1、1.3 对比剂引入人体的技术方法直接引入方法 口服方法：如胃肠道双重对比造影 灌注方法：如钡气双重对比灌肠造影、支气管造影和子宫输卵管造影 穿刺注入方法：如关节腔造影、椎管造影、血管造影与介入性放射学治疗间接引入方法 生理排泄方法：如静脉尿路造影、口服胆囊造影 生理吸收方法：如间接淋巴管造影 生理聚集方法：如淋巴结造影1.4 水溶性对比剂的理化特性1.4.1 水溶性对比剂的理化特性有较高的吸收X线性能容易合成在体内、体外均呈高度稳定完全溶于水溶液渗透压低生物学上呈“惰性”，即不与机体内生物大分子发生作用1.4.2 水溶性碘对比剂分型：离子型单体对比剂离子型二聚体对比剂非离子型单体对比剂非离子型
2、二聚体对比剂离子型对比剂苯环上1位侧链为羧基盐（COOR），具有此结构的碘对比剂水溶性高，在水溶液中可解离成阴离子（含三碘苯环）及阳离子（葡甲胺、钠、钙、镁）。非离子型对比剂苯环上1位侧链为酰胺衍生物（CONH），其水溶性很高，但在水中不解离。单体对比剂指一分子对比剂仅有一个三碘苯环，二聚体对比剂指一分子对比剂含有两个三碘苯环。分子结构中含碘量越高，医学影像造影图像的清晰度就相对越好。离子型碘对比剂分子在溶液中被电离成带正、负电荷的离子，具有导电性，渗透压高。非离子型碘对比剂分子不被电离，在溶液中是分子状态，无导电性，渗透压低。在临床应用中离子型对比剂多以每100ml溶液含有固体对比剂多少克来
3、表示其浓度，如60泛影葡胺。非离子型对比剂则以每毫升溶液中含有多少毫克碘，而不是整个碘化合物表示其含碘量，如350表示每毫升该溶液含碘350mg。在含碘对比剂中粘度也是一个重要特性，它与分子大小、浓度及温度有关，凡分子大、浓度高、温度低时粘度就增大。1.5医用硫酸钡混悬剂硫酸钡用于胃肠道X线造影，医用纯净硫酸钡为白色颗粒，无味，微溶解于酸和碱，耐热，附着于消化道黏膜后对黏膜无刺激反应，亦不与体液发生任何反应，口服后以其原型从肠道排出。胃肠道造影时为了提高影像的清晰度，有时会采用钡气双重对比的方法，即在使用阴性对比剂的同时引入比重大的钡剂，两者混淆，以达到更好的对比效果，可以显示胃小区与胃小沟的
4、微结构。1.6 胆系用碘对比剂胆影葡胺：静脉注射入血液后，主要从肝胆系统排出，在胆汁中的碘液可使胆管和胆囊显影。口服胆囊对比剂：口服胆道对比剂常用碘番酸，目前一般只用于CT胆系检查。 可由胃肠道吸收。 在胆道以足够的浓度排出。 低毒性，不良反应少。1.7 油脂类X线对比剂碘化油对比剂：碘化油为含碘37-41的淡黄色粘稠碘油液，不溶于水，能溶于有机溶剂。碘化油主要用于子宫输卵管及肿瘤栓塞治疗，亦可用于支气管造影、腔道、瘘管造影等。乙碘油：本品为碘与植物性脂肪酸乙酯的合成物，含碘36-40。多适用于淋巴造影和肿瘤栓塞化疗等。1.8 磁共振用对比剂磁共振所用的对比剂，其本身不产生信号，其信号对比来自
5、氢原子核（即质子），磁共振对比剂可缩短某些质子的弛豫时间，从而间接地改变这些质子所产生信号的强度。可分为下列两种：以缩短T1弛豫时间为主（使磁共振信号增强）或以缩短T2弛豫时间为主（使磁共振信号下降）。还可使用一些无质子的物质或抗磁性物质，目前应用于胃肠道MRI造影。MRI用顺磁性物质多为金属离子，含有外层不成对电子，其不成对电子数可为17个。对于大多数顺磁性物质来说，其不成对电子数与其磁动量成正比。在磁共振增强检查中，顺磁性物质对比剂低浓度时以T1弛豫时间缩短占优势，为阳性增强，而高浓度时以T2弛豫时间缩短占优势，为阴性增强。超顺磁性铁对比剂造影后使信号降低，而极小的超顺磁性铁颗粒在重T1加
