1、应从小剂量开始。初次使用者，患者应避免站立体位。眼内血管扩张则可升高眼内压，青光眼患者禁用。严重低血压、梗阻性心肌病患者 禁用。长期连续服用可产生耐药性。 硝酸甘油可终止心绞痛发作。 【处方2】 硝酸异山梨酯 5mg，舌下含化。硝酸异山梨酯又名消心痛，作用及作用机制与硝酸甘油相似而作用较弱。舌下含化510mg，25分钟见效。 禁忌证同硝酸甘油。 硝酸异山梨酯可终止心绞痛发作。 【处方3】 速效救心丸 15粒，舌下含服。心绞痛急性发作期，对硝酸酯类药物有禁忌者。速效救心丸主要成分为川芎、冰片，具有镇静、止痛，改善微循环，降低外周血管阻力，减轻心脏负荷，增加冠脉血流量，改善心肌缺血的作用。具有服用
2、剂量小，起效快，疗效高的特点。主要用于治疗冠心病心绞痛。210分钟内见效。 速效救心丸可终止心绞痛发作。 【处方4】 美托洛尔25mg，每天2次，口服； 辛伐他汀20mg，每天1次，晚餐时口服； 阿司匹林肠溶片75mg，每天1次，口服。心绞痛缓解期，尤其伴陈旧性心肌梗死、窦性心动过速、甲状腺功能亢进（甲亢）者。美托洛尔是选择性B1受体阻断药。在心绞痛时，交感神经活性增强，心肌局部和血中儿茶酚胺含量增多，B受体显著兴奋，使心肌收缩性加强，心率加快，心肌耗氧量明显增加，因而加重了心肌缺血缺氧。美托洛尔等B受体阻断药能明显降低心肌耗氧量，降低后负荷；减慢心率，使心脏舒张期延长，从而使冠脉的灌流时间延
3、长，有利于血液从心外膜血管流向易缺血的心内膜区。只要无禁忌证，美托洛尔应作为稳定型心绞痛的初始治疗药物。使用剂量应个体化，从较小剂量开始，逐步增加剂量，以能缓解症状，心率不低于55次/min为宜。长期应用后突然停药，可使原来病症加剧，甚至有诱发心肌梗死的可能，故停用本药时应逐步减量。 不宜用于变异型心绞痛。低血压、心动过缓、房室传导阻滞者禁用，支气管哮喘者慎用。 阿司匹林为抗血小板药，通过抑制环氧化酶和血栓素A2的合成达到抗血小板聚集的作用。大量循证医学证据奠定了阿司匹林在心脑血管事件防治中的基石地位，是抗血小板聚集治疗的一线用药。随机对照研究证实了稳定型心绞痛患者服用阿司匹林可降低心肌梗死、
4、脑卒中或心血管死亡的风险。所有患者只要没有用药禁忌证都应该服用。口服可引起上腹部不适、恶心、呕吐等胃肠道反应，偶见消化道出血。饭后服药可减少副作用。对阿司匹林过敏、消化道溃疡、胃肠道出血、血小板减少症、血友病者禁用。对阿司匹林不能耐受或过敏者，选用氯吡格雷75mg/d作为替代药物治疗。 辛伐他汀能有效降低总胆固醇（TC）和低密度脂蛋白一胆固醇（LDLC），可稳定甚至缩小动脉粥样硬化斑块，恢复内皮功能，抑制粥样硬化处炎症，从而减少心血管事件。他汀类药以其卓越的降脂效果、显著的心血管保护作用而得到广泛应用。他汀类药能降低冠状动脉疾病死亡危险42，总死亡危险30。在使用他汀类药物6个月后，有10%的
