1、面对疾病和医疗系统常常是件令人害怕的事。未列入上述列表的医生的职责之一是帮助患者度过这段时间 就像是为旅行者做导游。导游要有经验，要认识路线，要使旅程变得轻松，并提供一些安全保障。他们能说某国的语言，担当翻译给别人解释正在发生的事，并帮助他们为即将发生的事做准备。正如导游有可能会太松懈了，医生也很容易低估与患者的沟通技巧的重大影响。这种影响可能是深远的，会影响患者对病情的态度、对治疗的配合、对治疗的依从性，以及正如研究日益显示出的对他们健康结局的影响。有趣的是，有时会观察到医生用策略来阻止沟通的现象。我们会用口头和非口头方式表达我们很忙，催患者抓紧时间。研究表明，不管患者病得多重，患者都不愿消
2、耗我们的时间，他们相信其他更需要就诊的患者在后面等着。3 医生采用的其他策略有使用高度技术性的语言；看时间，低头看笔记；忽视或打断患者的问题，使用封闭式或引导性问题。1-3 医生在压力之下，有时间冲突时，以及等待的患者排成长龙时，会更经常使用这些策略。1 3 反思2 环境找出私人咨询室与急诊室隔间这两种问诊环境的一些差异。对沟通有何影响？例子可能包括：私人咨询室：比较舒适和轻松；医生可以有个性化的陈设 比如显示身份的证书和教科书，以及更个性化的物品，如照片或艺术品，并且医生和患者可以坐着谈话。环境的设计有利于增进信任、信心以及促进谈话。急诊室隔间：简洁；非个人空间；相对缺乏隐私；显眼的医疗设备
3、；医生在谈话时站着，而患者坐在手推车上或躺着。环境的设计有利于加快工作效率，特别是加快体检和检查效率。然而大多数与沟通有关的医学方面的学术研究源于初级医疗领域，但其原理在整个医疗领域都是通用的，1 2 包括那些非系统性的、短期的和针对窄疾病谱的医疗领域。有效的沟通有助于克服二级和三级医疗所面临的挑战，这些机构在患者病情严重甚至危重且患者和家属高度焦虑的情况下，必须利用沟通技巧快速与患者达成一致并建立专业、信任的关系。沟通与疗效沟通技巧对患者影响的研究主要集中在三个方面：患者满意度，患者的依从性和身体恢复情况。1-3 当然，这三者是密切相关的。例如，如果患者对其高血压或糖尿病的性质，以及如何通过
4、生活方式和药物手段治疗有清楚认识的话，则更能够准确遵循建议的治疗计划，从而更好控制疾病。也有研究表明良好的医患关系本身就有治疗作用。患者满意度患者的满意度与医生和患者之间的合作关系有关，在这一关系中，需要有良好的交流，且医生显示出同理心、非批判性的态度和温暖的非语言沟通。1-3 7以患者为中心的做法也可增加患者满意度，在这一过程中，患者的观点（包括信念、恐惧和期望）要被积极融入到与患者的问诊中。1 2 6以患者为中心的做法有助于进一步了解患者寻求帮助的原因。1 Roter 和 Hall 发现患者满意度的单个最强预测因子是患者在被告知诊断、病因、预后及可能的治疗时得到的非专业术语的数量。适当的表
5、达和及时的信息有利于患者应对不确定的病情和参与治疗。毫无疑问，临床能力会影响患者的满意度，尽管一些研究表明，除了某些明显的例子，患者无法客观评估医生的能力，并倾向于从医生的人际交往技巧来推断医生的能力。 Paling 表示，患者的信任度是可感知的医生能力和治疗水平的一个指标。8 依从性一系列研究表明，处方药的非依从性的比率估计在 30-60% 之间，1-3依从性的最强决定因素有患者对病情、治疗的基本原理，和用药方案的理解程度，以及与医生的关系、对医生的信任度。2 3 9 增加患者对于其疾病的了解、信念和关注度也会增加其对治疗方案的依从性。2 症状缓解和身体恢复情况多个不同研究已经证实，医生与患
