟悉局部解剖，穿刺时尽量避开血管。4.内脏损伤，易发生损伤的脏器是肠管、膀胱及子宫。损伤后易导致出血或感染，故需及时处理。 预防方法如下。1，严格掌握禁忌证，有腹腔严重粘连者不行该手术。2，气腹形成不好者不勉强操作。3，操作
10、前需经良好的技术培训，熟悉练掌握操作技能。4，使用高频电刀、电凝或激光时，避开周围组织，目标准确。5，感染，一般不多见，偶而在原有感染的病例，术后仍可有感染。不按常规消毒器械或操作时缺乏无菌观念，也是易发生术后感染的原因。预防的方法是严密消毒手术器械，严格执行无菌操作，术后应用适量抗生素，特别是对于原有感染的病例，术后需加强抗炎。6，心肺功能障碍，妇科腹腔镜可因气腹、头低臀高位的影响，使得回心血量增加、横膈上升，发生心肺功能障碍，一旦术中发生这种并发症，应立即停止手术操作，积极抢救心肺衰竭。预防的关键是要严格掌握适应证及禁忌证，特别是对于曾经发生过心肺衰竭而目前心肺功能正常者，以及年老体弱者更
11、应严格掌握指征，同时加强术中监护。十、术后护理1.病情观察，诊断性腹腔镜术后4-6 小时，手术腹腔镜术后12 小时内，严密观察血压、脉搏、呼吸变化，术后4-6 小时拔除导尿管劝其排尿。行子宫切除者适当延长导尿管留置时间。2.适当活动，一般术后4-6 小时可鼓励病人下床活动，以减轻腹胀。3.饮食与休息，一般术后不需禁食。全麻者清醒后即可进食。持续硬膜外麻醉者，术后6小时可进半流汁饮食。一般病人需观察12-24 小时，无不良感觉即可出院。腹腔镜下手术者，适当延长观察时间。根据不同手术方式，术后休息1-4 周。4.术后根据情况适量使用抗生素预防感染。十一、妇科腹腔镜操作者的训练及考核要求1.初学者须
12、有主治医师以上资格.对盆、腹腔解剖结构熟悉.并有较好的手术操作技能及应急能力。2.操作训练.1.了解腹腔镜各种器械的连接、拆卸.熟练掌握各器械使用方法、性能和光源、开关.以及CO2 气体安装、电凝器使用原理、防止并发症的操作要领。.2.熟悉腹腔镜检查前的体检及其检查项目.掌握适应证、禁忌证、可能发生的意外等。.3.操作训练三步骤.离体观察.在纸盒或木箱内用举宫器钳住手术切除之子宫及附件标本.将腹腔镜由纸盒或木箱底部置入.连接光源后观察子宫、输卵管、卵巢.推进或拔出不同距离观看子宫大小及上述各脏器之表面形态和色泽等。过渡性人体观察.对于需要先做腹腔镜明确诊断后再开腹手术者.在麻醉后.按腹腔镜操作
13、方法.观察盆腔结构、子宫大小等病理情况.然后开腹.再观察对比.以积累经验。正式作腹腔镜检查.逐步积累经验和熟练掌握。3.熟悉腹腔镜操作步骤和适应证、禁忌证、并发症及其防治.并能熟悉腹腔镜各种器械的性能、使用、保养等有关理论和知识。4.须在有经验的上级医师带领和指导下循序参加临床实践.严格按照操作训练的“三步骤”.从离体标本置于纸盒或木箱内演示操作开始.熟练操作步骤.对标本的大小、位置、色泽的分辨.操作器械在镜下的定位.模拟钳夹、拨动、缝合、打结、套扎等基本技能较熟练掌握.经上级医师考核认可后逐步进入人体操作。5.再由上级医师带领下.学习如何在人体进行操作.包括.切口、穿刺点选择、如何避免血管及
