1、冲突存在于矛盾的活 动之中，所谓矛盾的活动是指某种行动对另一种行动所产生的阻碍、干扰和损害， 或以某种方式使其效率降低。如果这种互不相容的活动发生在个体身上，就可引发美迈克尔.E.罗洛夫著.人际传播-社会交换论.上海译文岀版社1991年版，第90页。 个体内在的心理冲突，如愤怒、不安并伴有紧张情绪状态。如果发生在个体与个体、 个体与群体、群体与群体之间，就 可引发外在冲突，冲突双方出现对抗，并意味着 矛盾的激发。内在心理冲突与外在冲突是有联系的，当个体的心理冲突长时间得不 到调整、缓和时，必然会与其他个体或群体发生冲突。我国学者宋林飞认为，“所 谓冲突，就是人们为了争夺同一个目标而展开的行动及
2、其过程。 冲突可分为竞 争、斗争与战争三种基本形式”；还有学者认为，冲突是“两个或两个以上的人 对立的社会互动过程，他们彼此努力要达成共同珍视的目标，甚至以毁灭对方为手 段。冲突相对于合作而言，目标的完成主要在于击败敌对者，因此冲突的注意力集 中在敌对者身上而不是目标。”基于以上考察，我们可以说，所 谓冲突就是指对立双方在目标、观念及行为期 望上，知觉不一致时所产生的一种分歧或矛盾。冲突可以发生在团体或组织内部， 也可以发生在不同的个体、团体或组织之间，它往往表现为双方的观点、需要、欲 望、态度、利益、要求等不相容而引起一种激烈的争斗或对抗。二、医患冲突及特征医患冲突属于冲突的一种特例，是一种
3、特殊的人际冲突。这种冲突通常不是发 生在团体或组织内部，而是发生在不同的个体、个体 与组织之间，它与组织、团体 内部因竞争而发生的冲突不同，这种冲突更多地表现为利益、意见和态度等方面的 分歧或对抗。竞争是人们为了争夺同一个目标而相互超越的过程，竞争参加者各自 通过增强自己的力量来树立自己的优势与超过别人。竞争的结果是，竞争双方有一 方一旦占了优势，其余则处于劣势或者失败。尽管在医患冲突中也存在竞争的形式， 但医患冲突中的竞争往往是各自观点、行为的强化，而不是对同一个目标的争夺。 与其他冲突一样，医患冲突也是对立双方在目标、观念、利益或行为期望等方面的 分歧和矛盾，是关系失调或紧张的表现。任何冲
4、突都是由于当事各方对同一事实在 认识上有分歧或争议，如果认识自始至终一致，冲突就不可能产生；如果先不一致 但后来达成一致，冲突也不可能存在。医患冲突同样如此。由于医患人际关系的特 殊性，在医疗实践中的医患冲突表现得更为复杂。所谓医患冲突，泛指医疗实践中医方与患方之间的分歧、争执或对抗，其涵义 极为广泛。我们可以根据冲突的表现形式和激化程度将其可分为非纠纷性冲突与纠 纷性冲突，后者是前者进一步激化的结果，又可称为“医患纠纷”；根据纠纷发生 原因及场所的不同，医患纠纷可区分为医疗纠纷与非医疗性纠纷；而在医疗纠纷中， 又可根据医务人员有无过失，区分为有过失的医疗纠纷和无过失的医疗纠纷，等等。 我们可
5、以将医患冲突的种类用下图表示：1 宋林飞.现代社会学.上海人民出版社1987年版，第214页2 张克荣.当代社会学（下）.群众出版社1988年版，第137页医疗纠纷无过失的医疗纠纷医患冲突纠纷性冲突有过失的医疗纠纷医疗过错羽疗差错 医疗意外 医疗并发症 无过错输血感染 I医疗破坏事件等: I非医疗性纠纷：如侵犯 患者隐私、非法行医等 引发的纠纷.非纠纷性冲突：期望冲 突、观念冲突、情感冲 突等在现实生活中，医患冲突的表现形式非常繁多，我们很难用一种分类方法将所 有的冲突形式囊括无遗。实际上，从不同的角度，按照不同的标准可以把医患冲突 划分成许多种类。如从冲突的规模上划分，有个人冲突和集体冲突；