6、者的沟通和生理治疗之间的关系，例如：慢性头痛的缓解2 手术后的恢复，住院时间的减少1 3 心肌梗塞后镇痛2 血压和血糖检测值1-3 9 改善类风湿关节炎和胃溃疡患者的症状和功能1 9 自觉健康状况和日常功能3 喉咙痛的持续时间，1甚至 有可能提高乳腺癌生存率。沟通及其对于医生的影响有效的沟通对医生也有很多正面影响，比如更准确、更有效的问诊1 2，可以提高医生的满足感，减少挫折感。1 2 医生与患者不能很好沟通是 70% 诉讼案件的关键因素，特别是当患者感到被抛弃，意见被贬低或没有被理解，或者得到的信息不全时。10 11 在后来的一项研究中，Levinson 等人发现，与患者明确讲明问诊的架构与
7、期望值的医生被患者起诉的可能性小。许多医生担心的是，改善他们与患者问诊时的沟通技巧，会延长他们的问诊时间。 已经有不少研究已证明，这种情况下问诊时间只会稍微延长或者根本不会延长，1-3 6 特别是医生已经熟练掌握沟通技巧时。这是因为提高了问诊的效率，由于在问诊的早期就讨论了患者的待解决事项，从而可以在可用的时间内切实的确定什么是可以实现的。有效的沟通也使得检查和转诊减少，预约复诊的需要也减少。疾病与病情自 20 世纪早期之来，科学技术在医疗领域的巨大进步从根本上改变了医生的角色。我们能够更加准确有效地诊断、治疗和了解疾病。科学模式的基本原则是确定基本特征、创造可以通用的知识，并排除复杂的变量。
8、然而，当我们在与患者的互动中应用此方法时，例如，预测一名糖尿病患者的预后，我们可能无视这种疾病的个人体验，即患者的病情体验。6 12医疗工作可能会失去个性化，最终我们是按检查结果，而非按照面对我们坐着的患者来进行治疗。尽管教科书描述的是疾病的共同特点，然而每个人的病情体验都是独一无二的。12 现代医学已经把这种以疾病为中心的架构不断专业化，甚至有进一步发展的倾向，以至于即使是同一患者身上的疾病都被细分。因此，一名患者会有多位不同的医生治疗其糖尿病、高血压、周围血管疾病、肾功能不全，尽管这些疾病在这位患者的身体里是相互作用并且密切相关的。因此，这种以疾病为中心的做法，在随机对照试验和科学研究之外
9、的现实世界中常常被证明是失败的。有效的临床实践中，通常需要病情和疾病概念的整合。事实上，以患者为中心的临床方法的出现就是为了克服以疾病为中心的临床方法的缺陷，前者溶入了单个患者的经验、信仰、恐惧和期望。13 以疾病还是以病情为中心的做法相互之间不存在竞争关系或者是需要二选一的，可以将疾病看做是病情的一个子集，只针对疾病的做法就象工作时把一只手绑在背后。以患者为中心的做法McWhinney 称，在临床问诊上最大的一个问题就是没有让患者讲述自己的遭遇。5在 1984 年，Beckman 和 Frankel 表明，在问诊中，只有23% 的患者能够完成开场白，大多数医生会在 15-18 秒时打断。14
10、 所有患者最长的讲述时间为 2.5 分钟，大多数在 45 秒内讲完。值得注意的是，患者在临床上最关注的问题往往就在他们讲述的故事之后，这些问题是基于前面讲述的基础上的。如果患者没有在问诊的早期得到提出他们关心的问题的机会，那么问诊很可能会在其他较不重要的问题上花费时间。如果真正关注的问题在问诊结束时提出，需要将问诊时间延长，大多数医生会对此感到沮丧。3在大约 50% 的患者问诊中，患者主要的主诉根本就没有被确认。反思3 患者的关注在接下来的两天里，有意识地让患者完成开场白。如有必要，询问患者是否可以将其记录下来，但只应记录关键词，这样您才不会从对患者的充分重视和关切中分心。患者可能不习惯被允许
11、讲述他们的遭遇，所以您可能需要鼓励他们。 谨慎控制时间，并考虑谈话内容是否对问诊的方向或自己和患者之间的互动效应产生影响。以患者为中心的做法也被证明与开具正确处方、采集可靠病史，给予适当信息等临床措施呈正相关。3 医生会将自己的临床经验带入到问诊中，而患者对于其自身的健康状态充分的了解。事实上，有研究表明患者对于其健康的自我评估比客观的身体检查或实验室检查对于患者今后 17 年的生存率的预测更准确。问诊架构Silverman 等1提供了医疗问诊架构的详细描述，其中包括了上述的方法，以及每个阶段所需的技巧。开始问诊建立初步关系 确认就诊的原因 收集信息探索问题 了解患者的看法 提供问诊的架构 建