5、患者动脉硬化出现逆转，斑块体积缩小。所有冠心病稳定型心绞痛患者应长期服他汀类药，TC的目标 值4.14mmol/L，LDL-C的目标值2.60mmol/L。在应用他汀类药物时，应定期监测肝功能相关指标及肌酸激酶，及时发现 药物可能引起的肝损害和心肌病。 美托洛尔、辛伐他汀、阿司匹林联合治疗心绞痛缓解期，可防止心绞痛发作，预防心肌梗死和心血管死亡事件。 【处方5】 地尔硫革30mg，每天3次，餐前口服； 辛伐他汀10mg，每天1次，晚餐时口服； 阿司匹林肠溶片 75mg，每天1次，口服。心绞痛缓解期，尤其对美托洛尔有禁忌和伴有心房颤动或心房扑动者。地尔硫革又名硫氮革酮、恬尔心，为钙拮抗药。本品能
6、降低窦房结自律性而减慢心率，减慢房室结传导速度；可扩张冠状动脉及外周血管，使冠脉流量增加和血压下降。如出现头痛、头晕、疲劳感、心动过缓等症状时应减量或停用。左心功能不全、窦性心动过缓、I度以上房室阻滞或窦房阻滞患者及收缩 压12KPa（90mmHg）者禁用。本品与B受体阻断药合用时需密切注意心率和心功能变化。 地尔硫革、辛伐他汀、阿司匹林联合治疗心绞痛缓解期，可防止心绞痛发作，预防心肌梗死和心血管死亡事件。 【处方6】 维拉帕米40mg，每天3次，口服； 辛伐他汀 20mg，每天1次，晚餐时口服； 氯吡格雷 75mg，每天1次，口服。心绞痛缓解期伴支气管哮喘。维拉帕米为钙拮抗药，能减慢窦性频率
7、，减慢传导，舒张冠状动脉和外周血管，舒张支气管。维拉帕米适用于心绞痛伴有支气管哮喘者，此时具有双重治疗价值。严重心衰及中、重度房室传导阻滞者禁用。本品不宜与B受体阻断药合用，以免加重心脏传导阻滞和心肌抑制。 氯吡格雷是血小板聚集抑制药，用于心绞痛、新近心肌梗死。口服偶见腹痛、食欲减退、便秘等胃肠道反应及皮疹。对本品过敏、近期有活动性消化道溃疡、颅内出血者禁用。 维拉帕米、辛伐他汀、氯吡格雷联合治疗心绞痛缓解期伴支气管哮喘，可防止心绞痛发作，能降低严重心脏事件的发生率，防止哮喘复发。 【处方7】 氨氯地平 5mg，每天1次，口服；心绞痛缓解期伴高血压。合并高血压的冠心病患者可应用长效钙拈抗药作为
8、初始治疗药物。氨氯地平能减少心绞痛的发作，能降低心血管死亡、非致死性心肌梗死、心力衰竭等严重心脏事件的发生率。 【处方8】 单硝酸异山梨酯 20mg，每天2次，口服；心绞痛缓解期应用地尔硫革、维拉帕米有禁忌或者严重副作用者。单硝酸异山梨酯是长效硝酸酯类药物，药理作用、不良反应及禁忌证与硝酸异山梨酯相同。口服经肝脏时无首关效应，所以口服时利用度较高。连续应用硝酸酯类药物时，其作用强度减弱，即产生耐药性。解决对策如下：（1）间歇给药：使用一段时间硝酸酯类药物后逐渐减量停用一段时间，然后再用。（2）间隔给药：建议8l2小时的无药间隔期。心绞痛发作与运动有关者，日间给药，夜间停药。（3）避免大剂量无间
9、歇给药： 剂量越大、使用时间越长越易产生耐药性，耐药性的恢复也较慢、较长。（4）联合用药：硝酸酯类耐药时肾素一血管紧张素系统（RAS）激活，如联合应用血管紧张素转化酶抑制药（ACEI）有助于消除 耐药性。长效硝酸酯类药用于降低心绞痛发作的频率和程度，并可增加运动耐量。长效硝酸酯类药不宜用于心绞痛急性发作的治疗，而宜用于慢性心绞痛的长期治 疗。对由肥厚型梗阻性心肌病、严重主动脉瓣狭窄引起的心绞痛，不宜用硝酸酯类药，因为硝酸酯类药物降低心脏前负荷和减少左室容量，能进一步增加左室流出道梗阻程度，而严重主动脉瓣狭窄患者应用硝酸酯类药也因前负荷的降低进一步减少心搏出量，有造成晕厥的危险。 单硝酸异山梨酯
