1、归档日期： 年 月 日 保存期限： 年档 案 卷 内 目 录顺序号文件原编号文件日期标 题文件所在页号备 注123456789101112131415现 场 检 查 笔 录第 页 共 页被检查单位（人员）： 检查时间：检查地点（路线）：采矿许可证： 矿长安全资格证：安全生产许可证： 煤炭生产许可证：检查人（签字）： 记录人（签字）：陪同检查人员：检查情况： （下接续页第 页）被检查单位负责人意见： 签名： 日期：备注：本文书一式两联，一联存档，一联交被检查单位（或个人）。文 书 续 页共 页第 页现 场 处 理 决 定 书（ ）煤安监 字 第（ ）号 ：我局（分局）于 年 月 日现场检查时，发
2、现有下列违法违规行为： 现作出如下现场处理决定：现场执法人员（签名）： 日期：被检单位收件人（签名）： 日期： 年 月 日（公章）本文书一式两联，一联交被现场处理单位（或个人）；一联存档。撤 出 作 业 人 员 命 令 书 （ ）煤安监 字 第（ ）号 年 月 日 时 分，在对你煤矿安全监察时，发现 地点有等威胁职工生命安全的紧急情况，现命令立即从 危险区内撤出作业人员，待 后，方可恢复作业。此命令时间从 年 月 日 时 分生效。作业现场负责人意见： （签名）：执法人员（签字）： 年 月 日（公章）本文书一式两联，一联存档，一联交被命令单位（或个人）。复 查 意 见 书（ ）煤安监 字 第（
3、）号 我局（分局）于 年 月 日发现有 条违法违规行为，作出了 的决定（ ）煤安监 字 第（ ）号。 应你单位申请 ； 现整改期届满，经复查，意见如下：被复查单位意见： （签字） 复查人员： （签字） 本文书一式两联，一联交被复查单位，一联存档。立 案 决 定 书案 由：案情摘要：以上案由案情，决定自 年 月 日起立案调查处理，并指定 和 为本案承办人。承办人意见： 承办人：审批人意见： 审批人： 审批日期：本文书一式两联，一联交承办人，一联存档。调 查 取 证 笔 录时 间： 年 月 日 时 分至 时 分地 点：调查事由： 被调查人：姓 名 性 别 年 龄 工作单位 职务（职业） 政治面貌
4、文化程度 电 话 住 址 调 查 人： 记 录 人： （下接续页第 页）被调查人员应在过目笔录后，签署意见，并签名押印。行 政 处 罚 告 知 书 经查，你单位（或个人）的以下行为 违反了 的规定，依据 拟对你单位（或个人）作出 行政处罚。根据行政处罚法和安全生产违法行为行政处罚办法的规定，你单位（或个人）可进行现场陈述 、申辩 ，或自收到本告知书三日内，就拟行政处罚向 要求组织听证，逾期视为放弃听证要求。行政相对人对拟行政处罚意见：拟行政处罚告知人（签字）： 收件人（签名）：我局地址： 邮政编码：我局联系人： 联系电话： 备注：本文书一式两联，一联存根，一联送被处罚单位（或个人）。听 证 笔
5、 录听证时间： 年 月 日 时 分 听证地点：听证主持人（签名）： 记录人（签名）：听证记录：听证参加人（签名或押印）：行 政 处 罚 决 定 书（ ）煤安监 字 第（ ）号 被处罚单位（人）： 地址：违法事实：以上事实违反了 决定给予下列行政处罚： 罚款于 年 月 日之前缴至 银行 分行（分理处），账号 ，地址 。如对本处罚决定不服，可在接到本决定书之日起60日内向 煤矿安全监察局申请行政复议或3个月内向人民法院提起行政诉讼，但不停止执行本决定。本决定下达后，逾期15天不履行缴纳罚款，又不申请行政复议、不提起行政诉讼、不履行本处罚决定的，本局将申请人民法院强制执行。本文书一式三联，一联交被处
