1、急性心梗概念进展潍坊市人民医院心内科 赵赵 令令 时时急性心肌梗死诊断新模式n冠心病心肌梗死的诊断发生了革命性变迁冠心病心肌梗死的诊断发生了革命性变迁：1.1.从从“3 3：2 2模式模式”发展为发展为“1+11+1模式模式”2.2.从从Q Q波与非波与非Q Q波心梗发展到波心梗发展到STST段抬高和非段抬高和非STST段抬高段抬高 3.3.急性期诊断的分期更加细化急性期诊断的分期更加细化 4.4.心电图对罪犯血管定位的能力已大大提高（一级分支）心电图对罪犯血管定位的能力已大大提高（一级分支）5.5.预防心梗的心电图表现与特征正在开发和研究预防心梗的心电图表现与特征正在开发和研究u急性心肌梗死
2、诊断新模式急性心肌梗死诊断新模式u急性心肌梗死心电图再分期急性心肌梗死心电图再分期u心肌梗死罪犯血管诊断进展心肌梗死罪犯血管诊断进展u更加重视等位性更加重视等位性Q Q波及应用波及应用主要内容主要内容从从3:23:2模式模式转变为转变为1+11+1模式模式急性心肌梗死诊断新模式1.1.缺血性胸痛的病史缺血性胸痛的病史2.2.心肌缺血及坏死的心电图动态演变心肌缺血及坏死的心电图动态演变3.3.心肌坏死的血清心肌生化标志物浓度的动心肌坏死的血清心肌生化标志物浓度的动态改变态改变三条中两条符合急性心梗诊断成立三条中两条符合急性心梗诊断成立3:23:2模式模式急性心肌梗死诊断新模式n第一个第一个1 1
3、：有典型的心肌坏死标记物（有典型的心肌坏死标记物（TnITnI，TnTTnT或或CK-MBCK-MB）的升降回落）的升降回落n第二个第二个1 1：下述下述4 4条中条中1 1条存在时条存在时 心肌缺血的症状心肌缺血的症状 冠脉介入治疗术后冠脉介入治疗术后 STST段抬高或压低段抬高或压低 出现病理性出现病理性Q Q波波1+11+1诊断模式诊断模式急性心肌梗死诊断新模式3:23:21+11+13:23:2模式：模式：1.1.缺血性胸痛的病史缺血性胸痛的病史2.2.心肌缺血及坏死的心心肌缺血及坏死的心电图动态演变电图动态演变3.3.心肌坏死的血清心肌心肌坏死的血清心肌生化标志物浓度的生化标志物浓度
4、的动态改变动态改变 三条中两条符合急性三条中两条符合急性心梗诊断成立心梗诊断成立1+11+1诊断模式诊断模式第一个第一个1 1：有典型的心肌坏死标记有典型的心肌坏死标记物（物（TnITnI，TnTTnT或或CK-MBCK-MB）的升降回落的升降回落第二个第二个1 1：下述下述4 4条中条中1 1条存在时条存在时 心肌缺血的症状心肌缺血的症状 冠脉介入治疗术后冠脉介入治疗术后 STST段抬高或压低段抬高或压低 出现病理性出现病理性Q Q波波急性心肌梗死诊断新模式心电图心电图心肌酶和心肌酶和生化标志物生化标志物有变化有变化有变化有变化有变化有变化有变化有变化显著变化显著变化无变化无变化无变化无变化
5、无变化无变化无变化无变化TnI/CK-MBLDHAST在在ACSACS的不同时期，心肌酶和生化标志物只在的不同时期，心肌酶和生化标志物只在AMIAMI时升高，时升高，而在不稳定性心绞痛和而在不稳定性心绞痛和MIMI恢复期时均正常，只能作为恢复期时均正常，只能作为AMIAMI的的标志性诊断，而心电图则不同，在标志性诊断，而心电图则不同，在ACSACS急性心肌梗死诊断新模式n1+11+1诊断新模式诊断新模式的出现与心肌坏死后新的生化标记物的出现与心肌坏死后新的生化标记物TnITnI、TnTTnT在心梗后出现的更迅速，更敏感，更特异有关在心梗后出现的更迅速，更敏感，更特异有关n心脏肌钙蛋白（心脏肌钙
6、蛋白（I I或或T T）是较新的心肌坏死的生化标记物）是较新的心肌坏死的生化标记物 1.1.敏感性高敏感性高：可以反映显微镜下才能见到的小灶性心肌坏死：可以反映显微镜下才能见到的小灶性心肌坏死 2.2.特异性强特异性强：心脏几乎：心脏几乎100%100%3.3.心梗后心梗后2-32-3小时增高，维持小时增高，维持7-107-10天以上天以上 4.4.增高增高2 2倍有意义倍有意义急性心肌梗死诊断新模式n1+11+1诊断模式诊断模式使急性心使急性心肌梗死的诊断模式从肌梗死的诊断模式从三足鼎立变为以心肌三足鼎立变为以心肌酶学升高为诊断的主酶学升高为诊断的主要依据的模式要依据的模式急性心肌梗死诊断新