12、立友好关系发展友好关系 使患者参与 解释与计划提供正确数量和类型的信息 帮助准确回忆和理解 达成共识：结合患者的观点 计划：共同决策 解释与计划可选择的项目 o是否讨论可选治疗方案和问题的严重性 o是否对治疗计划进行磋商 o是否讨论检查和程序 结束问诊实际上，这些阶段都不是独立的，而是互相融（精欧医管joyg.org专业提供医患沟通培训和咨询服务）合的，例如，在整个问诊过程中都需要与患者建立良好的关系。事实上，在其他阶段最有效的技巧也需要营造一个积极的医患关系。尽管目前的检查手段越来越多，但研究表明，患者的病史在确定诊断过程中提供了 60-80% 的信息，所以应该做好这一环节。此外，病史提供了
13、患者的体验和待解决的问题，在询问病史的过程中医生与患者的关系得以建立。当然，体检、实验室检查也会收集信息。向患者解释检查是干什么的，为什么要做检查，获得知情同意和缓解其焦虑，在这些方面，沟通技巧是至关重要的。倾听沟通当然不止是单向互动或传递信息。有技巧的沟通不仅可以获得病史、提供可理解的诊断，并描述可理解的治疗计划。他们不只是倾听患者在说些什么，而且也会注意非语言的沟通和情感内容。DiMatteo 表明，医生正确解读患者的身体语言所表达情感的能力与患者满意度相关。3 然而，肢体语言可能是有文化差异的。例如，在某些文化中，眼神接触被认为是无礼的。意识到文化背景对理解非语言沟通具有重要影响，这一点
14、很重要。反思4 文化差异您有没有发现或经历患者与医生在以下方面的文化差异：健康观念？对医生角色的概念？对患者角色的概念？对问诊的期望？对苦恼的表达？依从性？健康观念：对病情起因、自我治疗；紧急程度和何时寻求治疗；用药方式、康复途径的不同的观念 对医生角色的观念：专断式治疗或合作式治疗；以疾病为中心或以患者为中心；团队成员还是领导者 患者角度的概念：被动、积极参与者，或消费者 对问诊的期望：入院、处方；时间不限或有时间限制 对苦恼的表达：坚忍或感情外露；情绪困扰的躯体症状 依从性：医生的命令一定要遵守，还是医生提供建议，患者可以选择遵守或不遵守。回应您的回应将提示患者是否应该继续说下去，或直接引
15、导他们阐述其病史中某一特定方面。把重点放在哪一方面需要视情况而定，这取决于进一步探究疾病或患者的价值。回应技巧分为五大类：1.参与技巧 2.跟随技巧 3.提问技巧 4.反馈技巧 5.高级回应技巧。1. 参与技巧参与技巧是非语言行为，表明我们的关注和重视。它们包括：一个开放的姿态，面对或略侧向患者。医生会忍不住看笔记，这一举动会提示不够关注患者，尽管他们可以几乎逐字重复患者所说的 适当的身体移动，与患者保持适当的距离 适当的眼神接触。正如上面提到的会有文化差异 开放的面部表情，适当的回应患者的讲述 考虑环境因素，例如噪音、私密性和患者的舒适度。2. 跟随技巧此技巧可以让医生跟随患者的讲述，而不是
16、引导患者讲述，可以在必要时让患者进一步澄清其讲述内容。解读和跟随非语言信息这些措施可以鼓励患者做详细解释。这样，医生可能会确认信息（例如：您看起来很担心您的女儿. . .），提供一个详细讲述的机会（您愿意谈谈吗？），然后如果他们愿意回应的话，医生可以为患者留出时间作回应，这期间医生应采用适当的参与技巧。非语言信息可能很容易误解。虽然我们人类似乎是普遍善于识别情感，但我们不太擅长识别其原因。例如，我们可能发现一个人很生气，但错误地推断他们在生我们的气。因此，与患者验证您的解读是很重要的。清晰化回应这些都是为了使患者的观点更明确。通常清晰化对医生和患者都有益。采用清晰化回应，医生能了解患者的问题，