6、从冲突的性质 上划分，有行 为冲突、思想冲突、情 感冲突、期望冲突、目标冲突等；从冲 突的严 重程度上划分，有口角、拳斗、械斗等。医患冲突与一般的人际冲突相比，具有突发性、直接性、复杂性等特点。第一， 突发性。由于医患之间具有目的的高度一致性、特殊的亲密性等特征，因此，一般 地说医患关系是比较融洽的。但是，受医学发展水平的限制，患者个体差异性等原 因的影响，医方又不能确保百分之百地救治患者，在医疗过程中突发事件如医疗意 外、并发症等在所难免，这些是医方和患方都不希望发生的。但对医方来说，医疗 意外、并发症并不是罕见之事，他们往往有一定的心理准备，而患方对此并不了解， 一旦发生就会出现较大的心理
7、落差和心理失衡。由此，产生不满情绪，或突然起事， 指责医方；或聚众闹事，扩大事端；或诉诸法律，状告医院。从而使医患关系表现 出事前和颜悦色，事后针锋相对的突发性特征；第二，针对性。由于医疗过程是在 医、患双方之间进行的，不存在任何的中介，而且每一个患者都有明确的诊治人员， 所以当冲突发生时，患方的迁怒对象非常确定，一般直指责任诊治人员。尽管打砸 医院的事情也时有发生，但不少情况下是因没有及时处理造成的；第三，复杂性。 医患冲突一旦发生，要分出是非曲直难度较大。首先，取证难。冲突形成后，患者 手头几乎没有可提供的资料，医院如不配合调查，取证难度更大。尽管实施举证责 任倒置之后这种状况有所好转，但
8、问题亦然存在；其次，情节难以核查。因时过境 迁，有时一件事情拖至数月或数年后才被发现，对事件真相的核查难度增加，事实 不清，裁决便成难题。其三，鉴定医疗事故的真实原因难。因医疗事故大多涉及较 深的专业知识，特别是有些疾病的病因，医学界至今尚无定论。鉴定专家因学识、 学术观点的差异，常使鉴定绪论相左，使案件久拖不决；其四，确定赔偿数额难。 患方往往索赔数额较大，医院承受能力有限，双方讨价还价，仲裁机构难以裁定数 额等；其五，潜在性。在医疗过程中由于患方对医方存在从属、依赖心理，以及对 医方的信任，有时即使与医方的观点、想法不一致或对医方的行为不满，但为了疾 病的诊治或出于自己对医学知识的匮乏，常
9、常将自己的观点隐瞒下去，但这实际上 为冲突的发生埋下了隐患，不利医患关系的协调近年来，医患冲突呈不断上升的趋势，医疗纠纷投诉已成为投诉热点之一。据 中国消协的资料统计，消费者对医疗纠纷的投诉1994年是6286件，1995年为7152 件，1996年上升到8637件，1997年攀升到16086件，1998年的前三季度已达到 12088件。2001年再次成为全国六大投诉热点之一。据湖北省卫生厅统计，医疗纠 纷近两年内增长了 10倍；上海市卫生局统计，医疗纠纷近年来以11.7%18.8%的 速度在递增；江苏省卫生厅统计，1996-1998三年中全省共发生医疗纠纷2169起， 平均增幅为7.8%，全
10、省平均每天发生2起医疗纠纷。而据2002年10月31日“人 民网”报导，江苏省近3年来医疗纠纷每年增幅平均在20 %。中华医院管理学会 2001年的调查显示，在被调查的326所医疗机构中，321年医院存在着被医疗纠纷 困扰的问题，发生率为98.47%，其中，北京、上海、天津、重庆每年发生超过30 例医疗纠纷的医疗机构比例分别高达18.8%、26.7%、42.9%、20.0%。医患冲突不仅影响了医患关系的健康发展，而且在一定程度上影响了医务人员 的执业环境及其对职业的认同。中国医师协会在2002年2月至3月对北京、四川、 辽宁、广东和浙江五省市的114所医院、近2000名医生进行的一项调查结果显