14、脏器损伤、是否进入腹腔、充气量的掌握、机器仪表的观察及各器械的实际使用。先作助手数十例.再根据掌握情况逐步放手作诊断性腹腔镜。6.在诊断性腹腔镜独立操作数十例的基础上.再逐步练习镜下分离粘连、电凝、剪.切.割、穿刺、抽吸、活检等简单操作。7.根据手术腹腔镜适应证1.类的不同手术类别.循序渐进.逐步掌握手术腹腔镜的操作.且过渡到能在直视电视屏幕下进行各种手术操作.因后者是腹腔镜下手术必须掌握的基本技能。8.腹腔镜下手术操作须有一个配合默契的小组。根据各单位的设备条件、人员配合及手术者的熟练程度.逐渐开展该项手术。9.腹腔镜操作的有关理论及手术演示.也可通过多媒体教学培训和考核。10.腹腔镜操作的
15、最终考核应视手术操作者对疾病诊断的正确性、操作熟练程度和发生并发症、失败、误诊等情况为准则。 宫腔镜操作规范 一、宫腔镜检查.一.适应征1.绝经前及绝经后异常子宫出血。2.诊断或决定能否经宫颈取出粘膜下肌瘤或子宫内膜息肉。3.迷失的宫内节育器定位或试行取出。4.评估子宫输卵管碘油造影的异常结果。5.评估B 超的异常宫腔回声和.或.占位性病变。6.诊断宫腔畸形、宫腔粘连并试行分离。7.检查反复自然流产和妊娠失败的宫颈管和.或.宫内原因。8.探查原因不明不孕症的宫内因素。9.宫腔内手术后随访。10.宫颈管癌和子宫内膜癌的早期诊断。.二.禁忌证尚无明确的绝对禁忌症.以下为相对禁忌证。1.阴道及盆腔感
16、染。2.多量子宫出血。3.想继续妊娠者。4.近期子宫穿孔。5.宫腔过度狭小或宫颈过硬.难以扩张者。6.浸润性宫颈癌。7.患有严重内科疾患.难以耐受膨宫操作者。8.生殖道结核.未经抗痨治疗者。9.血液病无后续治疗措施者。.三.术前准备1.作心肺检查.测血压、脉搏.查白带常规.行宫颈刮片。2.检查时间的选择.除特殊情况外.一般以月经干净后5 天内为宜。.四.操作步骤1.麻醉及镇痛.可选择以下任何一种.1.消炎痛栓.检查前20 分钟将消炎痛栓50.100 mg 塞入肛门深处。.2.宫颈旁神经阻滞麻醉.两侧宫颈旁各注入1%普鲁卡因5.10 ml。.3.宫颈管粘膜表面麻醉.用长棉签浸2%利多卡因溶液插入
17、宫颈管.上达宫颈内口水平.保留1 分钟。.4.子宫粘膜喷淋麻醉.0.25%布比卡因8 m1 通过特制管腔喷注器喷淋于子宫内膜表面.5 分钟后检查。2.检查方法.取截石位.常规消毒外阴及阴道.用宫颈钳夹持宫颈前唇.以探针探明管腔深度和方向.根据鞘套外径扩张宫颈.使用硬镜一般需扩张至6.5.7 号。常用5%葡萄糖溶液或生理盐水膨宫.先排空镜鞘与光学镜管间的空气.缓慢置入宫腔镜.打开光源.注入膨宫液.膨宫压力13.15 kPa（1 kpa=7.5 mmHg）.待宫腔充盈后.视野明亮.可转动镜体并按顺序全面观察。先检查宫底和宫腔前、后、左、右壁再检查子宫角及输卵管开口.注意宫腔形态、有无子宫内膜异常或
18、占位性病变.必要时定位活检.最后在缓慢退出镜体时.仔细检视宫颈内口和宫颈管。.五.宫腔镜检查后处理术后禁止性生活两周.必要时给抗生素预防感染.并针对原发病进行处理。.六.并发症及其防治1.损伤.多与操作粗暴有关.可引起宫颈撕裂、子宫穿孔、输卵管假道、输卵管破裂等。2.出血.宫腔镜检查不致引起严重出血.如有过量出血应针对原发病进行处理。3.感染.罕见.多原有慢性盆腔炎史.应严格掌握适应证。4.CO2 膨宫并发症.操作时间过长、宫腔灌注量过大可引起CO2 气栓.应立即停止操作.吸氧.静脉注射地塞米松。5.心脑综合征.扩张宫颈和膨胀宫腔可导致迷走神经张力增高.表现同人工流产吸宫时发生者。二、宫腔镜治