6、权图像上可为阳性增强，后者常用于磁共振血管造影。MRI对比剂使组织质子弛豫增强的能力称为弛豫效率，为对比剂浓度和弛豫率关系的斜率，弛豫效率除与对比剂性能有关外，还与主磁场强度有关。超顺磁性粒子对比剂可造成局部磁场不均匀，水分子弥散通过此不均匀磁场时改变了激发后质子横向磁矩的相位，加速质子横向磁矩的失相位，从而缩短T2弛豫时间，引起增强后组织信号降低。用重T1加权时因缩短T1弛豫时间亦可使组织信号增强。2 碘对比剂的不良反应对比剂的不良反应是免疫学、心血管系统和神经系统紊乱的综合。对比剂不良反应的发生率与很多因素有关，发生机制相当复杂。水溶性尿路排泄X线碘对比剂为临床上用量最大、不同程度的不良反
7、应最常见的碘对比剂。口服硫酸钡一般无严重的不良反应，磁共振对比剂不良反应一般也不严重，且其不良反应的处理原则与碘对比剂基本相同。2.1 一般性反应医学影像学检查中加压注射碘对比剂时，病人的一般性反应也因人而异。一般都会在注射中和注射后出现眼、口、鼻、咽喉、肛门、尿道口、耳道等部位的灼热感，有人形容很热的感觉。注射结束后，此反应即消失，并不需特殊处理。2.2 特异性反应即变态反应，反应出现迅速，与剂量、注入方式、速度无明显关系。分为轻度、中度及严重不良反应三种。轻度不良反应：表现为恶心、干呕、轻度呕吐、热感、局限性荨麻疹、轻度苍白或出汗样的皮疹、臂痛。症状通常是自限性，一般无需特殊处理。中度不良
8、反应：严重呕吐、广泛的荨麻疹、轻度低血压、虚脱、面部水肿、支气管痉挛或喉头水肿、寒战、头痛、呼吸困难、胸痛、腹痛。反应短暂，需要及时对症给予处理，一般无生命威胁。严重不良反应：血压显著下降、休克、昏迷、惊厥意识丧失、肺水肿、心脏停搏甚至死亡、支气管痉挛及喉头水肿、心律失常、心肌梗死综合征。可发生生命危险，必须紧急对症救治和科学处理。2.3 物理化学反应有学者认为系对比剂的毒性反应。可能是由于药物的高渗透性、电荷和粘滞性引起的局部反应。碘对比剂的毒性反应与其高渗透压及化学毒性可能有关，同时注射速度也可能是一个重要因素。不良反应表现为局部疼痛和烧灼感、血管内皮损伤、红细胞损伤、肾功能损伤、心律失常
9、、截瘫、惊厥、凝血机制障碍，还可发生窦房结和房室传导减慢、周围血管扩张、低血压，表现为神经紧张、大汗、尿失禁、反应迟钝、血压降低、甚至心跳骤停。2.3.1 碘对比剂对神经系统的影响轻度神经系统反应：表现为焦虑、头晕、头痛、烦躁、恶心、视力模糊，通常在注射时或注射后即刻发生，停用后自行好转，多数属于可逆的。较严重的神经系统反应：表现为偏瘫、失语、知觉丧失、惊厥或昏迷。碘对比剂还可以导致脊髓损伤性瘫痪。有报道称脑水肿、急性脑梗死、急性颅内出血、血脑屏障破坏、颅内肿瘤、转移瘤及有癫痫病史的病人在碘对比剂应用后发生抽搐的可能性增加。对已有脑血管病变者，在碘对比剂应用时则有发生脑缺血、脑梗死的可能，需要