11、示： 仅有5.18 %的医师认为当前的执业环境“良好”，34.15 %的认为“ 一般”，有47.38 % 的医师认为执业环境“较差”，13.28 %的认为“极为恶劣”。74.29 %的医师认为 自身的合法权益无法保障，约80%以上中青年医生认为自己的执业环境和职业具 有的高技术、高风险性质，与自己所获得的待遇和社会认可度不相符。只有10.89 % 的医师愿意让自己的子女报考医学院校，而有53%以上的医师表示决不让儿女子 承父业。这一系列的统计数据，告诉我们一个不容忽视的事实，医患冲突已成为当 前社会冲突中一个极为严峻的问题。三、医患冲突的过程分析任何一种形式的医患冲突，都不是纯粹偶然的，都有其
12、发生的必然性，有其发 生的条件和根据。确切地说，都有一个具体的发生过程，也许有的冲突过程极为短 暂或不太明显，有的冲突过程较为缓慢，但过程是必有的。一般说来，冲突的过程 可分为四个阶段，即：潜在的对立阶段、认知和个性化阶段、行为意向阶段、行为 阶段。（一） 潜在的对立阶段冲突的发生离不开一定的条件，但存在发生冲突的条件并不意味着冲突必然发 生。美国管理学家罗宾斯将冲突发生的必要条件称为“冲突源”。概括起来冲突源 主要包括三类：1 .沟通沟通既是协调医患关系的重要途径，也是造成医患冲突的主要原因。2002年 10月31日“人民网”报导的一项关于医患关系紧张的调查结果表明，48 %的医生引自：樊静
13、，姜潮.医疗纠纷的现状及对医院和医务人员的影响.中国医院管理，2003年第1期 李春苗.人际关系协调与冲突解决.广东经济出版社2001年版，第291页。认为医患关系紧张原因在于沟通太 少，50的病人认为 是缺少沟通。沟通作为冲突 的原因，主要来自语言障碍及沟通 渠道不畅，如表达不 当或困难、误解等。沟通是一个相互交流的过程，如 果沟通双方缺乏必要的 背景知识，就会 产生语 言理解方面的困难或歧义，甚至 减少沟通。在现代医 学背景下，一般说来患者很难 对深奥的医学知识作出正确的理解 ，而医务人员为了争取诊治时间或以患者 听不懂 为由，往 往对 病情解 释得“简单明 了”、“惜言如金”，再加上患者
14、 焦虑、压抑、 被 动心理等因素的影响，从而使患方对医者所言往往一知半解，甚至不知所云 。但是， 这并不是说，沟 通需要时间，沟通的时间越多越好。大 量的研究结果表明，因 沟通 过程的时间因素，有时沟通会因为 耗费时间延误合作而产生误解。如果沟通中言语 使用不当、方 式选择不好，结果 可能会适得其反，导致沟通失败，并成为冲突的潜 在条件。此外，当人际沟通达到一 定程度时，效果最佳，若继续增加沟通则 会过度， 其结果也是增加冲突的潜在条件。 沟通时人的感觉通道 对信息的过滤出现偏差时， 也可能成为冲突的潜在条件。这些 潜在的条件在一定的 环境的作用下会产生冲突。 美国学者托马斯戈登、斯特令爱 德
15、华在顶好医生一书中描述了医患沟通时 不良的交流障 碍：高频率使用使 病人扫兴的技术性术语不 时 地看 表 不耐烦地对病 人传达这样的信息- 医生正在思考问题，不能被打断 打断病人的话 ，有时候甚至不让病 人再说下去 不告诉病人谈 话结束就无礼地离开 忽视 病人的问 题 流露出不接受 病人的信号，比如皱眉头他们指出，当 以上行为不频繁时，会 有一半的病人提问 三个以上的问题；当 以 上行为频繁时，问三个以上问题的 病人不到 10%，显然，这种情况已对医患 交流起 到了阻碍作用。另外，他们还列出 了其他不易使用或潜 在冲突的语言交流方式： 命令、 指挥、 控 制 警 告、 训诫 直呼其名 责备 反