19、疗.一.宫腔镜下疏通输卵管口1.适应征.经证实输卵管间质部阻塞的不孕患者。2.手术时间.月经干净后3.5 天。3.操作步骤.1.术前半小时肌内注射阿托品0.5 mg。.2.一般不用麻醉.宫颈扩张困难时用2%利多卡因行颈管表面麻醉。.3.将输卵管疏通导管.为有一定硬度的医用塑料管.外径1.4 mm.前端为外径0.5.0.8mm、长10 mm 的细尖.经宫腔镜的操作孔插入输卵管间质部约0.5.0.8 mm.先注入药液.氢化可的松25 mg+庆大霉素8 万单位+2%普鲁卡因6 ml+生理盐水10 ml.推注力一般为20.25 kPa。.4.阻力变小后.注入76%泛影葡胺.碘过敏试验后.在X 线荧光屏
20、下观察输卵管显影情况。.5.输卵管间质部疏通后.为巩固疗效.可考虑在下次月经干净后3.5 天再作1 次输卵管插管注药治疗。.6.对不通畅者.宜作腹腔镜检查。.二.宫腔镜下选择性输卵管插管通液试验1.适应证.经多次输卵管通液及输卵管碘油造影.诊断为输卵管粘连的不孕症者。.1.术前30 分肌内注射阿托品0.5 mg 及杜冷丁50 mg。.2.宫颈扩张困难时用2%利多卡因行宫颈管表面麻醉。.3.用输卵管疏通导管或外径0.5.1.0 mm、带不锈钢芯的硬膜外导管.经宫腔镜的操作孔经输卵管开口插入输卵管内.若顺利插入14 cm 以上而无阻力.说明已通过输卵管。.4.如插管困难.可调整插管的插入方向.转动
21、宫腔镜.试从各方向进行。.5.用硬膜外导管抽出不锈钢芯.注入稀释美蓝液10.15 ml.如无回流.输卵管内注入庆大霉素8 万单位及地塞米松10 mg。.6.注液失败者.可适当加大压力反复推注.但忌用暴力。.7.以上操作最好在腹腔镜监视下进行。.三.镜下性交后试验1.适应证.原因不明的不孕患者。2.方法.在性交后2 小时经宫腔镜输卵管插管.吸取输卵管液.并检查吸取液内有无活动精子.作为经典式性交后试验的补充。.四.宫腔镜下注药治疗输卵管妊娠1.适应证.凡输卵管妊娠病灶直径3 cm.未破裂型或早期流产型.无出血或仅有少量出血.一般情况良好者。2.操作步骤.在宫腔镜直视下找到患侧输卵管开口.插入医用
22、塑料导管1.0 cm 后.缓缓注入用50%葡萄糖液3 ml 稀释的MTX 20 mg.停药后5 分钟拔管。.五.其他节育及助孕技术宫腔镜下还可进行输卵管粘堵、输卵管内人工授精及孕卵移植术。.六.并发症及其防治.同宫腔镜检查术。三、宫腔镜手术.一.适应症1.子宫内膜切除术.1.久治无效的异常子宫出血.已排除恶性疾患。.2.子宫妊娠8.9 周.宫腔长10.12 cm。.3.合并粘膜下肌瘤3.4 cm。.4.无生育要求。2.子宫肌瘤切除术.1.粘膜下肌瘤4.5 cm。.2.内突壁间肌瘤.3.宫颈肌瘤3.子宫完全或不完全纵隔切除术。4.宫腔部分或完全闭锁粘连切除术。5.子宫内膜息肉切除术.1.有症状的