17、也可以更好的了解患者。有时这也使他们不那么心情沉重，更好的控制心情。 （例如：我可以确认一下我的理解是否正确吗？ . . .）确认确认可以显示支持或同意（例如我很高兴您今天来了。这些症状显然引起您的担心。） Briggs 和 Banahan 描述了接受性回应的技巧，包括非判断性地接受患者所说的话，承认患者观点的合理性（即使与医生的意见相左），重视患者的贡献。小的口头和非口头鼓励在患者发言时，这些都是显示我们感兴趣和正在倾听的方式。这些方式包括：在患者说话时点头，作出回应的表情以及语气助词，如啊、嗯、我明白了，好的。 Beckman 和 Frankel 表明，在头 90 秒内，医生的非口头鼓励和
18、语气助词鼓励越多，就越可能发现患者的主要关注点。14 探试这是为了让患者更多阐述某一问题而采用的开放式问题。例如：再告诉我一些您的头疼的情况。您提到了您的丈夫。在家里时情况怎么样？有意的沉默沉默可能是最强大，并且最难掌握的沟通技巧。当患者正在思考，并试图决定如何回应或继续时，沉默可能特别有用。当患者痛苦时，沉默可以让他们过度痛苦，恢复镇静，而不是扰乱他们。它可以传达支持和安慰。3. 提问技巧开放式问题可以使回答者在选择回答领域方面拥有很大的自由度，并且会鼓励患者的讲述。今天我能为您做些什么呢？，您能告诉我们更多关于您自己的问题吗？开放式问题比封闭性问题更能引出患者更多的相关信息。3 问诊通常以
19、一个开放式问题展开。之后，患者有机会充分回应 可能采用更加开放的问题或跟随技巧，医生会以渐进的针对性提问填补空白，从而将患者叙述的内容连贯起来。在使用针对性问题时，医生开始缩小调查范围。您能告诉我更多关于疼痛的情况吗？请告诉我您的饮食习惯，您能描述您典型的一天吗？封闭式问题会得到一个字的回答 通常是是或否或回答数字。因为它们往往关闭患者的讲述，传达了提问者的高度控制，指示或提出一系列封闭式问题可能是有用的，比如：我需要专门核对几个症状，以帮助我找出您的胸痛的可能原因。疼痛是否传导到手臂？ 您有恶心吗？ 有没有呼吸急促？有两种追问类型通常无用，应尽量避免。提示答案的引导性问题，而且很难让患者否认
20、。疼痛没有传到您的手臂，对不对？复合问题，往往会导致医生或/和患者的混淆。您有过恶心、呕吐、腹泻或便秘吗？患者通常回应第一个或最后一个项目，因此其他症状可能被忽略，或患者可能会回答，然后将需要分解到各个项目，以清晰化其症状。当医生很忙时，往往会使用这类提问，医生错误地认为，这将加快问诊速度，但往往导致回溯，需要较长时间才能解决混淆。因为医生传统上喜欢根据他们自己的想法提问针对性问题和封闭问题，现在已经有鼓励更多地使用开放式问题的趋势（精欧医管joyg.org专业提供医患沟通培训和咨询服务）。封闭式提问或针对性提问有时会导致错误的简化，因而开放式问题本质上要更好。开放式提问，针对性提问和封闭式提
21、问各有其用武之地，这取决于提问者所想要的结果。例如，复诊时一个完全开放式的问题就可能不适用于这次复诊的目的。健谈的患者可能受益于以封闭性问题为主的问诊。典型的医疗问诊被 Silverman 等人形容为一个从开放到封闭的锥体。4. 反馈技巧反馈技能使医生可以表达他们不只是在听，而且他们了解患者的观点。复述复述时，医生会使用略有不同的话来重复患者刚刚所说的话，一般着重于患者的叙述的要点。它提供了一个机会，可以检查医生是否已准确理解问题，表示同情，并提示近一步讲述的重点。患者：自从我 50 岁，我就觉得我的身体垮了！我胖了，血压也高了，而现在您告诉我，我的胆固醇太高了！医生说：听起来您 50 岁以后
22、的健康成为了您的大问题。同理心同理心是世界上最强大的沟通技巧之一。当医生听取患者的讲述，并将其体验反馈给患者，并承认其情感内容时，患者感到被理解。同理心的第一步是从他人的角度来理解他人的处境和感受。第二步是要敏锐地向患者反馈理解。有用的提示短语还有：听起来好像您感觉到. . .或者我可以看到/感觉到有多么的难过/愤怒/害怕. . . 您已经. . .同理心还可以用非口头方式传达，通过表情、姿势、声调或触摸等，有时根本不需要说话。重述重述是对患者陈述中的关键点的重复，通常使用声调将一个陈述变为一个问题。它还提供了表示医生正在倾听的反馈，而且通过鼓励患者讲述关键点，使医生可以不动声色地驾驭谈话，使