16、 对、 矛盾 忽视、 转移话 题、 避开话题、 打断话题 追根究底他们认为，这 些语言信息的表达方 式阻碍了患者自我信息的流露和主动参与， 忽视了对病人感情的关注，容易使病人产生防御感，不 利于双方的交流。2 结 构在一个团体或 组织中，结构是指团体的组织关系和团体间相互依赖的关系。研 究 表 明 ，团 体 规 模 越 大 ，成 员的 工 作 越 专 门 化 ，引起 冲 突 的 可 能 性 就 越 大。由 于 现 代医学的分科越来越细，在医院中每一科室、每一个医务人员都有自己特定 的职责， 任何一个医务人员都不可能精通所 有门类的医学专业知 识，而患者的疾病往 往是复 杂的，一个患者可能就需要
17、多个医 生为其诊治，而一个医生也需要为多个患 者服务， 传统的一医一患的关系被打破，这 不仅影响了医患之间情感的交流和联系，也分解 了医务人员对患者的责任。甚至，会出现科室人员职责 不明、分工不清，相互推卸、 相互扯皮的现象。这些都无形中增加了潜在的冲突因素。同时，受患者 年龄、病情、 认识能力等因素的影响，对不同 的患者需要选择不同的 医患关系模式，在医疗实践 中如果模式运用不当，也可能增 加患方的不满情绪。如 ，对于一个具有一定 医学知 识和参与诊治积极性的患者，如果医务人员选择了主动-被动型模式，以医生的权 威对其发号施令，就可能引起患者 的抵触情绪。当然 ，如果过分追求参与化 ，也会
18、引发较多的冲突，因为鼓励参与的 同时也就鼓励了个性化、多样化。不适当的 参与， 必然引起分歧和冲突。尤其，当参与双方的利益、观点等不能达到一致时，冲 突就 不可避免。3个人因素在现代价值观 念多元、文化多元化的背景下，个体的价值系统是不同的。事实 上，偏见的 产生、团体中的意见分 歧、个人的不公平感等导致的冲突，都可以用个 体价值观来解释。其中，包括个 体对他人接纳与否的态 度。研究表明，某些性格类 型如：十分 教条的人、过于独断专横的人、缺乏自尊 的人、过分自傲的人等 都是潜 在的冲突因素 。在潜在的对立 阶段，患者或其家属往往对医疗、护理 、服务态度、管理等方面 表现出不满情 绪。如 ，态
19、度上由对医务人员的尊重、热 情，变 得冷淡；语言上显露 出一些疑问或少言；行为上表现出异常的关注和警惕等 。（ 二）认知和个性 化阶段如果在潜在对 立阶段中的各种障碍 或分歧不能引起双方的高度重视，并得到及 时、有效的解决，相反出现了进一步的恶化、引起挫 折且对客观的情境产生 一定程 度的影响，则潜在冲突因素在这一 阶段会显现出来，当被双方或一方知觉并 表示不 满时，冲突便 由此产生。在医患交往中 ，存在障碍或分歧并不一定产生冲突，因为冲突必须要有知觉的 存在，也就 是说，只有当一方或多方知觉到或意识到冲 突条件的存在，冲突才有可 能产生。当然，只是知觉到冲突也 还不能表示个人已介 入其中，还
20、需有情绪的 卷入， 人们确实体验到焦虑、紧张甚至挫折感和敌对时，才能达 到个性化（个体卷入）。如： 一位乳腺癌患 者对医生说：我很害怕做乳房切除术。这 使我很沮丧。我的 体形 就不再漂亮了 。主治医师说： 有这些念头是不对的 。我告诉你一些事实。在这段医患对 话中，医生试图用事实、逻辑、信息或他自 己的观点去影响患者 但是这种“教导”、“反对”的谈 话方式经常使患者感到医生把他看作了低级 的、从 属的或不正确的角色。从而，使 他对医生的逻辑和事实 感到非常厌恶，也使他更加 防御其自身的地位。但是，如果 患者为了顺从医生或得 到医生的好感，而把这种情 绪藏于内心深处没有表现出来，则 冲突就不会发
