1、护理安全警示教育护理部护理部随着社会的发展，人们的法律意识逐渐增随着社会的发展，人们的法律意识逐渐增强。作为护理队伍中的一员，护理安全始强。作为护理队伍中的一员，护理安全始终是我们工作中至关重要的环节，我们除终是我们工作中至关重要的环节，我们除了做好日常的护理工作外，要把安全管理了做好日常的护理工作外，要把安全管理摆在首位，时常做到安全警钟长鸣，这样摆在首位，时常做到安全警钟长鸣，这样才能防范护患纠纷的发生。才能防范护患纠纷的发生。护理安全的自我保护如何实现自我保护如何实现自我保护1、高度的责任意识、高度的责任意识2、遵守工作制度，严格执行各项技术操作规程、遵守工作制度，严格执行各项技术操作规
2、程3、不断学习，有扎实的护理专业知识、不断学习，有扎实的护理专业知识4、精湛而娴熟的技术操作、精湛而娴熟的技术操作5、写好临床护理记录、写好临床护理记录6、掌握原则、掌握原则7、慎独精神、实事求是、慎独精神、实事求是8、科学的工作态度、科学的工作态度 护理工作面对着护理工作面对着“人人”这一特殊的服务这一特殊的服务对象，护理差错事故直接关系到病人的疾苦对象，护理差错事故直接关系到病人的疾苦和生命安危，是影响医疗质量的重要因素，和生命安危，是影响医疗质量的重要因素，一旦出现事故，差错造成的损失将是无法换一旦出现事故，差错造成的损失将是无法换回和弥补的。回和弥补的。高高度度的的责责任任意意识识护理
3、安全的自我保护护理安全的自我保护 不遵守制度不遵守制度,违反操作规程所致的差违反操作规程所致的差错事故、压疮等这些都是责任错误。错事故、压疮等这些都是责任错误。遵遵遵遵守守守守规规规规章章章章制制制制度度度度,严严严严格格格格执执执执行行行行各各各各项项项项技技技技术术术术操操操操作作作作规规规规程程程程护理安全的自我保护护理安全的自我保护不不不不断断断断学学学学习习习习拥拥拥拥有有有有扎扎扎扎实实实实的的的的护护护护理理理理专专专专业业业业知知知知识识识识 随着医学科学的发展，护士不仅要受随着医学科学的发展，护士不仅要受过专业正规的学习和训练，还要在实过专业正规的学习和训练，还要在实践中，理
4、论结合实际，不断提高和更践中，理论结合实际，不断提高和更新自己的专业知识以适应发展中的工新自己的专业知识以适应发展中的工作需要。作需要。护理安全的自我保护护理安全的自我保护 掌握精湛的护理技术，不仅可以给患掌握精湛的护理技术，不仅可以给患者减轻痛苦，更是在危急时刻抢救患者减轻痛苦，更是在危急时刻抢救患者生命的钥匙。者生命的钥匙。精精精精湛湛湛湛而而而而娴娴娴娴熟熟熟熟的的的的技技技技术术术术操操操操作作作作护理安全的自我保护护理安全的自我保护 临床护理记录它不仅是检查衡量护理质量的重临床护理记录它不仅是检查衡量护理质量的重要资料，也是医生观察诊疗效果，调整治疗方案要资料，也是医生观察诊疗效果，
5、调整治疗方案的重要依据，在法律上有不容忽视的重要性。的重要依据，在法律上有不容忽视的重要性。写写写写好好好好临临临临床床床床护护护护理理理理记记记记录录录录护理安全的自我保护 护士要明确自己的职业功能范围，对疑难问题及护士要明确自己的职业功能范围，对疑难问题及护士要明确自己的职业功能范围，对疑难问题及护士要明确自己的职业功能范围，对疑难问题及时请教、汇报、不擅自盲目处理时请教、汇报、不擅自盲目处理时请教、汇报、不擅自盲目处理时请教、汇报、不擅自盲目处理。掌掌握握原原则则护理安全的自我保护 近年来近年来,人们法律意识的不断提高与护人们法律意识的不断提高与护士法律意识的相对不足士法律意识的相对不足
6、,形成了鲜明的对比。形成了鲜明的对比。护理安全与法律有关的问题 2010 2010年年7 7月月2323日深圳一名孕妇在凤凰医院顺产下男婴日深圳一名孕妇在凤凰医院顺产下男婴后，被丈夫发现肛门处被缝线了。助产士称是免费为其后，被丈夫发现肛门处被缝线了。助产士称是免费为其做了痔疮手术，但其丈夫陈先生怀疑助产士因索要红包做了痔疮手术，但其丈夫陈先生怀疑助产士因索要红包不成伺机报复。凤凰医院院长则表示，肛门肯定没有被不成伺机报复。凤凰医院院长则表示，肛门肯定没有被缝上，并非医疗事故。由于助产士和产妇属各执一词，缝上，并非医疗事故。由于助产士和产妇属各执一词，这一事件也被媒体称为暂无结果的这一事件也被媒