10、、辛伐他汀、阿司匹林联合治疗心绞痛缓解期，可防止心绞痛发作，能降低严重心脏事件的发生率。 【处方9】 曲美他嗪 20mg，每天3次，餐前口服；心绞痛缓解期不能耐受硝酸酯类药者。曲美他嗪通过调节心肌能源底物，抑制脂肪酸氧化，优化心肌能量代谢，能改善心肌缺血及左心功能，显著降低心绞痛发作的频率。少见头晕、食欲不振等。 【处方10】 依那普利 10mg，每天1次，口服。心绞痛缓解期合并糖尿病、心力衰竭、高血压。依那普利可改善血管内皮功能，抑制交感活性，有助于动脉粥样硬化斑块的稳定，防止斑块破裂和冠状动脉血栓性闭塞的发生。依那普利能使稳定型心绞痛患者的主要终点事件（心血管死亡、心肌梗死和卒中）危险性降
11、低。依那普利能加强硝酸酯类药物的抗心绞痛及抗心肌缺血作用，延缓或防止硝酸酯类药物耐药性产生，降低心绞痛的病死率及急性心肌梗死（AMI）的发生率。 心绞痛缓解期合并糖尿病、心力衰竭、高血压的稳定型心绞痛患者，应在常规治疗基础上使用依那普利。 【处方11】 通心络胶囊 4粒，每天3次，口服。心绞痛缓解期。通心络由人参、水蛭、全蝎、土鳖虫、蜈蚣、蝉蜕、赤芍、冰片、檀香、降香、乳香、酸枣仁组成。诸药配合益心气扶正以固本虚，活血通络、搜风解痉以祛邪，气旺血行，使心脉畅通故能缓解冠心病心绞痛症状。经大量实验研究证实，通心络能降脂、抗凝，改善血液流变学，抑制血小板聚集及血栓形成；明显改善血管内皮功能，有效缓
12、解冠脉痉挛，对微血管有保护作用；可稳定动脉粥样硬化斑块，延缓动脉粥样硬化进程。个别有轻微胃肠道反应，饭后服用或配合硫糖铝可消除反应。 通心络胶囊可预防心绞痛发作，减少心血管事件发生。 【处方12】 麝香保心丸 2粒，每天3次，口服。麝香保心丸由麝香、苏合香、人工牛黄、肉桂、蟾酥、冰片、人参提取物等组成。麝香保心丸治疗冠心病心绞痛有以下特点：（1）起效迅速，作用持久，迅速缓解胸闷症状。（2）减少心绞痛的发作频率；（3）保护并改善血管内皮功能，抑制动脉内膜的增生；（4）促进缺血心肌的血管新生，缓解心肌缺血；（5）坚持服用麝香保心丸1年以上，能降低复发性心绞痛、非致死性心肌梗死、心力衰竭等严重心脏事
13、件的发生率，减少再住院治疗；（6）安全性高，无明显不良反应。 【处方13】 美托洛尔 25mg，每天2次，口服；心绞痛缓解期应用美托洛尔疗效不满意者。单一用药治疗心绞痛效果不满意时，需要联合用药，但同类药物不宜合用。氨氯地平和美托洛尔对降低心肌耗氧量起协同作用，美托洛尔可消除氨氯地平引起的反射性心动过速，氨氯地平可抵消美托洛尔收缩血管作用。但由于两类药物都可降压，如血压下降过多，冠脉流量减少，对心绞痛不利。因剂量的个体差异大：应从小量开始逐渐增加剂量。 【处方14】心绞痛缓解期单用美托洛尔疗效不满意者。单硝酸异山梨酯和美托洛尔能协同降低耗氧量，同时美托洛尔能对抗单硝酸异山梨酯所引起的反射性心率