21、生。但 是，如果患者的不满 情绪未 引起主治医师的重视，医生又多次地使用同样的“教 导”式谈话，就会加重患者的 敌对情绪，并以自己的方式表现不 满，或对自己的感受 不能被对方理解感到失望、 挫折，甚至引起强烈的愤怒时，就 可能引发真正的冲突 。在该阶段，患者或家属对医方的不满情绪日渐明显，时而会表现出对医方的 抵 触 、发 泄 或 戒 备 行 为 。如 ，在 公 众 场 合 散 布 不 满 情 绪 ，对 医 务 人 员 百 般 挑剔 ，私自 翻阅病历，记录相关内容等。此时，情绪对处理问题的 方式有重要影响，一般说来， 消极的情绪会导致破坏性冲突，并且在处理冲突时也容易简单化；相反，积 极的情
22、绪又会导致建设性的冲突，在冲 突中发现问题，开阔 视野，并且在采取解决 问题的 办法时也具有 创新性。（三）行为意向 阶段当医患之间产 生了潜在的冲突，并日益明朗化之后，冲突的一方或双方就会采 取行动以阻挠对方目标的实现，表 明自己的立场、态度或期望，由此便进入了冲突 的行为意向阶段。在这一阶段，冲 突由潜在方式变成了 外显方式，并且双方开始选 择自己的对抗策略，明确地发泄不 满。患方用激 烈的语言质问医方，甚 至表现 了过激行为；听 不进医方的说明和解释；向医方提出各 种各样的要求；向有关部门 反映自己的意见；通过媒体向社会 传播等。具体的行为 意向主要有以下几种可能： 1竞争竞争指一个人
23、在冲突中寻求自我利 益的满足而不考虑对方的影响时的行为。在 医患冲突的竞争中，双方竞争的目 的往往是增强对方对自己的重视，认同自己的观 点、方法、期望，满足自己的要求 等。这是一种非赢即 输的办法。2 协 作在这种方式中 ，冲突双方往往会真 诚地着眼于问题，坦 率澄清彼此的差异，均 希望和平共处、相互理解、求同 存异，在满足自己利益和需求的同时，也考虑对方 的愿望和需求，从而找出解决问题的办法，使双方受 益。这是一种赢家对赢 家的办 法。3回避回避是冲突一 方或双方希望问题随 着时间的流逝而淡化，采取逃避或压抑的方 式面对冲突的行为。当冲突双方之 间存在相互依赖、交互作用的关系或双方 的愿望
24、及需求同等重要时，这种方式较为 有效。这是一种输家 对输家的办法。4 顺 应当一方意识到 保持双方正常的关系 比解决冲突更重要时，该方会将对方的利益放在自己利益之上，甚至以牺牲自 己利益的方式来满足对方的愿望和需求，这就是顺应。这是一种输家对赢家的办法。5. 折衷在这种方式中，双方都必须放弃某些利益，共同承担冲突所带来的问题。这种 方法可以使双方保持相互关系，以一种相对合理、相互可以接受的方案继续原有的 关系。折衷时没有明显的赢家和输家。6. 强迫在此种方式中，一方凭借自己的权力或地位等优势，不考虑对方的观点、期望、 利益，把自己的意志强加于对方，驱使对方接受。这是一种赢家对输家的办法。以上行