23、其向有结果的方向发展。我觉得很难应付这一切痛苦。医生可以选择重述：这一切痛苦？很难应付？这个选择将指导患者向哪个方向进行阐述。总结总结与同理心一样，可以成为一种强大的沟通技巧。事实上总结可以是一个表达关怀的方式，特别在以患者的角度来总结所发生的事和其情感内容时5. 高级回应技巧解读技巧解读技巧用于捕捉患者口头或非口头信息以外的信息，以帮助进一步深入。对谈话内容和情感都可以解读，以深化医生和患者双方的理解。我嫂子必须要做乳癌手术，而这一切发生得太快，几个月之后，当一切都结束了，她才明白发生了什么。医生：您觉得您被迫匆忙做出决定？这时真的很难作出选择。对不一致的反馈这包括温和地指出不一致之处，例如
24、，患者的语言和非语言信息，其声明的愿望和他们的行为，或者他们的理解和现实等。这可以很好地集中问诊内容。例 如：一方面您渴望避免服用降压片，但另一方面您又在继续吸烟。这完全是一个困境. . .虽然解释与计划最常发生在问诊的下半部分，但某一特定方面贯穿整个问诊-这就是与患者讨论问诊的进展。虽然医生熟悉问诊，但如果医生对互动的方向和目的不明确，这会加剧患者的焦虑，引起误解。有一些有用的具体技术1：分享医生的想法分享医生的想法让患者参与解决问题，帮助患者了解医生为什么问一个特定问题或执行特定的测试或检查，并为患者提供阐述或清晰化的机会。当医生的假设成立并且自己进行测试时，患者会对一系列相互没有联系的问
25、题或者是很突然的问题感到很迷惑。提供一个理由同样地，提供提问的理由可以防止误解。例如，患者可能会认为其头晕与医生询问病史以排除妊娠没有明显联系。指示性语言指示性语言帮助从一个话题过渡到另一个话题，通常为总结前一个主题，同时提供了医生下一步互动的理由。与其他技巧一样，指示性语言还提供了在继续向下进行前与患者核对的机会。让我看看我理解的是否正确 您是昨晚晚饭后休息时开始的疼痛。在您的胸部正中，感觉就像有东西卡在您的食道中了。喝下牛奶后，就缓解了。是吗？ . . . 我还需要问一些其他具体问题，以找出疼痛的可能原因。疼痛是否转到别的地方？治疗阶段问诊中的治疗阶段的内容和过程取决于收集信息阶段，其成功
26、与否也同样取决于医生是否成功识别、整合和磋商双方待解决的事项，以及与患者是否建立积极的关系。一般患者都想从其医生那里了解更多信息，特别是关于预后、诊断和病情的起源。1-3 医生高估了他们解释与给予信息时所花费的时间，他们提供的信息更侧重于治疗，尤其是药物治疗，往往与患者想了解的不一致。1-3 提供信息时往往是满口术语，患者无法理解。1 患者认为提供明确、相关、有价值的信息的医生，对自己而言更加有同情心、真诚、敬业。下面的策略对于安排问诊的治疗阶段特别有用：核对患者的信息需求这包括核对患者来此就诊前已经了解的知识、期望以及提供信息时应使用何种水平的语言。通常在问诊的早期阶段就已经进行了这类评估，
27、但与患者核对，以及鼓励患者清晰化所有信息是有帮助的。尽可能使解释的框架符合患者的关注点、健康观念和动机。医生与患者在解释框架上的分歧会使得患者不能依从治疗计划。分段和核对在已确定哪些信息需要传达时，通过的方式提供给患者的话，可以将患者的理解和与医生的想法统一。1 考虑像读报纸文章一样传递信息有时是有帮助的。为了帮助读者更好地理解信息，报刊文章设计为一段段的，有标题和小标题以让读者了解关键信息。言语信息可以以同样的方式传达。重复重复的技巧，以及前面讨论过的指示性语言，总结，以及关注患者的语言和非语言信息也可以帮助患者的理解。1 互动方法贯穿整个治疗阶段，但与之前一样，这包括整合医生与患者双方的待解决事项。然而，经常有许多可选治疗方案，与患者分享决策会提高患者的依从性，改善与患者的关系。1 详细说明所选治疗方案还可以使医生解释为什么他们不考虑其他的治疗选项，否则的话，患者可能认为医生从来没有想到过这一点。共同理解医生
