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单位或个人负责人:(签章)年 月 日村、居委会意见镇场政府主管部门签章:联系人 联系电话 附:锅炉房位置图:(请标注锅炉房的方位、尺寸和结构以及周围建筑物名称)授权委托书委托单位名称 地址 法定代表人 职务 受委托人姓名 性别 年龄 所在单位 职务 地址 电话委托期限委托事项及权限:特种设备使用登记委托单位(章) 法定代表人: 年 月 日特种设备作业人员考试申请表申请人姓名性 别照 片通信地址文化程度邮 编身份证号联系电话申请考核作业种类作业项目类别: 级别:用人单位单位联系人单位地址单位电话是否委托考试机构办理取证手续: 是 否工作简历培训情况 意见(注)(公章)相关材料 身份证(复印件,一份) 1吋正面免冠照片(3张) 毕业证书(复印件)或者学历证明(1份) 其他声明:本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。申请人(签字): 日期:注:用人单位应当明确申请人身体状况能够适应所申请考核作业项目的需要,经过安全教育和培训,有3个月以上申请项目的实习经历,Z0001-2004 特种设备安全技术规范制定程序导则 类型:政策文件 发表时间:2008-06-13
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