14、加快和心肌收缩力增强，单硝酸异山梨酯可缩小美托洛尔所致的心室容积增大和心室射血时间延长，两药合用时用量减少，副作用也减少。 【处方15】 地尔硫革 30mg，每天3次，口服； 阿司匹林肠溶片 75mg，每天1次，口服；心绞痛缓解期单用氨氯地平疗效不满意者。氨氯地平与单硝酸异山梨酯合用，可提高抗心绞痛的疗效，同时地尔硫革能对抗单硝酸异山梨酯所引起的反射性心率加快和心肌收缩力增强。 【处方16】 曲美他嗪 20mg，每天3次，口服；心绞痛缓解期单用单硝酸异山梨酯疗效不满意者。曲美他嗪为安全、有效、耐受良好的抗心绞痛药， 与单硝酸异山梨酯联用有良好的协同作用，可明显提高疗效。 【处方17】 单硝酸异
15、山梨酯20mg，每天2次，口服； 辛伐他汀l0mg，每天1次，晚餐时口服；顽固性稳定型心绞痛。对于顽固性心绞痛患者常需联合应用B受体阻滞药。钙拮抗药、硝酸酯类，常用的是美托洛尔，氨氯地平，单硝酸异山梨酯联合应用。应适量减少单药剂量，严密监测血压、心率，避免引起严重药物不良反应。对某一药物有禁忌者，可用曲美他嗪或中成药（通心络、麝香保心丸等）替代。若仍不能理想控制心绞痛症状，常提示冠脉狭窄较严重，易发展为AMI，应及时行冠状动脉造影，以决定是否行介入性治疗或外科手术治疗。美托洛尔、氨氯地平、单硝酸异山梨酯、辛伐他汀、阿司匹林合用抗心绞痛有协同作用，对顽固性心绞痛多可取得满意效果。 2 不稳定型心
16、绞痛 不稳定型心绞痛（UA）是指介于稳定型心绞痛和急性心肌梗死（AMI）之间的一组临床心绞痛综合征，其中包括如下亚型：初发劳力型心绞痛：病程在2个月 内，新发生的心绞痛（从无心绞痛或有心绞痛病史但在近半年内未发作过心绞痛）。恶化劳力型心绞痛：病情突然加重，表现为胸痛发作次数增加，持续时间延长，诱发心绞痛的活动阈值明显减低，硝酸甘油缓解症状的作用明显减弱，病程在2个月内，静息心绞痛：心绞痛发生在休息或安静状态，发作持续时间相对较长。含硝酸甘油欠佳，病程在1个月内；梗死后心绞痛：指AMI发病24h后至1个月内发生的心绞痛；变异型心绞痛：休息或一般活动时发生的心绞痛，发作时心电图显示ST段暂时性抬高
17、。UA和非ST段抬高性心肌梗死（NSTEMI）属急性冠脉综合征（ACS），两者的病理生理和临床表现近似，但严重程度不同，后者缺血严重，引起心肌损伤，释放心肌坏死标记物。UA与NSTEMI的区别主要是根据血中心肌坏死标记物的测定，因此对非ST段抬高的ACS必须 检测心肌坏死标记物并确定未超过正常范围时方能诊断UA。 由于UA患者的严重程度不同，其处理和预后也有很大的差别，在临床分为低危险组，中危险组和高危险组。低危险组指新发的或是原有劳力型心绞痛恶化严重，发作时ST段下移lmm，持续时间20分钟；高危险组指就诊前48小时内反复发作，静息心绞痛ST段下移lmm.持续时间 患者到医院就诊时应进行UA