10、对症处理。2.3.2 碘对比剂对心血管系统的影响血管张力的改变：所有高渗性对比剂均会引起全身血管的明显扩张，血压降低、皮肤潮红、发热等不适。大量对比剂血管内注射可发生血液聚集，回心血量减少，对有心功能不全的病人可引起心肌缺血。还有引起血管收缩的报道。碘对比剂对周围血管张力的影响与血管床的生理特性、对比剂的种类和给药方法等有关。快速注射碘对比剂时可引起血压的改变。碘对比剂局部血管的并发症：注射部位血管疼痛、静脉炎和静脉血栓形成。如果注入到血管壁内时可引起动脉壁剥离、动脉血栓形成。这些反应与对比剂种类、剂量、静脉与对比剂接触时间和静脉血流速度有关。碘对比剂对心脏的直接作用：据报道碘对比剂因含钠盐不
11、论浓度如何，当注入冠状动脉后均会引起左心室的收缩力减弱。离子型碘对比剂的渗透压数倍于血浆，当较大量的高渗碘对比剂短时间内注入血管内时，血容量随之会迅速增加，使心脏负荷加重，对原有心功能不良的病人威胁比较大。2.2.3 碘对比剂对肾脏功能的影响高渗碘对比剂还可造成肾脏损害，在原有中度至重度肾功能障碍者，有一部分可加重肾功能损害。使用碘对比剂后部分患者可表现为一过性尿检异常，如轻度蛋白尿、颗粒管型、肾小管上皮细胞管型等，以及尿酶升高、尿渗透压下降等不良反应。对比剂对肾脏影响严重时个别病例还可出现对比剂肾病。对比剂肾病是指排除其他肾脏损害因素的前提下，使用对比剂后的3天之内发生的急性肾功能损害（血肌
12、酐超过之前的25或44mol/l（0.5mg/dl）。对比剂肾病多表现为非少尿型急性肾功能衰竭，多数患者肾功能可于710天恢复。部分患者需短暂透析维持，10的患者需长期透析治疗。2.2.4 碘对比剂对血液系统的影响碘对比剂对血液系统的影响主要包括对血液粘度的影响和对凝血机制的影响两个方面。离子和非离子型对比剂均有抗凝作用，离子型更强。碘对比剂对血液系统有临床意义的不良反应是血栓形成。介入手术过程中，新的治疗方法可以降低血栓栓塞并发症的危险性，从而大幅度降低了对比剂的不良反应。2.2.5 碘对比剂对消化系统的影响大剂量使用高渗离子碘对比剂可造成恶心、呕吐、腹泻、体液丢失、腹痛、肠梗阻，对肝脏的毒
13、性作用可出现黄疸、肝区疼痛、肝功能异常。2.2.6 碘对比剂对甲状腺的影响碘对比剂中含少量游离碘，参与碘代谢，可以影响甲状腺功能。离子型对比剂可使血中钙、镁的浓度减低导致手足搐搦，如静注有刺激性或高浓度对比剂可出现严重臂痛，婴儿皮下和肌注对比剂，偶可致组织严重坏死。碘对比剂中的稳定剂枸橼酸钠或依他酸钠可与血液中的钙离子形成鳌合物，加上血容量增加，血液稀释等因素可造成低血钙。某些碘对比剂还与K+竞争使K+由细胞外转向细胞内，因而血清钾降低。 注射含碘对比剂2个月内应当避免接受放射碘治疗。注射含碘对比剂2个月内应当避免甲状腺同位素碘成像检查。2.2.7 碘对比剂对肺部的影响高浓度碘对比剂可引起肺血
14、管痉挛收缩，加上红细胞变形，脱水，血管外液进入血管内，血容量增加，加重肺循环阻力，使肺循环压力升高，导致右心衰，甚至死亡。使用离子型对比剂做静脉尿路造影时可有亚临床支气管痉挛现象。3 对比剂不良反应发生的危险因素下列部位的碘对比剂造影和介入治疗其不良反应发生的几率较高，应加以注意。 冠状动脉造影、左心室造影、肺动脉造影、脊髓动脉造影等。 高浓度、快速碘对比剂注入和剂量大的造影或介入操作。有对比剂过敏史或其他药物过敏史者发生不良反应的危险性均高于普通人。肝肾功能损害者尤其是中度及重度肾功能障碍病人，造影后引起肾功能障碍的加重。糖尿病、骨髓瘤、甲状腺功能亢进、禁水和脱水状态的病人碘对比剂不良反应发