7、体称为暂无结果的“缝肛缝肛”事件。后经事件。后经央视新闻调查深入调查发现：这是一则假新闻，产央视新闻调查深入调查发现：这是一则假新闻，产妇肛门并未被缝，而是对产后痔疮的紧急止血处理。伪妇肛门并未被缝，而是对产后痔疮的紧急止血处理。伪造夸大这则假新闻造夸大这则假新闻“缝肛事件缝肛事件”的南方都市报记者柴会的南方都市报记者柴会群与肖友若事后接受央视记者采访，也承认自己为了博群与肖友若事后接受央视记者采访，也承认自己为了博取公众眼球，赚取点击率，在未充分调查双方当事人的取公众眼球，赚取点击率，在未充分调查双方当事人的情况下，凭患者单方面的说辞和自己的推测，撰文写出情况下，凭患者单方面的说辞和自己的推
8、测，撰文写出了这则影响广泛的了这则影响广泛的“缝肛门事件缝肛门事件”。20152015年年9 9月月2828号，河南周号，河南周口，太康县人民医院门前，口，太康县人民医院门前，医生和护士被逼着轮流抱医生和护士被逼着轮流抱着一名幼儿的尸体，护人着一名幼儿的尸体，护人员怀中抱着的幼儿名叫耀员怀中抱着的幼儿名叫耀耀，耀耀的家人要求医护耀，耀耀的家人要求医护人员轮流抱着孩子的尸体。人员轮流抱着孩子的尸体。孩子家人在一旁指责、谩孩子家人在一旁指责、谩骂和威胁。在这次事件中骂和威胁。在这次事件中一名护士和一名保安受伤。一名护士和一名保安受伤。聚众扰乱社会秩序，情节严重，致使工作、生聚众扰乱社会秩序，情节严
9、重，致使工作、生产、营业和教学、科研、医疗无法进行，造成严重产、营业和教学、科研、医疗无法进行，造成严重损失的，对首要分子，处三年以上七年以下有期徒损失的，对首要分子，处三年以上七年以下有期徒刑；对其他积极参加的，处三年以下有期徒刑、拘刑；对其他积极参加的，处三年以下有期徒刑、拘役、管制或者剥夺政治权利。役、管制或者剥夺政治权利。”增加二款作为第三款、第四款：增加二款作为第三款、第四款：“多次扰乱国家机多次扰乱国家机关工作秩序，经行政处罚后仍不改正，造成严重后关工作秩序，经行政处罚后仍不改正，造成严重后果的，处三年以下有期徒刑、拘役或者管制。果的，处三年以下有期徒刑、拘役或者管制。“多次组织、
10、资助他人非法聚集，扰乱社会秩多次组织、资助他人非法聚集，扰乱社会秩序，情节严重的，依照前款的规定处罚。序，情节严重的，依照前款的规定处罚。”我们要有严谨的工作作风和防范意识，杜我们要有严谨的工作作风和防范意识，杜绝事故，差错的发生及护理工作中潜在的法绝事故，差错的发生及护理工作中潜在的法律问题。律问题。护理安全的重要性护士安全行为准则“十不查对、十不执行十不查对、十不执行”护理安全安全行为准则 护士交接班护士交接班“十不交、十不接十不交、十不接”护理安全安全行为准则护理人员上岗护理人员上岗“十时、十防止十时、十防止”护理安全安全行为准则各项查对时各项查对时防止主观臆断防止主观臆断行交接班时行交
11、接班时防止工作脱节防止工作脱节单独值班时单独值班时防止精神倦怠防止精神倦怠假日值班时假日值班时防止思想涣散防止思想涣散业务生疏时业务生疏时防止随意蛮干防止随意蛮干多人值班时多人值班时防止相互依赖防止相互依赖工作清闲时工作清闲时防止大意散漫防止大意散漫临床带教时临床带教时防止放任自流防止放任自流人员变更时人员变更时防止情绪波动防止情绪波动工作繁忙时工作繁忙时防止草率慌乱防止草率慌乱何谓不良事件？何谓不良事件？护理不良事件是指不符合常规护理和护理不良事件是指不符合常规护理和治疗，预期结果之外所发生的非正常治疗，预期结果之外所发生的非正常事件，包括护理差错及事故、严重护事件，包括护理差错及事故、严重