18、危险度分层。低危险组患者可酌情短期留观或住院治疗，而中危或高危险组的患者应收住院治疗，直到胸痛缓解至少24小时。卧床休息，床边24小时心电监测。有呼吸困难、发绀者应吸氧。对于近期内心绞痛反复发作，胸痛持续时间较长，药物治疗效果不满意者。 在有条件的医院可考虑及时行冠状动脉造影，以决定是否急诊介入性治疗或急诊冠状动脉旁路移植术。 硝酸异山梨酯10mg，每天3次，口服； 阿司匹林肠溶片150mg，每天1次，口服； 藻酸双酯钠100mg，每天3次，口服。恶化劳力型心绞痛，无静息时发作。硝酸异山梨酯作用的持续时间为45小时。故以每天34次口服为妥，对劳力型心绞痛患者应集中在白天给药。若白天和夜间或清晨
19、均有心绞痛发作者，可采用每6小时给药1次但宜短期治疗以避免耐药性。 美托洛尔对UA患者控制心绞痛症状以及改善其近，远期预后均有好处，因此除有禁忌证如肺水肿，未稳定的左心衰竭、支气管哮喘，低血压（收缩压90mmHg），严重窦性心动过缓或二，三度房室传导阻滞者，主张常规服用。剂量应个体化，根据症状、心率及血压情况调整剂量。常用剂量为25 50mg。每天2次。对于美托洛尔禁忌的患者，可应用地尔硫莓作为初始治疗。 阿司匹林为抗血小板治疗的首选药物。急性期阿司匹林使用剂量应在150300mg/d之间，首次服用时应选择阿司匹林嚼服以达到迅速吸收的目的。3天后可改为小剂量即75150mg/d维持治疗，对于阿
20、司匹林禁忌的患者，可用氯吡格雷替代治疗。 藻酸双酯钠具有抗凝、降低血黏度，降血脂、促进冠脉侧支循环形成作用，对防止UA发展为AMI和心血管死亡有确切疗效。 硝酸异山梨酯、美托洛尔、阿司匹林、辛伐他汀、藻酸双酯钠联合治疗恶化劳力型心绞痛，可防止心绞痛发作，能降低严重心脏事件的发生率。 通心络胶囊4粒，每天3次，口服； 低分子量肝素5000U，每天2次，皮下注射； 10葡萄糖注射液500ml，硝酸甘油10mg，ivgtt l030ug/分。静息心绞痛，但48小时内无发作。低分子肝素为普通肝素酶解或化学降解的产物。分子量小，具有明显而持久的抗血栓作用，其抗血栓形成活性强于抗凝血活性。低分子量肝素在降
21、低UA患者的心脏事件方面优于或等同于静脉滴注普通肝素，由于前者不需血凝监测、停药无反跳、使用方便，故可采用低分子量肝素替代普通肝素。连用lO14天。宜皮下注射，不能肌内注射。注射部位可选择腹部脐周围、大腿上外侧或臀部外上象限皮下组织。注射时应用拇指食指将皮下组织捏起，以45至90角度进针。注射部位应每次更换。可能出现的不良反应为皮肤黏膜、牙龈出血，偶见血小板减少、肝氨基转移酶升高及皮肤过敏。给药过量时。可用鱼精蛋白拮抗。严重出凝血疾患、急性消化道和脑出血、对本品过敏者禁用。不同的低分子肝素制剂特性不同，并不等效，切不可在同一疗程中使用两种不同产品。 硝酸甘油的剂量以5ug/分开始，以后每510
22、分钟增加5ug/分。直至症状缓解或收缩压降低l0mmHg，最高剂量一般不超过80100ug/分。在静脉滴注过程中，如果出现明显心率加快或收缩压90mmHg，应减慢滴注速度或暂停使用。维持静脉滴注的剂量以1030ug/分为宜。硝酸甘油持续静脉滴注2448小时即可，以免产生耐药性而降低疗效。 静脉用药后可用硝酸异山梨酯lOmg，每天3次口服。 硝酸甘油、美托洛尔，阿司匹林、辛伐他汀、通心络联合治疗静息心绞痛，可防止心绞痛发作，能降低严重心脏事件的发生率。 阿司匹林肠溶片300mg，每天1次，口服； 硝酸甘油0.3mg，舌下含化，5分钟1次； 10葡萄糖注射液500ml，硝酸甘油10mg，ivgtt