15、生率大。心脏疾病如充血性心力衰竭、重度心律失常、冠心病、肺动脉高压、发绀性先心病等，其发生过敏性死亡或重度反应者高于正常人。哮喘、荨麻疹、湿疹及其他过敏性疾病碘对比剂反应的发生率高。某些少见的特殊病例，如镰状细胞贫血、嗜铬细胞瘤等对碘对比剂不良反应发生率高。婴幼儿、60岁以上老年人、虚弱和恶病质患者使用碘对比剂时，其不良反应的发生率也高于常人。对比剂的外渗使用高压注射器、注射流率高注射部位欠佳，包括下肢和远端小静脉对比剂用量较大高渗对比剂不能进行有效沟通配合者静脉脆弱或受损淋巴和/或静脉引流受损造成对比剂肾毒性的危险因素：血清肌酐水平升高，尤其是继发于糖尿病肾病脱水充血性心力衰竭年龄大于70
16、岁合并使用肾毒性药物，如非类固醇类抗炎药下列患者使用含碘对比剂后有发生甲状腺功能亢进的危险：Graves 病多结节性甲状腺肿自主功能性甲状腺肿老年患者和/或生活在饮食碘缺乏地区的患者4 碘对比剂过敏反应4.1 碘对比剂过敏反应类型4.1.1 轻度过敏反应消化道系统：腹部不适、恶心、呕吐等。呼吸道系统：气道发热感、咳嗽、流涕等。皮肤反应：皮肤潮红，有的出现局限性荨麻疹或刺痒等。这些反应通常均可以在注射时或注射后一段时间内发生，严重者可发生迟发不良反应，病情较重。比较轻的不良反应大多数为一过性的反应，可自行消退。此型症状较轻，一般无需特殊处理。可给予抗组胺药物、镇静药、少量镇痛剂等药物治疗。但此型
17、也可能是重度反应的前兆，故应严密观察病情变化，不应轻视。4.1.2 中度过敏反应眼睑、颜面水肿、中重度荨麻疹及皮肤痛痒感等。消化系统：剧烈呕吐、剧烈腹痛、胸痛及胃肠道烧灼感等。发憋、支气管痉挛、呼吸困难、寒战、短暂昏迷等。循环系统：低血压，偶发室性、房性期前收缩（早搏）及血管痉挛等。此型应积极加强治疗。同时医患双方都要保持冷静、相互配合、积极、快速治疗。可给予抗组胺药物、镇静、镇痛、激素等药物治疗。此型临床预后一般尚好。4.1.3 重度过敏反应严重荨麻疹、严重红斑等。喉头中重度水肿、重度支气管痉挛、急性肺水肿、呼吸衰竭等。各种心律失常、循环衰竭、心室颤动乃至心脏停搏等。此型碘对比剂反应发生率很
18、低，但一旦发生，就来势凶猛，多可危及生命，因此必须紧急抢救，行心、肺、脑、肾复苏，预后多较差。4.2 碘对比剂过敏反应的受累器官及临床表现全身症状：不适、虚弱皮肤、黏膜：球结膜水肿、鼻塞、血管性水肿或潮红、发绀呼吸系统：喉头水肿、声音嘶哑、咽水肿、呼吸困难、急性肺水肿、气道阻塞、支气管高度痉挛蠕动增强、呕吐、吞咽困难、恶心、肠痉挛、腹泻心血管系统：心悸、心律失常、低血压、冠状动脉灌流不足冠状动脉痉挛：心脏停搏中枢神经系统：焦虑、抽搐4.3 碘对比剂过敏反应试验尽管近年来很多学者和厂家已提示不必再强调碘过敏试验，但在这里还是要强调重视碘过敏试验，严格按产品说明书要求，按程序做好此项工作。4.3.