23、单发或多发性子宫内膜息肉。.2.已经除外恶性变。6.宫颈病变切除术.1.复发性宫颈息肉。.2.有症状的宫颈息肉样增生。.3.宫颈糜烂治疗失败或愈合缺陷。.4.宫颈内瘤样变1.2 级。7.宫内胚物切除术.1.胚胎已经死亡的宫颈妊娠。.2.局灶性胎盘植入。.二.禁忌症1.绝对禁忌证.1.急性盆腔感染。.2.心、肝、肾功能衰竭急性期及其他不能胜任手术者。2.相对禁忌证.1.宫颈瘢痕.不能充分扩张者.2.宫颈裂伤或松驰.灌流液大量外漏者。1.常规检查.血常规、血小板、出凝血时间、血型、尿常规、大便常规、肝肾功能、肝炎病毒抗体、电解质、心电图、胸片.或胸透.、盆腔B 超、宫颈刮片、白带常规检查等。2.特
24、殊检查.针对可疑内科病进行必要的检查。3.宫腔镜检查及定位取材和.或.诊断性刮宫。4.子宫内膜预处理.无明显月经周期患者子宫内膜切除术前.于刮净子宫内膜后任选以下一种药物.连用4 周。.1.达那唑.200 mg 口服.每日4 次。.2.内美通.2.5 mg 口服.每周2 次。.3.甲羟孕酮.Medroxyprogesterone.: 30.50 mg 口服.每日1 次。.4.狄波.普维拉（Depomedroxyprogesterone, DMPA）150 mg.肌内注射, 每月1 次。.5.丙氨瑞林.Alarelin, GnRHa 类似物.150g.肌内注射.每日1 次。5.子宫肌瘤术前预处理
25、.欲缩小肌瘤体积者可任选以下一种药物.连用3 个月。.1.同子宫内膜预处理。.2.米非司酮.12.5 mg.口服.每日1 次。6.手术时期的选择.1.月经后.子宫内膜处于增殖期.为手术的理想时期。.2.已作处理者.完成预处理后即施术。.3.如有不可控制的出血.可急诊施术。7.病人的思想准备.让病人对手术经过及预后有大致了解.便于术中配合与术后随访。8.手术前一日的准备.1.需腹腔镜监视者.下午洗肠1 次。.2.晚间插宫颈扩张棒。9.手术日的准备.术前禁食6 小时。1.麻醉.一般用硬膜外麻醉.若有硬膜外麻醉禁忌证或切除较小宫颈病变时.可用静脉复合麻醉.腹腔镜监视者用全麻。2.体位及消毒.取膀胱截
26、石位.外阴阴道常规消毒.臀部铺消毒巾.套腿套.铺大单.暴露外阴部。3.充盈膀胱.放置导尿管.B 超监视下由入水管向导尿管注入膨宫液.使膀胱适度充盈。术终排空膀胱。4.扩张宫颈.取出宫颈扩张棒.消毒阴道.放入窥器.放宫颈钳把持宫颈.在B 超介入下置入探针.探宫腔方向及长度.扩张宫颈至10.12 mm。5.宫腔灌流.灌流液用5%葡萄糖溶液.糖尿病者用5%甘露醇溶液。入水用自动液体膨宫泵.压力13.3 kPa.流速260 ml/min.或用下口瓶或输液吊瓶.液面落差100 cm。下水连接负压吸引泵.吸引负压13.3 kPa.或任出水管自然垂落。6.切割组织.1.将电切环置于需切除组织的远侧或表面.当移动电切环开始切割时.先启动踏脚.并在手中感觉到有切割作用时.再移动切割器的手柄或弹簧.电切环按切除要求而切入组织.并按需要切除的深度顺势将组织切下.移动速度一般为1 cm/sec。.2.在电切环移入镜鞘内时.放开踏脚.从创面上将组织完全切割下来。.3.切下的组