6、罚单位（人）；一联交银行；行政处罚（行政复议）送达收执 编号：送达文书：文书字号：送达地点：送达方式：送达时间：受送达单位（或个人）（签名）： 年 月 日送达人（签名）：1.本送达收执一式两联，一联交受送达人，一联存档。2.被送达人不在时，可由其单位他人或成年亲属代收。3.发生拒收情况时，其他人员在场，记明情况，留下送达文书即为送达。4.受送达单位（或个人）收下送达文书后，行政处罚（行政复议）送达文书与行政处罚（行政复议）送达收执合并存档。行 政 复 议 申 请 笔 录申请时间： 年 月 日 时 分申请地点：申请人姓名 性别 年龄 申请人单位 职务 电话 申请人住址：记录人（签名）：申请记录：
7、以上笔录内容属实。 申请人（签名）：行 政 复 议 调 查 笔 录 第 页 共 页时间：地点：调查人（签名）： 记录人（签名）：姓名 性别 年龄 单位 职务 电话 地址 （下接续页第 页） 本笔录内容属实。 被调查人（签名）：行 政 复 议 决 定 书行政复议申请人 ： 对 年 月 日书面申请（或当场申请），经审查，作出如下行政复议决定：本行政复议决定一经送达，即发生法律效力。不履行本复议决定的，将申请人民法院强制执行或按有关规定执行。本文书一式三联，一联交申请复议单位（人）；一联交被申请复议单位（人）；强 制 执 行 申 请 书 申请单位（人）： 法定代理人：姓名 职务 委托代理人：被申请单
8、位（人）：法定代表人：姓名 职务 性别 年龄 民族 住址 对被申请人 一案，我局（分局）已于 年 月 日作出了 书，并送达被申请人。由于其在法定期限内拒绝履行，根据行政处罚法第五十一规定，申请贵院强制执行下列项目： 此致 人民法院。签 发 人： 签发时间：发送时间： 发送方式：送 件 人： 送件时间：收 件 人： 收件时间：本文书一式两联，一联送人民法院；加强和改善安全管理建议书 （ ）煤安监 字 年第（ ）号 人民政府：经我局（分局）检查，在煤矿安全日常性、经常性安全监督管理工作中，存在下列问题（见附件），根据煤矿安全监察条例第四条、第十七条之规定，以及煤矿安全监管、监察职能职责规定，提出加
9、强和改善煤矿安全管理的如下监察意见（见附件）。请将处理意见于 年 月 日前函告我局（分局）。附件：加强和改善安全管理监察意见 份共 页签发人（签字）： 签发日期：送件人（签字）： 送件日期：收件人（签字）： 收件日期：报 送：本文书一式三联，一联主送当地人民政府；一联报送上级煤矿安全监察机关；加强和改善安全管理监察意见书经我局（分局）检查，你单位在煤矿安全监督管理工作中，存在下列问题（见附件），根据煤矿安全监察条例第四条、第十七条之规定，以及煤矿安全监管、监察职能职责规定，提出加强和改善煤矿安全管理的如下监察意见（见附件）。附： 备注：本文书一式三联，一联主送地方人民政府煤矿安全监管部门或国有
10、大型煤炭企业（集团或公司）；移 送 书经我局（分局）检查， 煤矿因违反了 的规定，根据 的规定，应予 ，现移送贵单位，依法 。请将处理结果书面函告我局（分局）。我局（分局）地址： 邮政编码：联 系 人： 电 话： 送件人（签字）： 收件人（签字）： 附： 有关材料 份 页1.本文书一式两联，一联移送有关单位；2.本文书适用依法移送吊销采矿许可证、依法移送吊销煤炭生产许可证、依法移送吊销工商营业执照等颁证单位时使用。涉 嫌 犯 罪 案 件 移 送 书经我局（分局）审查 一案，因 涉嫌 罪，根据行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定第三条以及 之规定，现移送贵院（局），依法 。请将处理结果函告我局（分局）。本案有关材料 份 页本文书一式两联，一联交移送司法机关；案 件 结 案 报 告-主要内容：案发时间、地点及行政相对人基本情况；立案调查、审理情况及主要违法事实；行政处罚执行情况；结案的理由。 签字： 年 月 日 签字：