19、1 过敏试验目前临床上过敏试验有时很难通过结果来判断假阳性或假阴性的存在，极少部分患者甚至还未做过敏试验，只因闻到“对比剂的气味”而发生过敏反应，甚至过敏性休克，这种现象也时有发生。同时又有很多患者碘过敏试验虽然阳性，但在介入术中、术后和CT扫描中或扫描后反而只发生很轻的过敏反应。国外大多数医院不主张做碘过敏试验。目前在我国，碘过敏试验仍是介入放射学术前准备之一。进行碘过敏试验，必须使用相同品牌的同一批次对比剂进行过敏试验。用药前，治疗室要准备好一切抢救药品及器械。在碘过敏试验过程中，密切观察病人反应，对可疑患者马上停药。根据不同的反应给予相应治疗。危险性相对较小：没有过敏史的患者。危险性较高
20、：有过敏史的患者，尤其曾有过危及生命的过敏反应史。这些高危患者术前准备是很有必要的。危险性最大：对比剂过敏的病人，在此情况下是继续治疗还是放弃治疗，医护人员最终还是要权衡此项检查、操作对患者的风险及利益的相对重要关系。4.3.2 过敏试验常用方法口服试验方法：造影前3天起口服10碘化钾或碘化钠溶液10ml，每日三次，出现皮疹、恶心、呕吐、皮肤潮红、口唇麻木或呼吸困难等症状时视为阳性。结膜试验方法：向一侧眼内滴入30浓度的对比剂12滴，观察15分钟，出现结膜充血、流泪或水肿视为阳性。皮内注射方法：在前臂内侧用30浓度对比剂注一小皮丘，1015分钟后，观察皮丘红斑的大小，如红斑直径超过1.5cm为
21、阳性反应。静脉注射方法：静脉注射30浓度对比剂1ml，观察1015分钟，出现恶心、呕吐、流泪、眼睑水肿、心慌、气促等为阳性反应。4.3.3 碘对比剂使用知情同意与患者或监护人在使用碘对比剂前签署知情同意书，签署知情书前需要：详细询问患者有无碘过敏史、甲状腺功能亢进、肾功能不全者以及心、肝、肺功能的异常，以便及早发现高危病人。甲状腺功能亢进患者是否可以注射碘对比剂，需要咨询内分泌医生。肾功能不全患者，使用对比剂需要谨慎和采取必要措施。知情同意书建议包括内容：使用碘对比剂可能出现不适和不同程度的过敏反应。注射部位可能出现对比剂漏出，造成皮下组织肿胀、疼痛、麻木甚至溃烂、坏死等。使用高压注射器时，存
22、在造成注射针头脱落、注射血管破裂的潜在危险。医务人员已经询问过有无特别的过敏史、是否存在甲状腺机能亢进及肾功能状态。患者或监护人已详细阅读以上告知内容，经慎重考虑，同意接受注射碘对比剂检查。签署人包括：患者或监护人；监护人与患者关系；谈话医务人员。签署时间。5 对比剂不良反应的预防5.1 造影前的预防措施正确掌握各种碘对比剂的适应症，熟悉病人病史及全身情况。凡造影前均应筛查具有高危因素的患者，严格掌握适应症，并做好预防和救治准备工作。让病人和家属了解整个造影检查程序，做好解释工作，消除患者紧张情绪，必要时术前半小时肌注地西泮或苯巴比妥，使患者精神安定、松弛，并准备好各种抢救药品和设备。造影前应
23、注意补液，评价其水电解质平衡状况并酌情纠正某些高危因素对脏器功能的影响，确保体内有足够的水分。如有必要，可在检查前由静脉维持输液直到对比剂从肾脏清除。必要时给予预防性药物使用对比剂前12小时和2小时口服强的松龙30mg或甲基强的松龙32mg，如果检查前给予皮质类固醇时间小于6小时则无预防效果。除皮质类固醇外也可选用抗组胺类药物，但意见有分歧。以往有严重对比剂迟发性不良反应的患者可以口服类固醇。做碘过敏试验。密切观察病人，监视早期碘对比剂不良反应症状和体征，做好一切抢救准备工作，一旦发生，应立即停止给予碘对比剂。科学选择碘对比剂及选择对比剂的最佳剂量、注射方式和速率。尽量使用非离子型碘对比剂，减