23、l030 ug/分。48小时内反复发作静息心绞痛。心绞痛发作时应口含硝酸甘油，初次含硝酸甘油的患者以先含0.3mg为宜。对于已有含服经验的患者，心绞痛症状严重时也可以1次含0.6mg。心绞痛发作时若含服硝酸甘油1次无效，可每隔5分钟再含1次，若连续含硝酸甘油3次仍不能控制疼痛症状，应随即应用硝酸甘油静脉滴注。 硝酸甘油可控制心绞痛发作，美托洛尔、阿司匹林、辛伐他汀、通心络联合治疗静息心绞痛，可防止心绞痛发作，能降低严重心脏事件的发生率。 依那普利10mg，每天1次，口服； 阿司匹林100mg，每天1次，口服； 辛伐他汀20mg，每天1次，晚餐时口服。梗死后心绞痛。硝酸异山梨酯、美托洛尔、依那普
24、利、阿司匹林、辛伐他汀可防止心绞痛发作，能降低梗死后心绞痛患者死亡和再梗死的风险。 氨氯地平5mg，每天1次，口服；变异型心绞痛。钙拮抗药是治疗变异型心绞痛的首选用药，并可与硝酸酯类、B受体阻断药合用。B受体阻断药不宜单独用于变异型心绞痛。氨氯地平治疗变异型心绞痛效果显著，可改善心室收缩功能，不良反应少，可安全用于心力衰竭患者。 氨氯地平、阿司匹林、辛伐他汀联合治疗变异性心绞痛，可防止心绞痛发作，能降低严重心脏事件的发生率。 3 急性心肌梗死 急性心肌梗死（AMI）是心肌缺血性坏死。为在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血导致心肌坏死。绝大多数
25、的AMI是由于不稳定的冠状动脉粥样斑块破溃，继而出血和管腔内血栓形成，而使管腔闭塞。临床表现有持久的胸骨后剧烈疼痛、发热，白细胞计数和血清心肌坏死标记物增高以及心电图动态性改变，可发生心律失常，休克或心力衰竭，则属冠心病的严重类型。 AMI的诊断标准：必须至少具备下列3条标准中的2条：（1）缺血性胸痛的临床病史；（2）心电图的动态演变；（3）心肌坏死的血清心肌标志物浓度的动态改变。 过去将AMl分为Q波心梗和非Q波心梗是一种回顾性分类，已不适合临床工作的需要，目前强调以ST段是否抬高进行分类。当心肌缺血心电图上出现相应区域ST段抬高时，已表明此时对应的冠脉已经闭塞而导致心肌全层损伤，伴有心肌坏死标记物升高，临床上诊断为ST段抬高性心梗（STEMI）。 此类患者绝大多数进展为较大面积心肌Q波心梗。胸痛如不伴有ST段抬高，常提示相应的冠状动脉尚未完全闭塞，心肌缺血损伤尚未波及心肌全层，心电图可表现为 ST段下移或T波倒置等。此类患者如同时有血中心肌标记物或心肌酶升高，仍说明有心肌坏死，只是范围较小尚未波及心肌全层，临床上列为NSTEMI。此类心梗如果处置不当，也可进展为钉STEMI。 对 STEMI，强调及早发现，及早住院。急性期卧床休息，保持环境安静，持续心电，血压和血氧饱和度监测，及时发现和处理心律失常，血流动力学异常