7、模式新模式的优势新模式的优势:心梗的临床诊断敏感心梗的临床诊断敏感增高，微梗死的诊断成为现实增高，微梗死的诊断成为现实 根据心肌梗死范围的大小分型：根据心肌梗死范围的大小分型：显微镜下梗死心肌显微镜下梗死心肌1g1g（微梗，局灶性坏死）（微梗，局灶性坏死）梗死心肌梗死心肌10%(10%(小面积心梗小面积心梗)梗死心肌梗死心肌30%(30%30%（大面积心梗）（大面积心梗）急性心肌梗死诊断新模式新模式的优势新模式的优势n心肌梗死新定义：由于缺血引起任何大小的心肌心肌梗死新定义：由于缺血引起任何大小的心肌坏死，均为心肌梗死坏死，均为心肌梗死 n过去被诊断严重、稳定性或不稳定性心绞痛的病过去被诊断严
8、重、稳定性或不稳定性心绞痛的病人，凡心肌酶学升高者均应诊断为小灶性心梗，人，凡心肌酶学升高者均应诊断为小灶性心梗，使心肌梗死临床诊断的敏感性增高。使心肌梗死临床诊断的敏感性增高。n有利于再梗的诊断有利于再梗的诊断急性心肌梗死诊断新模式n带来的结果带来的结果 PCI PCI术的术的PTCAPTCA或支架植入术或支架植入术中，容易使冠脉内膜撕裂，斑中，容易使冠脉内膜撕裂，斑块脱落造成微栓塞，进而引起块脱落造成微栓塞，进而引起微梗死，其常见，表现为生化微梗死，其常见，表现为生化标记物增加（标记物增加（33倍）倍）心脏外科搭桥术（心脏外科搭桥术（5-105-10倍倍时），以及心肌消融后，时），以及心肌
9、消融后，TnITnI和和TnTTnT的升高时不诊断为相关的升高时不诊断为相关的微梗死的微梗死急性心肌梗死诊断新模式n心梗诊断新模式的出现提高了心肌标志物在心梗诊断中的心梗诊断新模式的出现提高了心肌标志物在心梗诊断中的地位，但不意味着心电图在急性心梗诊断作用的下降。应地位，但不意味着心电图在急性心梗诊断作用的下降。应当充分认识到，当充分认识到，心肌坏死生化标记物诊断作用存在局限性，心肌坏死生化标记物诊断作用存在局限性，主要是心肌酶学仅在急性心梗发生后一段时间升高（主要是心肌酶学仅在急性心梗发生后一段时间升高（2-32-3小小时至时至7-147-14天）。但天）。但心电图与其相反心电图与其相反。n
10、除此，除此，心电图诊断心梗尚有以下优势心电图诊断心梗尚有以下优势 1.1.心电图改变出现较早，达到心梗的早期诊断及干预心电图改变出现较早，达到心梗的早期诊断及干预 2.2.不仅定性，而且定位不仅定性，而且定位 3.3.不仅诊断，还能分期不仅诊断，还能分期 4.4.尚有判断预后价值尚有判断预后价值 急性心肌梗死诊断新模式2.2.对心肌梗死有显著的时间依赖性对心肌梗死有显著的时间依赖性慢性心肌缺血慢性心肌缺血不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛急性心梗后急性心梗后2-32-3小时小时7-107-10天天心肌酶学心肌酶学C CB BA A急性心梗急性心梗2 2天天2 2周后酶学回降周后酶学回降 急性心肌梗死
11、诊断新模式u急性心肌梗死诊断新模式急性心肌梗死诊断新模式u急性心肌梗死心电图再分期急性心肌梗死心电图再分期u心肌梗死罪犯血管诊断进展心肌梗死罪犯血管诊断进展u更加重视等位性更加重视等位性Q Q波及应用波及应用主要内容主要内容心梗急性期的传统分期心梗急性期的传统分期 急性期急性期 缺血性缺血性T T波波 损伤性损伤性STST段段 坏死性坏死性Q Q波）波）亚急性期亚急性期 T T波演变波演变 坏死性坏死性Q Q波波 慢性期慢性期 坏死性坏死性Q Q波波急性心肌梗死心电图再分期心梗急性期的传统分期心梗急性期的传统分期 急性期急性期 缺血性缺血性T T波波 损伤性损伤性STST段段 坏死性坏死性Q