24、少不良反应发生。医学影像学医护人员要熟悉和掌握碘对比剂的性能、用量、禁忌症以及过敏反应的最佳处理方法。为预防碘对比剂的神经毒性作用，应尽可能减少碘对比剂的用量及降低对比剂浓度，并可在造影前用皮质激素和低分子右旋糖酐。短时间内应避免重复注射离子型碘对比剂。最好在神经血管造影前2天应停止使用抗抑郁药物及其他神经系统兴奋剂。具有对比剂肾毒性高危因素患者确保给患者补充足够的液体。依临床情况，对比剂给药前4小时开始至给药后24小时至少每小时补充液体100ml（口服或静脉补充生理盐水）以增加液体容量，天气炎热或气温较高时应该适当增加液体量。使用低渗或等渗非离子型对比剂，不要使用高渗离子型碘对比剂。不要单次
25、使用大剂量对比剂，一次检查的总剂量不超过2.5ml/kg 体重。避免短时间内多次使用对比剂，两次使用对比剂的间隔时间至少大于3天。不要使用甘露醇和利尿剂，尤其是袢利尿剂.停用肾毒性药物至少24小时。考虑不需要使用含碘对比剂的其它影像学技术。不建议使用钆对比剂进行X 线或CT 检查。非急诊检查:应当在检查前7天内查血清肌酐。如果血清肌酐升高，必须在约定的检查时间前至少24小时内通知放射科以便采取必要的措施。急诊检查:在急诊情况下，可不做血清肌酐检查。如果推迟检查对患者不会造成危害，应当先检查血清肌酐。注射碘对比剂后有发生甲状腺机能亢进危险因素患者部分高危患者，可由内分泌医生给予预防性治疗，这在饮
26、食碘缺乏的地区意义较大。不应行静脉注射碘对比剂。绝对禁忌症：有明确甲状腺机能亢进表现的患者不能使用含碘对比剂。服用双胍类降糖药的糖尿病患者的对比剂应用血管内给对比剂前，应当测定血清肌酐水平应当使用低渗对比剂。择期检查：如果血清肌酐正常，应当在检查当天停用二甲双胍，48小时内不能重新服用。只有当肾功能/血清肌酐仍然在正常范围内时，才能重新使用。如果肾功能异常，应当停用二甲双胍，只有使用对比剂48小时后肾功能/血清肌酐无变化时，才可重新使用二甲双胍。急诊病例：如果血清肌酐正常，按择期检查的患者一样进行检查。如果肾功能异常（或不明），临床医生应当权衡使用碘对比剂的利弊及考虑其它影像学技术。如果一定需
27、要使用碘对比剂，则应当采取以下防护措施：停用二甲双胍治疗。适当补液。建议每小时口服100ml 生理盐水至使用对比剂后24小时。条件允许者建议采用静脉输液方法。监测肾功能（血清肌酐）、血清乳酸和血PH 值。检查有无乳酸酸中毒的症状（呕吐、嗜睡、恶心、上腹痛、食欲减退、喘息、昏睡、腹泻和口渴）。提示乳酸酸中毒的血液检查结果：PH5mmol。预防对比剂外渗静脉穿刺选择合适的血管，操作细致。使用高压注射器时，选用塑料导管针。选用低渗对比剂。与患者沟通，取得配合。避免对比剂与其它药物相互作用了解患者的用药史，做好对比剂注射的记录（时间、剂量、名称）。必须注意的用药：二甲双胍、环孢素、顺铂、氨基糖甙类、非甾体抗炎药、受体阻滞剂、白介素-2、肼苯哒嗪。不要在导管或注射器中将对比剂与其它药物混合。5.2 碘对比剂应用中的监测检查过程中应密切观察病人以便及早发现过敏反应，从而采取有效措施。