25、为意向模式为冲突情境中各方面问题的解决提供了总体的方案，但在冲 突过程中由于受主客因素的影响，人们究竟采取何种模式或应对策略，并不是固定 不变的。（四）行为阶段在这一阶段，双方的冲突已经公开并付诸实施，彼此都希望通过冲突的解决达 到自己的愿望和目的。但是，由于判断错误或缺乏经验，有时冲突行为会偏离原来 的意图。有学者认为冲突行为的形成是一个动态的过程，每一种冲突都处于该过程 的某一位点上（见下图）彻底的冲突以牙还牙决定冲突还击或寻找建设性意见争辩有节制，尚能理解无冲突摧毁对方的公开努力挑衅性的身体攻击威胁和最后通牒武断的言语攻击公开的质问或怀疑轻度的意见分歧或误解冲突强度的连续体在上图中，下端
26、冲突较弱，表现为轻度的意见分歧或误解；此时，如果不及时 解决或解决不当就可能进一步激化，上升到连续体的顶端，表现出彻底的冲突，并 具有极大的破坏性。而且，在现实生活中并不是每一种冲突都表现出由潜在到显现 的一系列过程，有时潜在的对立阶段、个性化阶段或行为意向阶段极为短暂，冲突 行为在瞬间即可发生。该种情形在医患冲突中较为常见，尤其是纠纷性医患冲突。 这也为医患冲突的防范带来了困难。在医疗实践中，我们应合理使用冲突管理技术， 将冲突消除在潜在阶段，以减少冲突事件的发生。第二节 医患冲突的原因引自：李春苗.人际关系协调与冲突解决.广东经济出版社2001年版，第296页。一、心理透视（一） 服从的误
27、区服从，即个体按照社会的要求、团体的规范或别人的意见而作出的顺从行为。 一般个体对权威的服从常表现为以下两种心理状态：一种是对权威的钦佩而服从； 一种是害怕权威而服从。前者表现为发自内心的自觉行为；后者常常表现出内心较 大的矛盾与冲突。违背自己的意愿而服从权威的命令，常常会感到惶惑不安，并由 此而产生心理关系的失调，导致抗拒一一行动上拒不执行，情绪上的对立，双方关 系的紧张；消 极抵制一一行动上的阳奉阴违，口是心非，或说一套做一套，双方关 系疏远；自由主义一一监督时服从，无人督促时随心所欲，双方关系表面化。在医患交往中，由于医方是医学知识和技能的拥有者，患方出于对自身疾病诊 治的需要而表现出心
28、理上的服从。一般说来，这种服 从是钦佩性的服从，患方对医 方表现高度的信任，能够积极主动地与医方配合。这种服从有利于充分发挥医方的 主导作用。但是，由于缺乏患方的必要监督，容易导致误诊、漏诊、操作失范等现 象的发生。同时，这种服从又是极不稳定的，它往往包括盲从的成份。因为患方对医方的 知识和技术有时并非真正地了解，对医方的服从仅仅是基于他（或她）是医生、护 士，相信他可以解除自己的病痛。在诊治过程，患方一旦发现了医方的稍微不足或 与自己感受、期望不同的方面，就会对医方产生怀疑，甚至产生对立、抵制情绪。 研究表明，有40% 50%的患者有不完全执行医嘱的行为。（二） 认知的差异社会心理学的研究表
29、明，在人们的工作条件、工作经验和他们所持的态度及价 值观之间存在着某种函数关系。在医疗实践中，由于医患双方专业分工、专业知识 背景及各自权益的不同，面对同一个有争议的诊疗结果，就存在归因的认识性与动 机性偏差。医方的角色意识形成的主导思维是：是否符合专业的标准，是否是疾病 的深化趋势，是否是技术水平与设备性能的问题。而患方的角色意识产生的主导思 维则首先考虑的是：自己的权益是否受损，医方是否有责任，怎样才能获取最佳的 补偿。医方从专业标准角度归因为正常的诊疗结果，或本属于医疗意外的事件，而 患者却可能归因为医方诊疗的失误或事故，片面的追究医方责任。如据卫生部北京 医院的一项调查结果显示，按照医学标准及条例本不属于医疗事故的，却被不 少调查对象（患者）当作了医疗事故：如两次门诊误将咽鼓管炎症导致的耳聋当作 当作突发性耳聋，确诊后治愈，有91.59%的被调查对象认定为医疗事故；全光