12、Q波）波）亚急性期亚急性期 T T波演变波演变 坏死性坏死性Q Q波波 慢性期慢性期 坏死性坏死性Q Q波波急性心肌梗死心电图再分期心梗急性期的再分期心梗急性期的再分期 急性期急性期 缺血性缺血性T T波波 1.1.超急期超急期 损伤性损伤性STST段段2.2.进展期进展期 坏死性坏死性Q Q波波 3.3.确立期确立期 亚急性期亚急性期 T T波演变波演变 坏死性坏死性Q Q波波 慢性期慢性期 坏死性坏死性Q Q波波急性心肌梗死心电图再分期急性期的再分期急性期的再分期 急性期急性期 缺血性缺血性T T波波 损伤性损伤性STST段段 坏死性坏死性Q Q波）波）亚急性期亚急性期 T T波演变波演变
13、 坏死性坏死性Q Q波波 慢性期慢性期 坏死性坏死性Q Q波波急性期：急性期：A A 超急期超急期 T T波波 B B 进展期进展期 STST段段 C C 心梗确定期心梗确定期 Q Q波波急性心肌梗死心电图再分期急性心肌梗死心电图的再分期急性心肌梗死心电图的再分期急性心肌梗死心电图再分期急性期再分期的重要意义急性期再分期的重要意义人类对任何事物的认识总在不断深化，急性期再分期符人类对任何事物的认识总在不断深化，急性期再分期符合这一规律，并有重要的临床意义合这一规律，并有重要的临床意义1 1、急性心梗的分型已从、急性心梗的分型已从Q Q波或非波或非Q Q波型变化为波型变化为STST段抬高或段抬高
14、或非抬高型，实质，是从急性期的心梗确定期提前到急非抬高型，实质，是从急性期的心梗确定期提前到急性进展期性进展期 主要原因：主要原因：Q Q波出现较晚（平均波出现较晚（平均9 9小时，小时，6-146-14小时）小时）为了减少梗死面积，诊断要提前，治疗为了减少梗死面积，诊断要提前，治疗 检出要提前检出要提前 急性心肌梗死心电图再分期STST段抬高或非抬高分型的临床意义段抬高或非抬高分型的临床意义 1.1.诊断提前，治疗提前（药物或介入）诊断提前，治疗提前（药物或介入）2.2.不仅定性，而且定量不仅定性，而且定量 （1 1）STST段抬高型：红色血栓，完全闭塞段抬高型：红色血栓，完全闭塞 （2 2
15、）非）非STST段抬高型：白色血栓，非完全闭塞段抬高型：白色血栓，非完全闭塞 3.3.为治疗提供指导意见：为治疗提供指导意见：红色血栓：积极溶栓红色血栓：积极溶栓 白色血栓：不溶栓白色血栓：不溶栓 大大减少梗死面积大大减少梗死面积急性心肌梗死心电图再分期n减少心肌梗死死亡率的举措：减少心肌梗死死亡率的举措：1.1.心电监测的应用（减少心梗后心律失常性猝死）心电监测的应用（减少心梗后心律失常性猝死）2.2.溶栓（冠脉再通）溶栓（冠脉再通）3.3.去负荷治疗（减少心梗、心衰与休克死亡）去负荷治疗（减少心梗、心衰与休克死亡）4.ST4.ST段抬高与非抬高的诊断模式段抬高与非抬高的诊断模式急性心肌梗死
16、心电图再分期 医学的进步永久不会停留在一个水平医学的进步永久不会停留在一个水平 就就心肌梗死心肌梗死而言：从确定期提前到进展期，已经把减少心肌梗而言：从确定期提前到进展期，已经把减少心肌梗 死死亡率的被动做法提高到减少梗死面积的主动做法死死亡率的被动做法提高到减少梗死面积的主动做法 进一步进一步：将从减少梗死面积提高到将从减少梗死面积提高到ACSACS发生后预防梗死发生后预防梗死 预防梗死的意义有两方面：预防梗死的意义有两方面：慢性缺血慢性缺血-不稳定心绞痛时期，预防不稳定心绞痛时期，预防 急性缺血事件发生后，迫使其流产，降级到心绞痛急性缺血事件发生后，迫使其流产，降级到心绞痛急性心肌梗死心电图再分期n因此，心电图的诊断应当从因此，心电图的诊断应当从进展期提前到超急性期，这进展期提前到超急性期，这才能将诊断和治疗更加提前。才能将诊断和治疗更加提前。为达到该目的需要寻找和发为达到该目的需要寻找和发现心电图更敏感的表现，如现心电图更敏感的表现，如:超急性期超急性期T T波、波、J J波、波、症状症状+QTc+QTc延长延长 （闭塞（闭塞20s20s则可出则可出现）现）总之，急性心梗的再分期