12、护理并发症（非难免压疮、静脉炎等）、理并发症（非难免压疮、静脉炎等）、严重输血、输液反应、特殊感染、跌严重输血、输液反应、特殊感染、跌倒、坠床、管路滑脱、意外事件（烫倒、坠床、管路滑脱、意外事件（烫伤、自杀、走失等）等情况。伤、自杀、走失等）等情况。不良事件的分级不良事件的分级（一）（一）警告事件警告事件非预期的死亡，或是非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。失。（二）（二）不良事件不良事件在疾病医疗过程中是在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。与功能损害。不良事件的分级不良
13、事件的分级（三）（三）未造成后果事件未造成后果事件虽然发生虽然发生错误事实，但未给患者机体与功能造错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。何处理可完全康复。（四）（四）隐患事件隐患事件由于及时发现错由于及时发现错误，未形成事实。误，未形成事实。（一）发生护理不良事件后应在第一时（一）发生护理不良事件后应在第一时间通知主管医师（或值班医师），配合间通知主管医师（或值班医师），配合医师及时采取相应处理措施，最大限度医师及时采取相应处理措施，最大限度地减少对患者的伤害程度，并在护理记地减少对患者的伤害程度，并在护理记录单上真实
14、记录相关病情变化、处理及录单上真实记录相关病情变化、处理及护理措施。护理措施。不良事件的报告流程不良事件的报告流程不良事件的报告流程不良事件的报告流程（二）护士长应及时了解情况，于（二）护士长应及时了解情况，于2424小时内电话上报护理部并及时在护理小时内电话上报护理部并及时在护理单元内通报，以引起每位护理人员的单元内通报，以引起每位护理人员的重视。护士长一周内组织全体护理人重视。护士长一周内组织全体护理人员进行讨论并记录在科内不良事件讨员进行讨论并记录在科内不良事件讨论记录本上，确定不良事件级别，分论记录本上，确定不良事件级别，分析事件发生的原因，对立即采取的措析事件发生的原因，对立即采取的
15、措施、事件处理结果进行评价，同时制施、事件处理结果进行评价，同时制定整改措施，通过不良事件上报系统定整改措施，通过不良事件上报系统及时上报。及时上报。不良事件的报告流程不良事件的报告流程（三）护理部主任仔细阅读报告表，对（三）护理部主任仔细阅读报告表，对病区提出督导意见，评价整改效果。病区提出督导意见，评价整改效果。护理质量管理委员会每季度进行原因护理质量管理委员会每季度进行原因分析，寻找事件发生的根本原因，进分析，寻找事件发生的根本原因，进行系统改进，修订相关制度、流程，行系统改进，修订相关制度、流程，防范类似事件再次发生。防范类似事件再次发生。常见的护理不良事件的分类常见的护理不良事件的分
16、类坠床坠床跌倒跌倒走失走失冻伤冻伤/烫伤烫伤导管脱出导管脱出/拔出拔出烧伤（烧伤（火火电）电）静脉炎静脉炎纠纷纠纷事故事故自杀自杀非难免压疮非难免压疮差错差错给药错误给药错误其他其他护理不良事件护理不良事件引发不良事件的四个基本要素引发不良事件的四个基本要素责任心不强责任心不强责任心不强责任心不强不遵守规章制度不遵守规章制度不遵守规章制度不遵守规章制度技术水平低下技术水平低下技术水平低下技术水平低下违反操作规程违反操作规程违反操作规程违反操作规程正确认识不良事件正确认识不良事件用系统观看不良事件用系统观看不良事件重大的伤害事件仅为冰山一角重大的伤害事件仅为冰山一角潜在潜在10-30件中轻度伤害以及件中轻度伤害以及300-600件隐患事件件隐患事件海恩法则：是德国飞机涡轮的发明者德国帕布斯海恩提出一个航空界关于飞行安全的法则。海恩法则指出，每一起严重事故的背后，必然有29次轻微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隐患。海恩法则强调两点：一是事故的发生是量的积累的结果；二是再好的技术，再完美的规章，在实际操作层面，也无法取代人自身的素质和责任心。不良事件报告的意义不良事件报告的意义安全
